“五法”治療痞證臨證探析

劉友桂 李云海

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061

痞證是臨床脾胃疾病中較為常見的一類證候，病機(jī)復(fù)雜，癥候多樣，相當(dāng)于西醫(yī)的慢性萎縮性胃炎、功能性消化不良等疾病。患者在發(fā)病前期并無明顯的器質(zhì)性改變，多表現(xiàn)為自我感覺不適，但無明顯陽性體征，輕者忽視病情，重者延生他病。謝會(huì)忠[1]等研究表明，前期的臨床癥狀若不及時(shí)、正確糾正，極易導(dǎo)致胃黏膜腺體萎縮等一系列器質(zhì)性的損害，發(fā)展成為輕、中、重度萎縮性胃炎，最后轉(zhuǎn)變成癌前病變。筆者師從湖北中醫(yī)藥大學(xué)李云海教授，總結(jié)痞證治療經(jīng)驗(yàn)，以供臨床參考。

1 病因病機(jī)

痞的概念首見于《內(nèi)經(jīng)》，以脘腹?jié)M悶不舒，自覺脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為臨床特點(diǎn)。在病因方面，《素問·太陰陽明論》言：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之，陰受之則入五臟，入五臟則瞋滿閉塞”，強(qiáng)調(diào)飲食和生活起居對(duì)痞證的影響。在病機(jī)方面，隋代巢元方《諸病源候論》作出闡釋：“諸病者，營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之痞，其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通”，闡明了氣的失常在疾病中的主導(dǎo)作用，張介賓在《景岳全書·痞滿》中認(rèn)為“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也，無邪無滯而痞者，虛痞也”，這種虛實(shí)辨證使得后世對(duì)痞證的治療頗具指導(dǎo)意義。故將病機(jī)總結(jié)為中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失職。

2 辨治分型

關(guān)于痞證的分型，《傷寒論》[2]立“熱痞”“寒熱錯(cuò)雜痞”“痰氣痞”，分別指出“熱痞”為外感表證誤下，“寒熱錯(cuò)雜痞”為少陽誤下，“痰氣痞”為傷寒誤下。郭天祿等[3]研仲景之意，認(rèn)為太陽表證誤下?lián)p傷脾陽，寒濕內(nèi)生，遂下利不止，特立“寒痞”一證。以上“熱痞”“寒熱錯(cuò)雜痞”“痰氣痞”“寒痞”的病位不離脾胃，四者皆以本臟寒熱虛實(shí)為起始病因，故筆者統(tǒng)稱之為“胃痞”。陳士鐸《辨證玉函·中滿》提出“助金治滿湯”的理論，立“肺痞”之證，認(rèn)為肺為華蓋，主一身之氣的運(yùn)行，若肺失宣發(fā)和肅降，則中焦之氣難以通暢，故易形成痞證；繼鄧賢等[4]淺析四逆散，推四逆散“疏肝解郁、調(diào)和肝脾”之本意，故筆者立“肝痞”以指導(dǎo)臨床用藥，與前文提到的“胃痞”“肺痞”并立。

3 辨治方法

3.1 胃痞

3.1.1 辛開苦降法 陽明胃為多氣多血之海，易化燥化熱，或脾胃運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，升降失司，或情志失調(diào)，肝郁氣滯，橫逆犯胃，或外感表證誤用下法導(dǎo)致濕熱困脾而成痞證，故以辛開苦降，消補(bǔ)兼施的瀉心湯和枳實(shí)消痞丸的一類方藥便成為后世治療的良方。脾升胃降，位居中焦，一身的氣機(jī)樞紐之地，樞紐阻塞，則天地之氣無法銜接與交換。葉天士認(rèn)為“其地位處于中，按之痛，或自痛或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也”。

3.1.2 瀉中寓補(bǔ)法 《傷寒論》中關(guān)于多數(shù)痞證，強(qiáng)調(diào)“瀉中寓補(bǔ)”，如條文161提出對(duì)于表證雖解，中氣已傷，運(yùn)化失職，痰氣內(nèi)阻，胃氣上逆，噫氣不除者，可用旋覆代赭湯來治療，也成為虛實(shí)夾雜一類痞證的代表方劑，在臨床運(yùn)用良多，方中旋覆花入肝肺胃經(jīng)，性溫而能下氣消痰，降逆止噯，順應(yīng)胃氣，人參和生姜升脾之氣，實(shí)為補(bǔ)益之效，半夏辛苦微辛宣發(fā)肺氣，全方配伍精妙，則痞證易除。

3.1.3 甘溫扶土法 中氣實(shí)者病在陽明，中氣虛者病在太陰，饑飽不節(jié)、邪氣久戀、情志內(nèi)傷等病因，易致中氣虛損，繼而影響脾氣輸布水谷精微，從而無法濡養(yǎng)全身，積損成疾。根據(jù)脾喜燥惡濕的特性，補(bǔ)土派醫(yī)家李杲善用溫補(bǔ)之法來治療脾胃疾病，并創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯，方由黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗組成，其中黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)益中焦之氣，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，陳皮補(bǔ)而不滯，柴胡、升麻順脾胃升發(fā)之氣。

3.2 肝痞——調(diào)和肝脾法 肝與脾之間密切相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》篇記載，肝經(jīng)循行之處經(jīng)過脾胃，仲景在《金匱要略》[5]中也提到“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”?，F(xiàn)代醫(yī)家陳廣坤等[6]從肝脾同病的基礎(chǔ)、淵源、方藥對(duì)肝脾的密不可分作了詳細(xì)論述。臨床中，通過調(diào)和肝脾來治療脾胃病的成功醫(yī)案不勝枚舉，以四逆散治療“肝痞”尤為顯著，雖該方僅出現(xiàn)在《傷寒論》318條，但鄧賢等[4]根據(jù)歷史考究和大量的臨床療效觀察認(rèn)為四逆散應(yīng)列為少陽病篇，為調(diào)和肝脾的第二代表方劑，此論點(diǎn)為多數(shù)學(xué)者所接受。

3.3 肺痞——開宣肺氣法 肺與中焦痞證治療的關(guān)系，最早見于陳士鐸《辨證玉函·中滿》“助金治滿湯”的理論。在《備急千金要方·肺臟方·積氣》也記載“桔梗破氣丸”來治療上下痞塞不通，方中桔梗、前胡、葶藶子開肺，降氣，從而恢復(fù)肺通調(diào)水道功能，后《溫?zé)嵴摗份d：“……雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳?！比~天士提出對(duì)于一些濕熱交阻不明顯或者濕甚熱微甚至一派濕象可用輕苦微辛，流動(dòng)之品來開化肺氣，進(jìn)而條暢氣機(jī)，為氣化濕亦化。

4 臨證應(yīng)用

4.1 辛開苦降法 戴某，男，26歲，2018年11月27日于湖北中醫(yī)藥大學(xué)鳳凰門診疑難雜癥科初診，主訴胃脘不適半年余，現(xiàn)胃脘不適，自覺胸中有氣竄動(dòng)，時(shí)感惡心，平素口氣重，納食一般，眠可，小便余瀝不盡，大便時(shí)干時(shí)稀，舌紅苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：痞滿(濕熱中阻證)；治法：辛開苦降，理氣化濕。中醫(yī)處方：半夏瀉心湯加減；藥用：法半夏、黃芩、黃連、丹參、茯苓、陳皮、香附、砂仁、大貝、急性子各10 g，干姜、炙甘草6 g，炒白術(shù)15 g，敗醬草20 g，土茯苓30 g，烏賊骨30 g。7劑，水煎服，分溫三服?；颊?2月3日復(fù)診時(shí)，主訴情況好轉(zhuǎn)大半，轉(zhuǎn)看其他，故此處不予記載。

按：患者胃脘不適，惡心，自覺有氣竄動(dòng)，此為濕熱困阻中焦，氣機(jī)上逆所致，進(jìn)硬食后加重則為脾胃氣機(jī)壅滯要道，不通則痛，小便余瀝不盡為熱延及下焦，膀胱氣化失司；大便時(shí)干時(shí)稀為水道不利，津液無法正常輸布，因中焦不通，則上下焦離絕也，故以半夏瀉心湯為主方，辛開苦降使氣機(jī)疏通，輔以香砂六君子湯健脾益氣祛濕，使氣機(jī)通暢，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常。

4.2 瀉中寓補(bǔ)法 劉某，女，2018年9月15日于湖北中醫(yī)藥大學(xué)鳳凰門診疑難雜癥科初診，主訴呃逆1年余，現(xiàn)呃逆，聲響，時(shí)感反酸，胃脘有空落感，稍脹，偶有氣從胸腹向上竄動(dòng)，納差，午后胸悶，心慌，燥熱，自汗，雙腿無力，大便日2次，偏稀，尿頻，舌淡紅，脈沉弦有力。中醫(yī)診斷：呃逆(胃虛痰阻證)；治法：降氣化痰，益氣和胃；中醫(yī)處方：旋覆代赭石湯加減。藥用：煅赭石、山藥、桑螵蛸、龍齒各30 g，旋復(fù)花(布包)、法夏、陳皮、炒內(nèi)金、蘇梗、懷牛膝、草果仁、鎖陽各10 g，香附、潼蒺藜、茯神、冬葵子、石斛、白芍、益智仁各15 g，厚樸、炒杜仲、補(bǔ)骨脂、丹皮、車前仁、炒棗仁各20 g、黃連3 g，柴胡6 g。14劑，水煎服，分溫三服。

按：患者呃逆1年，自覺胃中空落感，氣往上竄動(dòng)，辨證為虛痞，故重用代赭石為君藥鎮(zhèn)逆氣以順胃之通降之性，其性平和，雖降逆氣而不傷正氣，故降胃平?jīng)_之首選，配以旋復(fù)花既可降逆，又可活血通絡(luò)、化痰。本方為旋覆代赭湯和香附旋復(fù)花湯的合方，重鎮(zhèn)降逆，逐飲化痰，行氣活血，其中陳皮、法夏、厚樸皆具有行氣化痰之效。炒杜仲、補(bǔ)骨脂、鎖陽、益智仁、懷牛膝等滋養(yǎng)肝腎，使陰精充則陽易降，水火既濟(jì)。丹皮、冬葵子、草果仁、車前仁、黃連清泄體內(nèi)濕熱，柴胡疏肝散熱，該方虛實(shí)夾雜，以虛為主，通過降胃氣從而恢復(fù)中焦氣機(jī)的升降功能，切中病機(jī)。9月29日復(fù)診時(shí)呃逆次數(shù)減少，胃中無明顯不適，整體病情大有改善。

4.3 甘溫扶土法 儲(chǔ)某，女，2018年11月16日于湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂中醫(yī)科初診，主訴胃脘隱痛2年，加重2天，現(xiàn)患者胃脘部隱隱作痛，以手壓之則痛減，胃中嘈雜，平素納差，神疲乏力，語聲低弱，偶有心悸，睡眠一般，面色少華，二便可，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：胃痛(脾陽虛弱證)；治法：甘溫健脾，和胃止痛；中醫(yī)處方：補(bǔ)中益氣湯加減；藥用：炙黃芪15 g，黨參、當(dāng)歸、白芍、神曲、炒谷芽、炒麥芽、炒白術(shù)各10 g，炙甘草、陳皮、柴胡、升麻各6 g。7劑，水煎服，分溫三服。11月23日復(fù)診訴服藥后胃脘部疼痛明顯緩解，守上方加紅景天10 g，續(xù)服7劑。

按：患者胃脘部為隱痛，壓之痛減，感覺痞悶，納少，面色少華，語聲較低，神疲乏力，心悸，可知為脾陽虛證，治療以甘溫扶脾恢復(fù)脾胃之氣，方中黃芪補(bǔ)脾肺之氣，炙甘草益中焦之氣，黨參補(bǔ)元?dú)?，炒白術(shù)健脾氣，當(dāng)歸配伍黃芪補(bǔ)血和營(yíng)，陳皮、神曲、炒二芽消食，補(bǔ)而不滯，以復(fù)脾胃運(yùn)化功能，柴胡、升麻具有升提之性，順應(yīng)脾氣升發(fā)之性，亦為補(bǔ)益之效，白芍緩急止痛，配合當(dāng)歸、黃芪滋陰生血，全方性溫不燥，補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)而不滯以復(fù)脾胃后天生化之本。

4.4 調(diào)和肝脾法 祁某，女，2018年7月17日于湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂中醫(yī)科初診，主訴胃脘痞悶不適數(shù)年，現(xiàn)胃脘痞悶，脹滿，噯氣，納可，大便調(diào)，夜尿1次，腰酸，舌紅苔白，邊有齒痕，脈弦。中醫(yī)診斷：痞滿(肝胃不和證)；治法：疏肝解郁，和胃消痞；中醫(yī)處方：四逆散加減；藥用：柴胡、枳實(shí)、白芍、茯苓、丹參、陳皮、法半夏、香附、砂仁、大貝、鹿角霜、桑螵蛸各10 g，炒白術(shù)、太子參、山藥、益智仁各15 g，烏賊骨30 g，炙甘草6 g，厚樸20 g。7劑，水煎服，分溫三服。7月24日復(fù)診訴藥后癥狀緩解，腰酸消失，夜尿緩解，大便調(diào)，舌脈同上。守上方加郁金10 g，杜仲15 g，蔓荊子10 g，續(xù)服14劑。

按：肝脾關(guān)系密切，此處胃脘部痞悶，噯氣，弦脈，且齒痕舌，可知為肝脾不和所導(dǎo)致的胃脘痞悶不適感，故用四逆散調(diào)和肝脾，疏肝和胃，輔以六君子湯健脾益氣，本案例并非一味治療脾胃，而是條暢氣機(jī)，正本清源來塞流，謂之“治病必求于本”，肝為剛臟，主升發(fā)，主疏泄，肝氣具有疏通，暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)暢脾胃之氣的升降，肝失疏泄，則氣機(jī)逆亂，橫逆犯胃則成痞證，因此治療痞證不僅關(guān)乎本臟，更要抓住肝臟方面的病機(jī)。

4.5 開宣肺氣法 吳某，男，2018年10月2號(hào)于湖北中醫(yī)藥大學(xué)鳳凰門診疑難雜癥科初診，主訴胃脘不適2月余，現(xiàn)胃脘不適，納呆，眠差，夢(mèng)多，易醒，口干，夜尿3次，大便調(diào)，舌紅苔白膩，脈濡，中醫(yī)診斷：痞滿(濕熱錯(cuò)雜之濕重于熱證)；治法：宣暢氣機(jī)，清利濕熱；中醫(yī)處方：三仁湯加減；藥用：杏仁10 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，厚樸、通草、淡竹葉各6 g，炒棗仁、土茯苓各30 g，川芎、女貞子、旱蓮草、法半夏各10 g，炙甘草6 g，合歡皮、夜交藤、茯神各15 g，丹參20 g。7劑，水煎服，分溫三服。10月9日復(fù)診訴胃脘不適改善，睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿減少，舌紅苔白，脈細(xì)弱。守上方加荔枝核、橘核各10 g，天花粉30 g，續(xù)服7劑。

按：患者胃脘不適,從納呆、舌象和脈象可知，中焦?jié)裥拜^重，困阻脾胃，氣機(jī)不暢，難以條達(dá)，故不適感無法形容，故用宣上，暢中，滲下恢復(fù)三焦氣機(jī)，以通調(diào)水道，以三仁湯為主方，其中杏仁為君藥宣上，符合肺之宣發(fā)的生理特性，肺能宣，則能降，更能暢達(dá)下焦水道，肺主一身之氣，更能調(diào)節(jié)脾升胃降，恢復(fù)中焦脾胃運(yùn)化的功能，脾健則濕運(yùn)，氣通則濕化，則痞悶自除。

5 結(jié)語

本文根據(jù)病因病機(jī)將痞證分為“胃痞”“肝痞”“肺痞”，同時(shí)辨清寒熱虛實(shí)，主張實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱者寒之，寒者熱之，虛實(shí)夾雜者分清扶正與驅(qū)邪的主次。通過“辛開苦降”“瀉中寓補(bǔ)”“甘溫扶脾”“調(diào)和肝脾”“開宣肺氣”五法以恢復(fù)中焦氣機(jī)失常，使其升降有序，各司其職。