四妙勇安湯合四妙散加味治療反復(fù)下肢丹毒驗案舉隅

白志剛 陳 新 雒玉輝

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省中醫(yī)院皮膚瘡瘍科，甘肅 蘭州 730050

丹毒是一種由β-溶血性鏈球菌侵犯真皮淺層淋巴管，以皮膚突然發(fā)紅、色如涂丹為特征的一種急性感染性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦稱為丹毒或急性網(wǎng)狀淋巴管炎。其臨床特點可見起病突然，惡寒壯熱，局部皮膚忽然變赤，色如丹涂脂染，焮熱腫脹，迅速擴(kuò)大，邊界清楚，發(fā)無定處，數(shù)日內(nèi)可逐漸痊愈?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》稱“赤游丹毒”，根據(jù)其發(fā)病部位的不同名稱各異，如發(fā)于頭面部者，《瘍科心得集》稱“抱頭火丹”；生于胸腹腰胯部者，《外科大成》稱“內(nèi)發(fā)丹毒”；發(fā)于小腿足部者，《外科大成》名“腿游風(fēng)”；新生兒多生于臀部。在臨床中，下肢丹毒較為常見，發(fā)病特點為游走性、反復(fù)性[1]。高復(fù)發(fā)率是丹毒最主要的特點，有研究[2]報道復(fù)發(fā)性丹毒患者有增加趨勢。治療一般首選青霉素，單純使用抗生素治療已經(jīng)不能徹底治愈丹毒, 較長時間的應(yīng)用青霉素會產(chǎn)生耐藥，臨床上很多患者不愿意接受，相比之下中醫(yī)藥有較好效果，從整體考慮，標(biāo)本兼治，協(xié)同增效[3]。

1 病因病機(jī)

筆者認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實。標(biāo)實指邪氣盛，主要是濕、毒、瘀三方面：首先濕邪是導(dǎo)致此病的核心，貫穿疾病發(fā)展的始終，濕邪重濁易攻陰位，濕性趨下,《素問·太陰陽明論》“傷于濕者,下先受之”,亦有粘滯特性，使疾病遷延難愈容易復(fù)發(fā)。濕邪來源有兩方面，一是患者嗜食肥甘厚味、體態(tài)豐腴、飲食不節(jié)或者情緒波動較大，肝疏泄功能異常致使肝氣乘脾，損傷脾胃氣機(jī)，運化失常,病理性濕邪伏于體內(nèi)；二是本虛，指正氣不足(免疫功能低下)，正值濕邪湊之，引動內(nèi)濕，內(nèi)外相互糾結(jié)，遂發(fā)病。濕邪侵淫皮膚關(guān)節(jié)可出現(xiàn)以下表現(xiàn):第一郁久化熱，使局部皮肉筋骨表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，謂之“熱毒”；其次濕邪停聚日久化為痰飲,流注皮膚關(guān)節(jié),久病瘀阻可使關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、紫暗，謂之“瘀邪”。

2 臨證經(jīng)驗

筆者認(rèn)為“濕邪”是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。在用藥時首先重用健脾利濕藥物，如茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、薏苡仁；同時應(yīng)加大活血化瘀之力，藥用當(dāng)歸、川芎、黃芪、牛膝以通痹；其次應(yīng)用辛涼苦寒藥物如金銀花、連翹、牡丹皮、蒲公英以“苦寒直折”。四妙勇安湯方劑組成：當(dāng)歸、玄參、金銀花、甘草。其中金銀花為君藥，當(dāng)歸為臣藥，玄參為佐藥，甘草為使藥。本方重在涼血解毒，活血通脈，此方藥少力專，勇猛迅速，功效絕妙。方中金銀花甘寒入心，清熱解毒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[4]證實有效成分對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等微生物具有殺菌抗病毒作用；熱毒正盛而陰血耗傷，致使津虧血瘀，故予當(dāng)歸活血補(bǔ)血散瘀，兼以養(yǎng)血和營；玄參滋陰清熱，涼血，散結(jié)消腫；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[5-6]認(rèn)為當(dāng)歸、玄參可以擴(kuò)血管，降低血管阻力，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)物質(zhì)代謝；甘草清熱毒，調(diào)和諸藥，配以銀花加強(qiáng)清熱解毒之力，協(xié)同增效。四妙散以解濕熱下注之圍，蒼術(shù)健脾燥濕止痛；川牛膝活血化瘀，引藥下行，疏通經(jīng)絡(luò),強(qiáng)筋骨；黃柏苦寒，入腎經(jīng)，善清下焦?jié)駸幔晦曹尤是鍩峤∑⒗麧?散結(jié)消腫，以消除關(guān)節(jié)腫痛。

3 驗案舉隅

患者陳某，女，49歲，因“左下肢反復(fù)紅斑伴紅腫熱痛1年”于2020年8月14日就診于甘肅省中醫(yī)院皮膚瘡瘍科。自述2019年7月感冒之后出現(xiàn)左下肢紅腫疼痛，伴有燒灼感，無皮損(糜爛滲出)，就診于蘭州市安寧區(qū)某醫(yī)院，給予紅霉素及其他藥物口服治療，紅腫消退。不久后患者再次出現(xiàn)左下肢紅腫疼痛，燒灼感，斑片狀，伴有皮溫升高，與正常組織有明顯界限，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，無瘙癢，門診以“丹毒”入院，入院癥見：T37.2 ℃，P84次/min，R20次/min，BP126/86 mmHg。?？茩z查：左下肢腫脹明顯，脛前見大片紅斑，與正常組織有明顯界限，觸之皮溫較高，局部按壓疼痛明顯，雙下肢淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。自訴有燒灼及疼痛感，起病前未出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱。神清，精神可，痛苦面容，納差，寐可，自述情緒較為波動，大便黏膩，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。實驗室檢查：血常規(guī)未見異常，C-反應(yīng)蛋白43.93 mg/L,淀粉樣蛋白A 333.20 mg/L。

西醫(yī)診斷：丹毒；中醫(yī)診斷：丹毒病-濕毒蘊結(jié)型。治以健脾利濕，清熱解毒。處方：金銀花10，玄參12 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，甘草3 g,牡丹皮12 g，白芍12 g，柴胡12 g，生地黃12 g，牛膝10 g，炒蒼術(shù)12 g 黃芩10 g，薏苡仁12 g，連翹12 g，黃芪20 g，蒲公英10 g，炒白術(shù)15 g，焦麥芽20 g。共7劑，每次200 mL，每日1劑，分早晚兩次服。

口服7劑后紅斑完全消退，腫脹疼痛癥狀完全消失，感染3項轉(zhuǎn)為正常，出院后繼續(xù)服用3劑，囑咐每日薏苡仁熬粥食用，隨訪兩個月再無復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

案例中以四妙勇安湯與四妙散為基礎(chǔ)方，酌量加入丹皮，因其善入血分，亦有引諸藥入血之功，有研究[7]表明水煎劑有較強(qiáng)殺菌作用；連翹有“瘡家圣藥”之稱，功擅解毒斂瘡，是皮膚病常用藥物之一。本案例患者平素情志不暢，遂予柴胡、黃芩以清肝、疏肝；納食欠佳，予炒白術(shù)、焦麥芽既可開胃護(hù)中，又可防苦寒之品中傷后天之本；黃芪性溫，與苦寒之品共用達(dá)到去性存用以行滯通痹，托毒邪外出；縱觀全方，既利濕清熱活血攻邪，又培土固本以護(hù)后天。因本病濕熱毒瘀聚集于肌膚，不得外泄，留寇日久，蓄熱而成，來勢兇猛，癥狀較重，必以大劑涼血解毒之重品以直折其勢。四妙勇安湯初見于《石室秘錄》[8]，薛俊茹等[9]證實四妙勇安湯有抗炎、改善血液流變學(xué)、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)血脂、促進(jìn)代謝、改善微循環(huán)的作用。李娜等[10]研究發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯能降低大鼠血漿中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，抑制炎癥介質(zhì)的浸潤可能是它的機(jī)制。郭莉閣[11]在研究四妙散加減方對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(AGA)患者T細(xì)胞亞群、血液流變學(xué)及炎性因子的影響實驗中發(fā)現(xiàn)，四妙散可以抑制炎癥反應(yīng)并且改善T細(xì)胞亞群、血液流變。綜上論述，筆者認(rèn)為四妙勇安湯合四妙散加味治療反復(fù)下肢丹毒可明顯改善局部癥狀，消退炎癥反應(yīng)，臨床療效確切，值得推廣。