中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的概況

覃健杰 陳 平

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的可預(yù)防、可治療的呼吸系統(tǒng)疾病,它以持續(xù)性的氣流受限為主要特征[1]，是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，因此COPD的防治至關(guān)重要。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于COPD穩(wěn)定期的治療方案主要是使用支氣管擴(kuò)張劑與糖皮質(zhì)激素，以達(dá)到減輕癥狀、減少急性發(fā)作的次數(shù)、改善患者的健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量的目標(biāo)。但上述治療方案仍有不足之處，如易產(chǎn)生耐受、長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物存在副作用等。相對(duì)與西醫(yī)治療方案的不足，中醫(yī)治療則有自身的優(yōu)勢(shì)，尤其是穩(wěn)定期的療效較為顯著。

1 COPD穩(wěn)定期的病因病機(jī)

COPD的主要臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、慢性咳嗽和咳痰，COPD穩(wěn)定期則是指咳、喘、呼吸困難等癥狀處于輕微或穩(wěn)定階段。根據(jù)這些特點(diǎn)，可將COPD歸屬中醫(yī)疾病中的“肺脹病”?！秲?nèi)經(jīng)》是最早記載“肺脹”之名的醫(yī)學(xué)書(shū)籍，“肺脹者，虛滿而喘咳”是《靈樞·脹論》對(duì)肺脹的描述。中醫(yī)認(rèn)為肺脹是一種肺氣脹滿、不能斂降的病證，是由慢性咳嗽、喘證等多種慢性肺疾病發(fā)展而來(lái)，主要臨床表現(xiàn)為胸部脹滿憋悶、氣喘痰多等[2]。本虛標(biāo)實(shí)是肺脹的病機(jī)，本虛為臟器虧虛，而標(biāo)實(shí)則是指痰濁、水飲、血瘀互結(jié)，標(biāo)本之間互相影響，同時(shí)也互為因果。正如巢元方在《諸病源候論》中論述：“肺虛，為微寒所傷，則咳嗽。咳則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆。”王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中也有論述:“肺病日久，肺之氣陰虧耗，不能下蔭于腎，則肺虛及腎……逆氣上奔而為喘?！苯陙?lái)，許多中醫(yī)學(xué)者也對(duì)COPD的病因病機(jī)進(jìn)行了探討。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥[3]認(rèn)為COPD穩(wěn)定期的主要病因病機(jī)為氣陽(yáng)虛弱和痰瘀伏肺，氣陽(yáng)虛弱是由于宗氣不足所致，此為本虛，痰瘀伏肺則是由于氣機(jī)升降失調(diào)所致，此為標(biāo)實(shí)。曾艷[4]認(rèn)為COPD穩(wěn)定期病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，正虛為臟腑、氣血、陰陽(yáng)虛損，多為肺脾腎虛、氣陰虛和陰陽(yáng)兩虛，而標(biāo)實(shí)主要是指痰瘀內(nèi)阻。張?jiān)5]則是提出了如下觀點(diǎn)：正虛是COPD發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在條件，痰瘀則貫穿于整個(gè)疾病的始終。故關(guān)于COPD穩(wěn)定期的病因病機(jī)，古今醫(yī)家的看法基本一致，本虛標(biāo)實(shí)是基本特點(diǎn)，即肺脾腎虛為本，痰濁、水飲、血瘀為標(biāo)，二者相互影響，彼此作用，發(fā)為本病。

2 辨證分型

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于COPD穩(wěn)定期的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大致相同，但臨床分型仍然沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因而許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了探索研究。黃牧華[6]經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期最常見(jiàn)的證型為肺腎兩虛證，而肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺脾氣虛證、肺脾兩虛證、肺脾腎虛證也較多見(jiàn)，其中肺腎氣虛被認(rèn)為是COPD的基礎(chǔ)證候。王鵬[7]通過(guò)二次分析數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，最終將COPD穩(wěn)定期的證型歸納為22種，其中最多發(fā)的是肺腎氣虛證及肺脾氣虛證。王扣群的研究[8]結(jié)果表明，COPD穩(wěn)定期的證型主要分布在痰濁阻肺證、痰熱蘊(yùn)肺證、表寒里熱證、肺脾兩虛證、肺腎兩虛證等5種證型中，經(jīng)過(guò)辨證論治，療效較常規(guī)治療更顯著。張才圣等[9]則通過(guò)收集研究近二十年的相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)出了COPD穩(wěn)定期的15個(gè)主要證型，其中最常見(jiàn)的是肺脾兩虛證，其余較常見(jiàn)的證型包括肺氣虛證、氣虛痰瘀證、肺脾腎虛證、肺腎兩虛證、氣陰兩虛證、肺腎氣虛證、腎氣虛證等。綜上，盡管COPD穩(wěn)定期的證型不統(tǒng)一，但仍有共同之處，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為COPD穩(wěn)定期的的基礎(chǔ)為肺氣不足，在此基礎(chǔ)上又可見(jiàn)肺脾氣虛、肺腎兩虛等證。

3 中醫(yī)藥治療

隨著COPD發(fā)病率的日益增高，許多中醫(yī)學(xué)者對(duì)前人的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和探討，同時(shí)通過(guò)大量的臨床實(shí)驗(yàn)，建立了許多行之有效的中醫(yī)藥內(nèi)治及外治方法。

3.1 中藥內(nèi)服 針對(duì)COPD穩(wěn)定期的肺脾氣虛證，何迎春等[10]以“培土生金法”為理論指導(dǎo)，選用補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行臨床觀察研究，相較于單純使用西藥治療的對(duì)照組，治療組在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療后，咳痰、易感、神疲懶言、體倦乏力等癥狀及半年內(nèi)的急性發(fā)作次數(shù)均明顯減少，說(shuō)明補(bǔ)中益氣湯可調(diào)補(bǔ)中焦之氣，通過(guò)培補(bǔ)脾土以益肺氣，肺脾之氣同補(bǔ)，有扶正固本之效，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量?？紫槲牡萚11]在治療COPD穩(wěn)定期患者時(shí)，認(rèn)為可在常規(guī)西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用培土生金湯，并選取了32例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以生存質(zhì)量、感冒次數(shù)、中醫(yī)證候評(píng)分、免疫球蛋白等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在3個(gè)月的治療后，通過(guò)與治療前的數(shù)據(jù)對(duì)比，認(rèn)為培土生金法可扶正祛邪、標(biāo)本兼治，增強(qiáng)患者的體質(zhì)與免疫力。辛大永[12]使用利肺片治療COPD穩(wěn)定期的肺腎虛證患者，經(jīng)過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)利肺片療效顯著。岳建彪等[13]觀察了參芪補(bǔ)肺方治療COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛證的臨床效果，實(shí)驗(yàn)共選取85例患者進(jìn)行臨床研究，以中醫(yī)證候積分為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)18個(gè)月的觀察，認(rèn)為參芪補(bǔ)肺方有補(bǔ)益宗氣、健脾補(bǔ)肺之功，可顯著改善臨床癥狀,提高療效。楊陽(yáng)[14]使用隨機(jī)平行對(duì)照方法，將118例COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛證的患者納入實(shí)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)比FEV1、FEV1/FVC等指標(biāo)的變化，認(rèn)為補(bǔ)肺滌痰湯+參芪十一味顆粒以益腎健脾、固金祛邪為法，補(bǔ)虛而不傷正，標(biāo)本同治，可改善患者的生活質(zhì)量，且安全性高。對(duì)于肺氣虛證，王麗娜等[15]選取76例患者，以隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)使用西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上加用益氣補(bǔ)肺湯，能夠顯著改善患者的臨床癥狀和體征，提高患者生活質(zhì)量。任培中等[16]認(rèn)為治療COPD穩(wěn)定期的關(guān)鍵在于補(bǔ)臟腑之虛，而全真一氣湯在陰陽(yáng)并補(bǔ)的同時(shí)還可補(bǔ)肺健脾益腎，使土金水一氣化源，相生相繼。

3.2 中醫(yī)外治 中醫(yī)外治法歷史悠遠(yuǎn)，素來(lái)就有“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”之說(shuō)。內(nèi)治法與外治法是基于相同理論的不同治療方式，殊途同歸，且相較于內(nèi)治法，外治法還具有療效明顯、簡(jiǎn)單易行、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，故而如今越來(lái)越多的中醫(yī)學(xué)者選擇運(yùn)用中醫(yī)外治法來(lái)治療COPD，并且通過(guò)大量的臨床實(shí)驗(yàn)，證明了中醫(yī)外治法的有效性。劉韶瑞[17]用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中醫(yī)觀察治療COPD穩(wěn)定期的療效，將100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組為常規(guī)西醫(yī)治療，治療組則在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加以使用艾條灸特定穴位，結(jié)果證明觀察有扶正固本、調(diào)理臟腑功能之效，能延緩COPD的進(jìn)程，改善患者的生存質(zhì)量。張善芳等[18]則觀察了穴位埋線治療COPD穩(wěn)定期肺脾兩虛證及肺腎兩虛證的療效，經(jīng)過(guò)12周的治療，再對(duì)照中醫(yī)證候積分，最終認(rèn)為穴位埋線因其對(duì)特定穴位有持續(xù)、良性的刺激[19]，有平衡臟腑陰陽(yáng)之功[20]，故能增強(qiáng)COPD穩(wěn)定期患者的免疫力，從而達(dá)到減輕癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。趙裕沛等[21]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察督灸對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾腎虧虛型患者的療效，選取24例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的治療，通過(guò)對(duì)比治療前后的中醫(yī)證候評(píng)分、相關(guān)肺功能治療與血液T細(xì)胞亞群的變化，發(fā)現(xiàn)督灸可溫臟腑、補(bǔ)陽(yáng)氣，有同時(shí)補(bǔ)益肺脾腎三臟之效?？追敝艿萚22]認(rèn)為冬季是一年之中陽(yáng)氣最弱之時(shí)，而COPD患者病久，陽(yáng)氣虛衰，冬季病情最易加重，在傳統(tǒng)“冬病夏治”“治未病”等理論的指導(dǎo)下，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究三伏灸聯(lián)合穴位注射、肺功能康復(fù)治療對(duì)COPD穩(wěn)定期的療效，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)上述治療方式雖然不能顯著改善患者的肺功能指標(biāo)，但能有效緩解喘、咳等臨床癥狀，減少急性加重的次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。郭利娟[23]以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，根據(jù)“春夏養(yǎng)陽(yáng)”的原則，進(jìn)行了穴位貼敷聯(lián)合督灸治療COPD穩(wěn)定期療效的臨床研究。穴位貼敷以膻中、大椎、肺俞為主穴，用特殊藥方敷之，有增強(qiáng)正氣、提高抗病能力的效果[24]；再配以督灸，兩者同用，能補(bǔ)肺益氣、溫陽(yáng)散寒，標(biāo)本兼治，可減輕患者癥狀、改善肺功能，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

4 小結(jié)

COPD作為呼吸系統(tǒng)疾病里的常見(jiàn)慢性病，發(fā)病率和病死率一直居高不下。根據(jù)多年的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果總結(jié)，中醫(yī)治療COPD穩(wěn)定期的療效毋庸置疑，可減輕癥狀、提高生活質(zhì)量，患者的接受度與治療的安全性都較高，毫無(wú)疑問(wèn)，無(wú)論是中藥內(nèi)服法還是中醫(yī)特色外治法都值得臨床推廣。目前，關(guān)于COPD穩(wěn)定期的臨床研究雖多，但并沒(méi)能形成統(tǒng)一的辨證分型，存在證型繁復(fù)、治法紛亂、用藥復(fù)雜的問(wèn)題。中醫(yī)遵循理、法、方、藥的診療思路，“辨證論治”是中醫(yī)治療的特色與基礎(chǔ)，正所謂“法隨證立”，若辨證分型不統(tǒng)一，則治則、治法不能確定，方、藥的選用更無(wú)法可依。事實(shí)上，目前許多中醫(yī)學(xué)者對(duì)COPD穩(wěn)定期的辨證分型已存在一定的共識(shí)，治法、選方用藥也有相似之處，只是細(xì)化之下仍有分歧，這限制了中醫(yī)治療COPD穩(wěn)定期的進(jìn)一步探索?；诂F(xiàn)狀，盡快總結(jié)歸納前人的經(jīng)驗(yàn)，消除分歧，形成統(tǒng)一的COPD穩(wěn)定期的辨證分型，制定中醫(yī)治療COPD穩(wěn)定期的診療標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)中醫(yī)研究COPD穩(wěn)定期的向前發(fā)展，已成為廣大中醫(yī)臨床工作者迫切需要解決的問(wèn)題。