新冠疫情防控工作中中醫(yī)醫(yī)院急診發(fā)熱門診一體化管理策略

郭艷楓 魯 妹 肖紅英 謝婷婷 門雪東 李榮滿 陳桂合 鄧秋迎

（廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

自新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，“外防輸入，內(nèi)防反彈”成為國家疫情防控主體責任。急診科是院內(nèi)最容易發(fā)生疫情擴散的場所，感染性疾病患者占比50% 以上，但卻不具備完備的疫情防控能力［1-4，6-9］。而發(fā)熱門診雖有齊全的疫情防控條件，可以對發(fā)熱患者進行新冠篩查，對高危患者進行隔離，但給急危重癥患者提供急救服務時存在先天不足，比如醫(yī)生護士經(jīng)驗不足、搶救設備不足等，可能延誤急癥患者最佳診療時機。因此，在疫情防控工作中，如何實現(xiàn)急診發(fā)熱門診一體化管理，優(yōu)化配置、打通節(jié)點、形成合力，確保發(fā)熱的急危重癥患者安全，成為現(xiàn)在急診界關注的熱點［5，10-17］。筆者通過對廣東省中醫(yī)院急診發(fā)熱門診一體化管理經(jīng)驗進行闡述，旨在為日后工作開展提供參考。

1 背景資料

嶺南地區(qū)因獨特的地理位置、氣候特點和生活方式，從古至今傳染性疾病多發(fā)，如瘧疾、霍亂、非典、禽流感等。我院地處廣東省廣州市老城區(qū)，是嶺南地區(qū)的核心區(qū)域，發(fā)熱患者人數(shù)一直較多，且平均年齡較大。發(fā)熱門診在新冠肺炎疫情前一直由急診科負責管理，安排3名低年資醫(yī)生坐診，診治范圍為60歲以下、無基礎疾病的上呼吸道感染患者，但是總體面積小，三區(qū)三通道設置不合理。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，醫(yī)院對發(fā)熱門診進行全面升級改造，實行嚴格管控，全院門急診凡體溫大于37.3℃、有呼吸道癥狀、有流行病學史陽性的患者均納入發(fā)熱門診診治范圍，配備8名輪科醫(yī)生和22名應急護士進行常規(guī)診療護理。2020年1月至2021年3月，平均每天接診發(fā)熱患者103人，其中Ⅰ、Ⅱ級患者10.8人（占比10.3%），發(fā)熱的危重患者主要病種如下：肺炎合并急性心衰、腫瘤性疾病合并感染、腹腔感染并發(fā)膿毒血癥、急性心肌梗死。

2 應對策略

為確保發(fā)熱急危重癥患者的高效救治，本院通過“四個一體化”（空間一體化、人員一體化、管理一體化、中西一體化），使急診和發(fā)熱門診實現(xiàn)優(yōu)勢互補，實現(xiàn)“不漏診一個新冠患者，不延誤一個急危重患者”的目標。

2.1 空間一體化

2.1.1 發(fā)熱門診和急診 發(fā)熱門診選址遵循平戰(zhàn)結(jié)合原則，地理位置和急診相毗鄰，發(fā)熱門診從急診旁側(cè)的巷道內(nèi)側(cè)門進入。急診和發(fā)熱門診之間有物理屏障隔斷，以保護急診患者和工作人員的安全。如發(fā)熱門診有危重患者要搶救，需請求支援和會診時，急診醫(yī)生護士可由通道快速進入。與此同時，如疫情復燃，發(fā)熱門診不堪負荷時，靠近發(fā)熱門診的急診部分觀察房和閑置診室，可即時轉(zhuǎn)化成發(fā)熱門診功能區(qū)域，由此可實現(xiàn)發(fā)熱門診和急診區(qū)域的彈性使用，實現(xiàn)資源共享。

2.1.2 發(fā)熱門診區(qū)域升級改造 因新冠疫情需要，舊發(fā)熱門診升級改造工作勢在必行，本院發(fā)熱門診重新選址建造，并于2020年12月31日正式投入使用。新發(fā)熱門診嚴格按照“三區(qū)三通道、高危和低?；颊叻謪^(qū)診療”的大原則進行，設置1個流調(diào)區(qū)、1個發(fā)熱分診臺、1個收費處、1個藥房、2個候診區(qū)、1個方艙CT室、1個抽血室、1個核酸采樣室、1個輸液廳、3個診室、1個搶救室、2個治療室、7個單間隔離負壓病房、1個緩沖一/二區(qū)、1個清潔更衣間、2個患者廁所、2個污物間、1個醫(yī)療廢物暫存間、2個醫(yī)護更衣室、2個醫(yī)護淋浴房。

2.1.3 發(fā)熱門診硬件和軟件升級 1）硬件升級：發(fā)熱門診全屋覆蓋新風系統(tǒng)、內(nèi)置紫外線和負離子空氣消毒系統(tǒng)。搶救室配備無創(chuàng)呼吸機、轉(zhuǎn)運呼吸機、除顫儀、心肺復蘇儀、監(jiān)護儀、視頻喉鏡、心電圖機、床旁快速檢測儀器等先進的搶救儀器設備。單間負壓隔離病房標配輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、中心氧源。2）軟件升級：為了加強發(fā)熱急危重癥患者的病情評估，科室第一時間升級發(fā)熱門診信息系統(tǒng)，導入急診分診系統(tǒng)和模塊化病例診療系統(tǒng)進行病情分級和診療。實現(xiàn)了發(fā)熱危重患者嚴謹高效的病情分級和模塊化診療，對發(fā)熱患者的所有病例資料進行實時監(jiān)控和管理。

2.2 人員一體化

2.2.1 固定護士編制 疫情初期，發(fā)熱門診護士都是由醫(yī)院統(tǒng)籌安排護理應急隊成員輪流支援，護士資質(zhì)參差不齊、急危重癥護理能力不強、大部分護士沒有輪訓過急診或ICU，發(fā)熱門診護士培訓工作舉步維艱。臨時抽調(diào)、填鴨式短時間培訓上崗、高頻率輪換不僅造成管理上的被動，而且容易發(fā)生護理差錯和服務投訴。因此，在新冠疫情防控常態(tài)化下，發(fā)熱門診固定護士編制勢在必行。2021年1月，科室申請增加22個護士編制，對發(fā)熱門診實行定編管理，發(fā)熱門診護士和急診護士每3個月一輪換，每次輪換10個護士，其中高年資護士和低年資護士各5人。

2.2.2 優(yōu)化護士年資搭配 科室安排2名高年資急診護士協(xié)助護士長負責發(fā)熱門診日常管理工作（1名院級護理組長和1名科內(nèi)護理組長），抽調(diào)10名有4年以上工作經(jīng)驗的急診護士和10名新護士組成發(fā)熱門診護理小組，每個班次嚴格實行新老搭配，保障發(fā)熱患者安全。

2.2.3 加強護士搶救技能培訓 為加強發(fā)熱門診護士崗位勝任力，科室對發(fā)熱門診護士制定了嚴格培訓考核方案。1）崗前培訓考核方案：穿脫防護服/隔離衣、流行病學史詢問、發(fā)熱患者分診技巧、核酸采樣、發(fā)熱患者檢查治療、急性胸痛處理流程、急性腦卒中處理流程、發(fā)熱門診消毒隔離措施等；護理組長對每個即將進入發(fā)熱門診的護士進行崗前培訓和考核，考核合格者方可以上崗。2）在崗系列培訓課程：進入發(fā)熱門診上班后，進行為期3個月急救技能培訓和考核，每周一個，如心肺復蘇術、氣管插管術、轉(zhuǎn)運技術、除顫術、氧療法、轉(zhuǎn)運呼吸機的使用、無創(chuàng)呼吸機的使用、困難靜脈穿刺術、環(huán)甲膜穿刺術、急診常見心電圖識別、急診常見管道管理（尿管和胃管）、急危重癥患者的液體管理。通過持續(xù)的培訓和學習，提高發(fā)熱門診護士搶救能力。

2.2.4 增加清潔工和護工編制 舊發(fā)熱門診模式，護士兼顧了護工和清潔工的工作：送患者做檢查、隔離病房終末消毒、協(xié)助患者訂餐、維持就診秩序等，而常規(guī)護理工作質(zhì)量卻受到影響。為提高發(fā)熱患者整體服務質(zhì)量，減少因沒有后勤輔助人員而引起的交叉感染，科室申請增加1名清潔工和2名護工編制。后勤輔助人員的加入讓護士有更多時間對發(fā)熱患者進行評估、對危重患者進行病情觀察，提供有針對性的干預措施、健康宣教等。

2.3 管理一體化

2.3.1 統(tǒng)一管理團隊 急診和發(fā)熱門診均由同一名科室主任和同一名護士長負責，有利于資源分配和人力協(xié)調(diào)，更加容易打通節(jié)點，順暢流程。

2.3.2 疑難患者多?？茣\ 發(fā)熱門診對疑難患者實行專科會診制，涉及的?？朴泄强啤⑼饪?、神經(jīng)科、婦科、肛腸科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等。在微信建立發(fā)熱門診會診群，發(fā)熱門診醫(yī)生在群里發(fā)起會診邀請，?？漆t(yī)生須在10 min內(nèi)到位，對患者進行?？茣\。如果該?？撇簧婕绑w格檢查，發(fā)熱門診醫(yī)生可以拍視頻發(fā)給專科醫(yī)生進行遠程會診。同時，如患者有壓瘡，發(fā)熱門診護士也可以在線邀請科室的傷口造口?？谱o士進行遠程會診，提出傷口治療方案。

2.3.3 危重患者協(xié)同搶救 發(fā)熱門診危重患者（Ⅰ、Ⅱ級患者）實行急診發(fā)熱門診協(xié)同搶救機制，發(fā)熱門診醫(yī)生一鍵啟動搶救模式，急診二值醫(yī)生須5 min內(nèi)到場指揮搶救，發(fā)熱門診醫(yī)生、發(fā)熱門診護理組長和發(fā)熱門診搶救班負責參與搶救。

2.4 中西一體化

2.4.1 辨證擬方，快速退熱 科室根據(jù)發(fā)熱常見證型自擬2個退熱方劑（1號方、2號方），方便輪科醫(yī)生快速上手，縮短診治時間。發(fā)熱門診藥房以袋裝湯劑發(fā)放給患者，患者當場服用，以快速退熱，減少因發(fā)熱所致的不適及回家煎煮中藥的不便。

2.4.2 辨證施護，充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法優(yōu)勢 發(fā)熱門診患者常見高熱、氣喘、痛癥等不適癥狀，單間隔離患者因焦慮導致睡眠障礙，幾乎所有發(fā)熱患者均需要等候抽血結(jié)果。而廣州居民對中醫(yī)藥的信任度較高，科室充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法優(yōu)勢，如運用中藥霧化緩解咽喉腫痛、耳穴壓貼緩解睡眠障礙、中藥熱熨敷治療緩解各類痛癥等，既緩解患者不適癥狀，也減輕了患者等結(jié)果過程產(chǎn)生的焦慮。

3 結(jié)論

在新冠疫情防控工作中，急診和發(fā)熱門診無論從疫情防控還是醫(yī)療救治上，均是密不可分的整體，要真正做到“不漏診一個新冠患者，不延誤一個急危重患者”，就必須緊密融合、無縫銜接，實行一體化整體管理，在急診資源最優(yōu)化配置的同時，穩(wěn)步提升急救醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。