羊毛疔探源與臨證辨治體會(huì)*

李俊鋒 柳成剛

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

羊毛疔在古代因其發(fā)病迅速，死亡率高的特點(diǎn)被諸多醫(yī)家視為大疫之病，如清代吳坤安于《傷寒指掌》曰“有羊毛瘟，起病必有紅點(diǎn)在背，挑破，中有羊毛一縷，無(wú)得活者，死有數(shù)百萬(wàn)”［1］。清代王士雄于《隨息居重訂霍亂論》言“崇禎十六年，有疙瘩瘟、羊毛瘟等疫，呼病即亡，不留片刻，八九兩月，死者數(shù)百萬(wàn)”［2］。皆表明此病之急危?，F(xiàn)代尚無(wú)證據(jù)表明此病具有傳染性，發(fā)病常為散在個(gè)例。有學(xué)者認(rèn)為羊毛疔是一個(gè)證候群，表現(xiàn)為發(fā)熱、無(wú)汗、皮緊、頭昏、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、胃脘痛、腹痛、腹瀉等，屬于西醫(yī)的胃腸型流行性感冒、急性胃炎、急性膽絞痛等范疇［3］。

《中醫(yī)詞典》中對(duì)羊毛疔的描述為“病名，出《證治準(zhǔn)繩·外科》卷二，又名羊毛疔瘤。證見(jiàn)：初起，患者即覺(jué)頭痛，全身寒熱，狀似傷寒者，于前心區(qū)及后背部發(fā)現(xiàn)疹形紅點(diǎn)，進(jìn)而色變紫黑”。經(jīng)筆者考證，有關(guān)羊毛疔之論述，最早可追溯至漢代，孫思邈編集的《華佗神方》中收錄了“華佗治羊毛疔方”［4］，其言“初起時(shí)頭痛發(fā)寒熱，前心后背有紅點(diǎn)，形類疹子，宜先針刺破，取出羊毛”，書(shū)中記載了該病的癥狀表現(xiàn)以及治療方法，其描述與現(xiàn)代認(rèn)知基本一致。后世直至明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中出現(xiàn)對(duì)此病的記載，曰“人身生泡瘤漸大，痛死者甚眾，瘤內(nèi)惟有羊毛，名羊毛疔”［5］，言其癥狀嚴(yán)重，發(fā)病迅速的特點(diǎn)，該病在清代以前論述甚少，清代諸醫(yī)家對(duì)于此病有了更加豐富的認(rèn)識(shí)。

1 源流淺析

1.1 病名

醫(yī)籍中有關(guān)此病的記載涉及多個(gè)病名，包括羊毛疔、羊毛疔瘤、羊毛痧、羊毛癍、羊筋痧、羊毛掙、羊毛瘟、鬼箭、箭風(fēng)等名，其中以羊毛疔最為常見(jiàn)，沿用至今。

清代李用粹《證治匯補(bǔ)》曰“南人稱為鬼箭，北人稱為羊毛疔”［6］，提出“鬼箭”之名。清代趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》曰“羊毛癍，家寶方：一名羊毛痧……外用銀針挑破紅瘰，用麻線擠出瘰中白絲如羊毛狀者，即愈，否則脹死”［7］，提出“羊毛痧”和“羊毛癍”的病名。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》言“羊筋痧，腹脹，渾身板痛，此與上羊毛痧癥，或胸前，或腰背，當(dāng)用小針穿皮，提出筋毛自愈”。清代隨霖《羊毛瘟癥論》為首個(gè)詳細(xì)論述該病的著作，提出“羊毛瘟”之名，隨氏認(rèn)為羊毛瘟屬于伏氣溫病，雖不多見(jiàn)，較易誤診誤治，遂撰此書(shū)，書(shū)中對(duì)于該病的病因病機(jī)以及治療方法作出詳細(xì)論述。清代齊有堂于《齊氏醫(yī)案·卷六》記載了“羊毛掙疔”［8］，其曰“其證發(fā)熱無(wú)汗，心內(nèi)發(fā)熱，口干嘔吐，前后心孔生泡瘤，漸大，內(nèi)有羊毛，不治立刻痛死”。清代李學(xué)川之《針灸逢源》曰“俗以身痛呼為箭風(fēng)者……就痛處按之，用針挑出形如羊毛”［9］，提出“箭風(fēng)”之名。歷史上關(guān)于該病的癥狀描述大同小異，主因其皮疹處挑破可得羊毛樣絲狀物，亦因此得名，且醫(yī)家多將此病視為急危重癥，若不及時(shí)治療可能危及生命。

1.2 病因病機(jī)

羊毛疔發(fā)病主要與肺、脾、肝三臟相關(guān)，肺主外相，主皮毛，故皮膚筋肉之病責(zé)之于肺；脾主中州，為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)條達(dá)則絡(luò)脈通暢，氣機(jī)逆亂則經(jīng)脈不通；另肺為金臟，脾為土臟，肝木居其中，疏泄氣機(jī)，承上啟下尤為重要，如清代周杓元《溫證指歸》曰“羊毛疔證乃少陽(yáng)經(jīng)病，木邪侮金，發(fā)于肺部”［10］。其認(rèn)為此病為肝木侮金而致?？偨Y(jié)眾醫(yī)家對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要分為外感、內(nèi)傷兩個(gè)方面，現(xiàn)詳述如下。

1.2.1 脾虛濕滯，氣機(jī)中阻 清代劉鐘衡《中西匯參銅人圖說(shuō)》曰“予繼思病癥之險(xiǎn)者，如羊毛痧、羊毛瘟、羊毛疔及七十二種痧癥，本不宜有毛之處，而忽焉見(jiàn)毛……夏秋之交，脾濕交盛，滯其升降之機(jī)，則濁反厥逆于上，清反抑陷于下，厄于此癥者多”。劉氏責(zé)其病機(jī)為中焦?jié)褡?，清?yáng)不升，濁陰不降，氣機(jī)逆亂而發(fā)病。

1.2.2 衛(wèi)表不固，邪客經(jīng)絡(luò) 《證治匯補(bǔ)》言“其人衛(wèi)氣空虛，腠理不密，賊風(fēng)乘虛而入，客于經(jīng)絡(luò)，榮衛(wèi)不通則痛……就其痛處按之，用針挑出，形如羊毛，故名。南人亦就此毛為箭，其實(shí)閉塞結(jié)硬之絡(luò)脈也”，認(rèn)為該病實(shí)為虛邪賊風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)失諧，絡(luò)脈閉塞不通而化為硬結(jié)所致。后世《針灸逢源》與朱時(shí)進(jìn)《一見(jiàn)能醫(yī)》［11］亦沿襲李氏的觀點(diǎn)。

清代鄒存淦于《外治壽世方》曰“此因天氣郁勃，潮濕酷熱，夜不能睡，將曙露體，乘涼風(fēng)中，有絲乘虛易入”［12］。鄒氏認(rèn)為此病為邪氣乘虛而入，客于經(jīng)絡(luò)所致。清代羅越峰《疑難急癥簡(jiǎn)方》亦記載了相關(guān)論述，與鄒氏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)一致。清代燃犀道人《驅(qū)蠱燃犀錄》曰“肺主皮毛，風(fēng)寒入內(nèi)，郁而為毒，清虛之府變?yōu)榉x濁，而羊毛生矣”。燃犀道人認(rèn)為此病在外感的基礎(chǔ)上存在傳變過(guò)程，羊毛乃是毒邪化生的病理產(chǎn)物。

1.2.3 伏邪之毒，郁久而發(fā) 隨霖認(rèn)為該病的病因較多，不能歸為一類，以偏概全，其論著《羊毛瘟論》［13］曰“歲干氣化而太過(guò)不及則有偏勝之災(zāi)……邪乘口鼻，則有伏藏之害……但伏邪之毒，郁久而發(fā)，上升下降，從胃土關(guān)隘之所毒蒸變化，化生羊毛”。隨氏以運(yùn)氣的角度論述該病的發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為五運(yùn)六氣有太過(guò)或不及，所勝或所不勝，人體交感，邪氣伏于體內(nèi)，郁而后發(fā)。并提出該病應(yīng)審察病因，隨證治之的觀點(diǎn)。

1.3 治療方法

梳理諸醫(yī)家論述對(duì)該病的治療方法，以外治法為主，包括針挑法和涂擦法，兩者常常配合使用，另有醫(yī)家記載內(nèi)治法治療，現(xiàn)詳細(xì)論述如下。

1.3.1 外治法 該病的外治法多繼承于《華佗神方》，其曰“宜先針刺破，取出羊毛，再以明礬末三錢(qián)，用青布包緊，蘸熱酒于前心瘡上一、二寸外，周圍擦之，漸見(jiàn)瘡眼，其毛即奔至后背，仍依前法擦于后背部，將羊毛拔置布上，即埋入土中”。此法先用針挑出羊毛，后以明礬蘸熱酒在前胸及后背部擦滾。此病因經(jīng)絡(luò)不通所致，故以此法溫通經(jīng)絡(luò)，舒緩筋脈。該治法對(duì)后世意義重大，歷代醫(yī)家多繼承此方法，亦有在此基礎(chǔ)上發(fā)揮創(chuàng)新者，如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》曰“以黑豆、蕎麥為粉，涂擦，毛落而愈”。蕎麥味甘性寒，消積去穢，黑豆活血利水，祛風(fēng)解毒，二者研磨為粉，涂至發(fā)釘處，白毛脫落則愈。另有祁坤《外科大成》［14］曰“用明雄黃二錢(qián)，青布包扎，蘸熱燒酒于前心擦之”，其以雄黃代明礬，增加辛溫之效，能通能行，同時(shí)亦具燥濕祛痰，解毒截瘧之功。

后世醫(yī)家亦有單獨(dú)使用針挑法或擦滾法者，如清代沈金鰲于《雜病源流犀燭》［15］言“宜用燒酒瓶頭泥研細(xì)，將燒酒和成團(tuán)，帶潮隨痛處，將團(tuán)上滾少頃，即有細(xì)細(xì)羊毛滾在團(tuán)上，疼即止，屢用皆驗(yàn)”。燒酒瓶頭泥更得溫烈之性，和燒酒滾至痛處，活絡(luò)筋脈則痛止?！夺樉姆暝础吩弧跋葘⒆虾诎唿c(diǎn)用衣針挑出如羊毛狀，前后共挑數(shù)處，即時(shí)汗出而愈”。針挑后發(fā)汗，營(yíng)衛(wèi)諧和，故筋脈拘急得解。外治法大同小異，但其核心的治療思路并未改變。

1.3.2 內(nèi)治法 《華佗神方》亦有對(duì)該病內(nèi)治法的記載，其言“內(nèi)用：紫花地丁一兩、金銀花三兩、白礬、甘草各三錢(qián)，水煎服”。紫花地丁有清熱解毒之效，配以金銀花宣散風(fēng)熱、清解血毒，以及白礬祛除風(fēng)痰之功，可推測(cè)華佗認(rèn)為此病乃邪熱郁結(jié)，搏亂氣機(jī)所致。后世《家用良方》［16］另載一方“金銀花二錢(qián)、野菊花、蒲公英、天葵子（紫背）、紫花地丁各一錢(qián)二分，煎滾，加紹酒半杯，略蓋被取汗。如發(fā)熱口渴便閉，黃連、黃芩、黃柏、梔子各一錢(qián)，加生大黃一錢(qián)五分，蔥頭五個(gè)，水煎服”。亦認(rèn)為此病存在邪氣郁而化火，實(shí)熱熾盛之證，并提出邪熱內(nèi)閉的治療方法。

隨霖《羊毛瘟論》對(duì)于此病敘述尤為詳細(xì)，其認(rèn)為此病傳變迅速，變化多端，不可一概而論，并論述有溫邪出于三陰三陽(yáng)之別；有邪注單經(jīng)或雙經(jīng)之異；發(fā)于常人、婦人及嬰兒之差，亦有二十五死證；寒熱虛實(shí)各有不同，當(dāng)各司其法，隨證治之。

2 臨證討論

病案：患某，女性，60歲，2019年2月16日初診。主訴：近1周羊毛疔發(fā)作4次，發(fā)作時(shí)伴有頭昏、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，自覺(jué)手足不溫，前胸及后背肌肉拘攣，皮膚緊繃。自行用針挑破皮膚發(fā)疹處，可見(jiàn)羊毛樣絲狀物，隨后癥狀緩解，每遇涼發(fā)作。納差，寐差，舌淡紅、有齒痕，苔白微膩，脈弦滑數(shù)。診斷：羊毛疔。辨證：脾虛濕阻。方用白術(shù)厚樸湯加減。方藥：桂枝30 g，生白芍30 g，干姜15 g，生白術(shù)30 g，厚樸30 g，肉桂10 g，法半夏20 g，青皮10 g，藿香15 g，炙甘草15 g。7劑，每天1劑，水煎取汁，早晚分服。二診：患者服藥期間僅發(fā)作1次，其余諸癥均有緩解，自覺(jué)服藥后咽喉發(fā)熱，加玄參 10 g，麥冬 10 g，生地黃 20 g，丁香 10 g。三診：羊毛疔未發(fā)作，其余癥狀消失，查患者舌淡暗，加桃仁15 g，紅花15 g繼續(xù)服用1周以鞏固病情，后未就診，隨訪自述已愈。

按語(yǔ)：患者羊毛疔發(fā)作時(shí)惡心嘔吐、腹痛腹瀉，且遇涼加重，舌有齒痕，苔微膩，脈弦滑，為脾土陽(yáng)氣不足，中焦?jié)褡柚C。自覺(jué)手足不溫，皮膚肌肉拘攣，為津液聚而不化，阻遏陽(yáng)氣，筋脈失養(yǎng)。發(fā)作急劇，腹瀉兼痛，脈見(jiàn)弦滑數(shù)，為脾虛肝旺之痛瀉，故本證為脾虛濕阻兼肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，病機(jī)與六己年運(yùn)氣特征相符，治以六己年運(yùn)氣主方白術(shù)厚樸湯加減。方中白術(shù)直入脾經(jīng)，溫中燥濕，厚樸平胃理氣，以通為補(bǔ)。肉桂辛甘，辛為金味，以泄肝木，青皮苦酸，斂肝之血，破肝之氣。再加藿香芳香以醒脾，干姜辛熱以暖脾，半夏辛散以宣脾氣，降逆以安中土，甘草以緩肝之急，培補(bǔ)太陰，兼以制破泄之品過(guò)耗正氣。加桂枝、芍藥入太陰、太陽(yáng)兩經(jīng)，溫中土、補(bǔ)脾虛，養(yǎng)肝陰、緩肝急，化津液、布經(jīng)筋。二診患者發(fā)病次數(shù)明顯減少，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)咽喉發(fā)熱，查時(shí)間正值己亥年初之氣，主氣厥陰風(fēng)木，客氣陽(yáng)明燥金，抑或初診藥物偏于溫?zé)幔紤]燥熱傷津，故加玄參10 g，麥冬10 g，生地黃20 g，考慮患者脾氣初復(fù)，投以益陰生津之品恐難以運(yùn)化，故加丁香10 g以助脾行氣。三診患者癥狀消失，未再發(fā)病，為鞏固病情加活血脈，通血絡(luò)之品。

按：白術(shù)厚樸湯出自《三因極一病證方論》［17］，其言“遇六己年，卑監(jiān)之紀(jì)，歲土不及，風(fēng)氣盛行，民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉瞤酸，善怒。白術(shù)厚樸湯治脾虛風(fēng)冷所傷，心腹脹滿疼痛，四肢筋骨重弱，霍亂吐瀉”。一年之運(yùn)氣特點(diǎn)由“天干化運(yùn)，地支化氣”所得，另有“甲己化土，乙庚化金，丙辛化水，丁壬化木，戊癸化火”，其中甲為陽(yáng)土，己為陰土，因此己亥年歲運(yùn)為陰土，表現(xiàn)為土運(yùn)不足。五行五臟存在生克制化關(guān)系，土虛木必乘之，故木氣猖盛。土本克水，水若不得土制則凝聚成邪。脾居中位五行屬土，其性惡濕，脾氣虛弱，運(yùn)化不得，亦有風(fēng)氣盛行，因此歲土不及之年出現(xiàn)泄瀉、霍亂、四肢肌肉酸痛等癥。該患者羊毛疔的發(fā)病時(shí)間為白術(shù)厚樸湯所主六己之年，但選方立法當(dāng)以辨證為先，若非脾虛濕阻，肝木乘土，風(fēng)氣大行之證亦不可用之。是以《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》曰“天地陰陽(yáng)者，不以數(shù)推以象之謂也”［18］。運(yùn)氣推演不可拘泥于時(shí)間的限制，遣方用藥亦不可拘于是否為當(dāng)年當(dāng)氣的運(yùn)氣方，故有是證即用是方，隨證治之為靈活應(yīng)用運(yùn)氣方之要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于羊毛疔尚無(wú)明確定義。楊春成通過(guò)生理組織學(xué)探討羊毛疔的形成過(guò)程，認(rèn)為人體受風(fēng)寒后，反射性引起自主神經(jīng)末梢痙攣抑制，加之病久水液脫失，皮膚內(nèi)纖維素比例增加，而出現(xiàn)密度很高的白色纖維素，即為挑出可見(jiàn)的“羊毛”［19］。有關(guān)該病治法的報(bào)道多為針挑外治法，尚無(wú)其他特效治療方法，這種治療方式雖可用于快速緩解癥狀，但治療后仍有較高的復(fù)發(fā)率，一般需經(jīng)多次治療，治療過(guò)程較痛苦且易遺留疤痕。本文報(bào)道基于運(yùn)氣理論的白術(shù)厚樸湯驗(yàn)案一則，與中醫(yī)臨床工作者分享，以期為治療羊毛疔提供新的臨床方法和思路，同時(shí)進(jìn)一步挖掘運(yùn)氣理論的實(shí)用價(jià)值。