從“六郁”論小兒肺炎“瘀”之形成*

單士喆 喬煦棟 張桂菊

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

肺炎是小兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床以熱、咳、痰、喘為四大主癥，隨著對該病研究的深入，發(fā)現(xiàn)在小兒肺炎病程中，可見面色青灰、舌質(zhì)暗紅等諸多血瘀癥見，已有不少學者提出“瘀”貫穿小兒肺炎的全過程。所謂“六郁”者，氣、火、痰、濕、食、血六者是也，本文將從“六郁”理論出發(fā)，通過從虛實兩端分析六郁與機體的相互作用，六郁之間的轉(zhuǎn)化和演變，進而探討小兒肺炎中“瘀”產(chǎn)生的理論機制。

1 六郁與小兒肺炎之瘀

小兒肺炎喘嗽多郁，臨床上咳促、氣急、鼻煽均為肺氣郁閉的癥狀表現(xiàn)。肺為“相傅之官”“朝百脈”“主治節(jié)”，具有治理調(diào)節(jié)肺及全身氣、血、津液的輸布運行的作用，小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，若外邪襲表犯肺，抑或外邪與內(nèi)傷相合侵肺，致使肺失宣發(fā)肅降，邪氣郁閉，氣機失暢，肺朝百脈失利，津、血輸布無權(quán)。恰如《醫(yī)述·郁》引楚季重醫(yī)話云“所謂郁者，清氣不升濁氣不降也。然清濁升降皆出于肺，使太陰失治節(jié)之令，不唯生氣不升，收氣也不降，上下不交而郁成矣”。當升者不能升，當降者不能降，抑而不通即為郁，氣血怫郁，則生氣郁、血郁，水液輸布運行不暢，則生痰郁、濕郁，肺郁表不達，熱郁于內(nèi)而生火郁，氣機不通，食物運化傳導郁滯而生食郁，由此而生氣、火、痰、濕、食、血六郁。六郁間又可相互影響，相因為病，氣郁運血不暢，氣血失和，郁滯不行，痰濕滯血阻絡(luò)，血脈滯澀，火灼津液，灼血傷絡(luò)，食郁而運化傳導不暢，一身氣血津液運行失和，此皆可使血行不利血郁而生瘀，這便是小兒肺炎中“瘀”的形成，臨床可見患兒面色蒼白、青灰，舌質(zhì)暗紅甚或紫暗，口唇色暗或青紫等血瘀癥［1］。

2 六郁致瘀的病機之實

2.1 氣郁 肺主氣司呼吸，是宗氣出入之場所，氣機升降之樞紐，肺協(xié)調(diào)有序的宣發(fā)肅降使?jié)釟獾靡院舫觯鍤獾靡晕?，一身之氣升降出入運動條達通暢。小兒罹患肺炎喘嗽時，邪氣自口鼻、皮毛襲肺，致肺失清肅，肺氣升降出入失常，故氣機郁閉，便是“氣郁”的產(chǎn)生。學者汪受傳提出對小兒肺炎喘嗽的主癥表述順序應(yīng)當調(diào)整為“氣喘、咳嗽、咯痰痰鳴、發(fā)熱”［2］，因氣郁是小兒肺炎的最主要病機，“氣喘”是肺氣郁閉的最重要表現(xiàn)，是“肺主氣、司呼吸”功能的失常，是肺宣發(fā)、肅降失司所致，其之所以認為小兒肺炎最重要的證候是“氣喘”是根據(jù)氣郁這一核心病機得來的。全身氣機的升降出入運動皆由肺統(tǒng)之，肺朝百脈，主宗氣，肺氣可推動和調(diào)節(jié)血液的運行，血液有序不息地行于密閉的血脈之中，必須依附于氣之統(tǒng)帥，故《血證論·吐血》曰“氣為血帥，血隨之而運行”。當肺氣郁而一身氣機不利，氣行不暢，血隨氣滯，運行不利，而致氣滯血瘀。且邪氣侵襲，肺氣郁閉時，氣、血、脈均受其影響。肺氣郁閉，氣行不暢，血隨氣滯，運行不利，而致氣滯血瘀；營氣行于脈內(nèi)，既為血液的組成部分，又為血液之動力，氣郁而營氣運行失其剽悍滑利之性，血質(zhì)亦因受不同邪氣影響而黏稠滯著，故血液運行不暢；脈因氣郁而腫脹、收引，如此脈道不利故血行不利留滯生瘀。氣郁而肺宣肅失常，咳嗽頻作，甚則咳傷肺絡(luò)，血留成瘀。

2.2 火郁 小兒肺炎多由外感引起，外感有寒、熱之分。外來之熱邪侵襲，首先犯肺，極易阻遏氣機，便是“郁”產(chǎn)生的基礎(chǔ)，熱邪氤氳于內(nèi)，不得透達，“火郁”則生。寒邪亦可致火郁，“六郁不言風、寒者，風、寒郁則為熱也”［3］，劉河間用“天氣寒則地凝凍而閉塞，氣難通泄，故怫郁而地暖”［4］來生動形容外感寒邪但其郁遏而致火郁，且小兒又稟少陽升發(fā)之氣，為純陽之體，感邪后常易化熱，故小兒肺炎的風寒見癥常在該病初起出現(xiàn)，為時亦短暫，后多化熱成火。小兒肺炎亦可因外感與內(nèi)傷相合，內(nèi)外相引而發(fā)病，且其產(chǎn)生發(fā)展是由小兒的生理病理特點決定的，小兒陽常有余，不論外感或內(nèi)傷皆易從火熱而化。外邪侵襲，“六氣皆從火化”；食郁、濕郁日久皆可生內(nèi)火，在肺感外邪的病理狀況下，氣的升降出入之機失去常度，郁遏停滯，內(nèi)火不得泄越，亦生火郁。如小兒患支原體肺炎常以高熱、劇烈咳嗽為主的肺部實熱證明顯，而腺病毒肺炎早期即出現(xiàn)熱入心營之證等皆是因于火郁于肺［5］?；鹩粲诜危螣巅帐⒍C，使氣機被郁，進而導致了血瘀的產(chǎn)生。火灼津液，血變黏稠，運行不利，留滯生瘀，正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》所述“熱之所過，血為之凝滯”?；鹩艨捎绊懨}絡(luò)，既可使脈絡(luò)腫脹欠滑利，脈為血道，脈絡(luò)腫脹則如道路坑洼不平，血行滯澀故生血瘀；還可傷及脈絡(luò)，血受熱邪所迫，脈絡(luò)損傷，血液溢于脈外即為瘀血；又或火與血郁遏局部脈絡(luò)，使局部血運不暢而生瘀。

2.3 痰郁 外邪犯肺，小兒罹患肺炎喘嗽，肺氣郁閉失于宣發(fā)，水液布散不及，凝液為痰；小兒脾常虛，加之小兒飲食不節(jié)食郁中焦，脾氣受損，水谷運化不及易生痰，同時肺氣壅郁不能將脾運化之津液水谷布散全身而蓄為痰；小兒腎常不足，腎氣虛不能蒸化水液，津液不化則為痰；“六郁仍分痰火積……熱郁則成痰”，邪熱煉津亦可生痰，痰蓄不化而成痰郁。汪受傳等在基于關(guān)聯(lián)規(guī)則對小兒肺炎進行相關(guān)病機分析時發(fā)現(xiàn)，“痰”產(chǎn)生的同時均有60%以上比率與熱、郁、瘀相關(guān)證候相伴出現(xiàn)，可以推測痰為有形，阻氣礙血，以致氣郁加重，痰阻血瘀形成［6］。痰壅氣道，氣因痰阻，氣機壅逆可使水行不利，痰本由津生，水行不利致水凝成痰，即痰可生痰；氣機壅逆亦可使血行不利，而血留滯生瘀，即痰可生瘀；血行不利滯而為瘀，阻隔津液輸布，使津液不行聚而為痰，《金匱要略·水氣病脈證并治》云“血不利則為水”，津血同源，水為血之體，血通過脈管內(nèi)外水液的交換而奉養(yǎng)全身，因此血行不利，可生痰飲水濕，即瘀可生痰。痰瘀同源，兩者均是小兒肺炎時氣血津液代謝異常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，痰可作為致病因素通過影響氣血津液的輸布運行并導致血瘀的產(chǎn)生，血瘀又可生痰從而惡性循環(huán)加重，痰瘀互結(jié)又會導致氣血、津液輸布運行不暢，兩者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，兩相依承，惡性循環(huán)。郝歐美等使用源自《傷寒論》承氣湯，由大黃、芒硝、大蒜泥調(diào)和而成的具有通腑泄熱、解毒化瘀之功效的敷胸散對于諸如高熱不退，咳劇喘促，痰壅氣道等肺實熱證表現(xiàn)，在促進肺部炎癥和濕啰音的吸收上取得了一定效果［7］，說明在清熱化痰時加以化瘀之法，解除熱瘀膠結(jié)之勢，肺炎易愈。

2.4 濕郁 濕郁為水濕內(nèi)停，不得宣化所致，濕之來源一因雨霧嵐氣等外濕侵襲，如南方小兒肺炎急性期多見夾濕之證，即與南方多雨多濕的氣候條件有關(guān)；二因小兒肺炎的狀態(tài)下，肺氣郁閉，肺通調(diào)水道功能失常，津液布散不利故水濕內(nèi)停；三因在肺炎喘嗽的病理狀態(tài)下三焦決瀆功能失司，津停三焦而致水濕內(nèi)生；四因小兒素蘊里濕，“生理之水，轉(zhuǎn)變?yōu)椴±碇疂瘛饕€是責之于脾腎，脾負敷布運轉(zhuǎn)，腎負氣化蒸發(fā)”，小兒“全而未壯”臟腑嬌弱，脾常不足，腎氣化蒸發(fā)的功能也尚未健全，也是小兒易產(chǎn)生內(nèi)濕的重要原因，此外小兒飲食偏嗜肥甘厚味，脾胃未壯難以運化而易生濕，這也是小兒素蘊里濕的原因。濕郁于肺使肺金肅降失權(quán)，且濕郁阻遏氣機，氣機升降失司，導致津液輸化失職使水濕停滯，濕郁益重，因此濕邪既是致病因素，還是病理產(chǎn)物。濕濁停聚，其性黏膩，郁于氣分，氣行不暢則血行不暢可致血瘀；濕郁于血分，可使血質(zhì)黏膩，濕邪又阻滯經(jīng)脈，使血行停留滯著亦致血瘀，如《靈樞·百病始生篇》所論“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”?！梆觥焙汀皾裼簟敝g的病機方面相互影響，“瘀”為血液凝滯，“濕郁”為水液停蓄，瘀血內(nèi)停反過來影響氣機，導致津液代謝失常而致濕郁，故云“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”?？梢?，濕邪致“瘀”的病機演變過程較復雜，濕可生濕，可阻氣機，可滯血、阻脈，并通過以上過程，最終導致“瘀”的產(chǎn)生，“瘀”還可使絡(luò)阻而濕滯，如此“濕郁”與“瘀”反復惡性循環(huán)。

2.5 食郁 許多肺炎喘嗽的患兒常伴見腹脹、納呆、噯腐、口臭、大便干結(jié)或便秘等癥，此為兼有食郁的表現(xiàn)。蒲輔周治療小兒肺炎時，對邪熱入里兼有食積者治以和胃消滯法，方用保和丸加枳實合蔥豉湯，療效甚佳。楊端芬認為小兒肺炎病變過程中存在大便秘結(jié)等食郁中焦，腑氣不通的癥狀，肺與大腸相表里，其認為通腑瀉下法也是治療小兒肺炎的有效方法［8］。飲食水谷的納化吸收和排泄是一個傳導有序的過程，這一過程運行不暢，郁而不消，傳導失司即為食郁。現(xiàn)代社會飲食結(jié)構(gòu)改變，小兒多好食煎炸炙烤等肥甘厚味又多恣食生冷，且小兒飲食不知自節(jié)，家長又過分追求高蛋白、高營養(yǎng)飲食，不當?shù)娘嬍沉晳T使脾胃運化不及，導致小兒多食郁。此外脾氣的運化功能與肺氣的宣降密不可分，脾主運化水谷精微，而脾化生的精微，有賴于肺氣的宣降運動以輸布全身。在小兒肺炎喘嗽的病理狀態(tài)下，肺失宣肅，氣機升降失調(diào)，不能助脾運化，脾運失司，不能消谷磨食，傳導不暢，致食滯不消而成食郁。飲食失宜，食郁而精微不化，易生痰濁，常會導致脈道失其滑順之性，血質(zhì)壅逆，易生瘀滯，明·秦景明撰《癥因脈治·胸痹》言“飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，阻滯血脈”。食郁中焦，阻滯氣機，也易化濕生痰，氣滯而血行不暢，痰濕的產(chǎn)生阻遏氣血運行而致血瘀。食積又易化熱，血因熱結(jié)，血行不暢，而生瘀血?？梢姡槭撤e滯、食郁中焦可作為誘發(fā)因素之一，伏藏體內(nèi)成為致病隱患，也可以惡性循環(huán)加重氣郁、熱郁、痰郁、濕郁，并通過以上致病因素間接致“瘀”。

2.6 血郁 血郁者，血緩行不暢，滯而不利，《景岳全書·經(jīng)不調(diào)》中對血描述為“凡其源源而來，生化于脾……宣布于肺，以灌溉一身”。肺為華蓋，肺脈為十二經(jīng)脈之起始，受百脈之朝會，《靈樞·營衛(wèi)生成篇》說“中焦并胃中……化其精微，上注于肺脈化以為血”，血液在肺內(nèi)產(chǎn)生，后經(jīng)肺脈循行全身，肺主一身之氣，氣為血之帥，血的運行有賴于氣的推動。肺朝百脈，宗氣上注喉嚨以助肺司呼吸，下貫心脈以推動全身血液的運行，維持周身百脈對全身組織的供養(yǎng)。故血隨氣而流行，若血一失其和，肺宣布不利，則血郁成。肺炎病理狀態(tài)下，肺臟功能失調(diào)，“肺朝百脈失利”，血液失于布散，血行艱澀受阻，即可形成血郁。且氣、火、痰、濕、食等他郁致行氣不暢，血質(zhì)黏滯，脈絡(luò)失其滑利之性，故血流滯緩不暢而成血郁?！把簟笔恰把觥钡那吧?，“血郁”時期的病變還未達到“血瘀”時血停而不行，積而不去的程度，郁大多無形，瘀則有形，瘀為郁之重者。血郁在小兒肺炎起病初期即可出現(xiàn)，可以說血郁是血瘀的先兆，在經(jīng)過血流滯緩的血郁階段，病情發(fā)展到一定程度，臨床才能表現(xiàn)出患兒面色青蒼，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈腫脹迂曲等瘀血的外在征象。

3 六郁致瘀的病機之虛

外邪侵襲后，肺衛(wèi)先受邪犯，肺本為嬌臟，且小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，因而小兒肺臟更易受損，抑或痰熱濕食血等郁滯日久，耗傷正氣，均可致虛實夾雜。若肺氣虛損，肅降無權(quán)，則其清肅呼吸道痰濁的功能受到影響，同時上焦津液布散失常，三焦津聚而化濕成痰，可見咳嗽喘促、喉間痰鳴等，另肺氣受損，氣虛鼓動血行無力，氣血不足，血行緩慢，易滯而生瘀，如《靈樞·天年》所論“血氣虛，脈不通”。更一臟受邪，五臟互累，外邪侵襲加之食郁，可使脾功能虛弱，一可使脾胃氣虛，二則損傷脾陽。脾胃氣虛，脾虛不能運化水谷精微，積濕生痰，上干于肺。氣血運行不暢則心血運行不暢，可致心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽不能運行敷布全身，不足以推動氣血運行，亦導致了瘀血的產(chǎn)生與加重，同時脾土虛弱則運化功能失職，水谷精微化生不足，則宗氣不足難以發(fā)揮其貫心脈行氣血的功能，氣血生化乏源，氣血不能上奉與心，二者均可使心主血脈功能受損進而生瘀，脾胃陽氣受損，水谷運化輸布不利，停留中焦，亦阻滯氣機、生濕、生痰，血郁生瘀。陽氣虛弱，或陰血虧虛致脈道不充，滯而生瘀者皆為虛郁致瘀。六郁之陰邪為患如濕、痰等，其性重濁可傷陽氣，陽氣運行布散不利而致運血無力，滯血成瘀；六郁中陽邪為患如火、食等郁蓄于內(nèi)，損傷臟腑，灼傷氣陰，導致臟腑氣血凝滯，也亦結(jié)滯成瘀，亦可耗氣傷氣，則氣運血無力，血行滯緩成瘀；火熱耗灼傷津，陰虧津少，血脈失于濡養(yǎng)，氣亦失所附，正如周學海言：“津液被火灼竭，則血行愈滯”；火郁蒸耗血，煎灼營陰，血液凝滯不行，運行受阻，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。

可見，小兒肺炎后期，邪郁傷臟，臟腑功能虛弱，氣機不利，氣虛鼓動無力，血少脈道不充，及因臟腑功能虛弱所導致痰飲水濕等病理產(chǎn)物郁積而成瘀，且產(chǎn)生的病理產(chǎn)物又阻滯氣機，耗氣、傷陽、損血，使氣血益損，此種種皆為因六郁之虛致瘀。

4 六郁相因致瘀

在小兒肺炎的整個病程中，六郁之間不是孤立存在的，而是互相關(guān)聯(lián)，相互影響，相因為害，導致了“瘀”產(chǎn)生。結(jié)合小兒肺炎的臨床表現(xiàn)，其“瘀”形成的基本病機演變過程可以概括為以火熱之邪為患，兼夾有食、濕之郁，火郁煉液為痰，影響肺臟功能而氣機郁滯，氣郁統(tǒng)六郁，氣郁而津液失于布散而為濕為痰，氣郁難以推血運行，痰濕等各種病理產(chǎn)物影響血質(zhì)、脈道，阻遏血之暢行，致使血郁成瘀。汪受傳治療小兒肺炎喘嗽以開肺化痰、止咳平喘為主法，并增益活血化瘀之品，常加清肺滌痰活血之品如虎杖、丹參、地龍等，臨床效佳［9］。及至疾病后期，氣血津液受損，津虧液少，血液虧少黏稠，血自迂緩不行，脈道失于濡養(yǎng)而滯澀，血稠脈澀而易生瘀，氣血虛弱血無力暢行，郁而成瘀。除以上基本的病機轉(zhuǎn)化過程外，六郁間往往相因為病，相互兼夾，交錯復雜導致了“瘀”的產(chǎn)生。

小兒有其自身生理病理特點，臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，感邪之后傳變迅速，不同病理因素之間易相互兼夾，小兒肺炎以肺臟受邪為主，肺主氣司呼吸，肺受邪，氣先郁，氣郁血行不暢，血隨氣滯，而致血郁；氣郁津液不化，留濕生痰，而致痰郁、濕郁；上下氣機不暢，脾土壅滯，食滯中焦，郁而不消成食郁；火熱犯肺，氣郁而不發(fā)，火郁更甚，可見，“瘀”的產(chǎn)生以氣郁為核心，氣郁統(tǒng)六郁，氣機失調(diào)所致痰飲、火結(jié)、濕蘊、血瘀、食滯等，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，氣郁可致諸郁進而直接、間接地導致了“瘀”的產(chǎn)生。

火郁于肺，肺氣郁閉，通調(diào)水道失司，水液不能正常輸布而生痰，火熱之邪亦可煉液成痰，痰阻氣機且其性黏滯，與火熱膠結(jié)，更加重了肺氣郁閉，氣機閉塞而血郁易生，痰成又助火熱之勢，二者膠結(jié)閉阻，氣血不能暢行而血郁成瘀。痰可因瘀生，血行不暢滯而為瘀，阻隔津液輸布，使津液不行聚而為痰，痰瘀互結(jié)又會導致氣血、津液輸布運行不暢，如此反復惡性循環(huán)，相互影響。《醫(yī)貫·郁病論》曰“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行”，痰與濕異名而同源，均是津液代謝異常的產(chǎn)物，痰堵胸膈，胃失和降，加之小兒飲食不節(jié)，食郁而脾失健運則生濕，痰、濕、食膠結(jié)，此三者還易與火熱相合，痰、火、濕、食互結(jié)一阻氣行，二使血質(zhì)膠著，三阻于脈絡(luò)，三因并存致氣郁、血郁并見而生瘀。瘀血內(nèi)停反過來影響氣機，導致氣血津液代謝失常，形成氣、血、痰、火、濕、食六者郁閉交阻，相互搏結(jié)，皆導致了瘀的產(chǎn)生與加重。姜之炎等認為在治療小兒肺炎時應(yīng)當兼并化痰、祛瘀，則肺氣的宣肅即肺通氣功能得以恢復好轉(zhuǎn)，其在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，以清肺祛瘀通絡(luò)組方的中藥清肺通絡(luò)湯結(jié)合常規(guī)西藥治療的療效明顯高于西藥對照治療，表明結(jié)合了祛瘀通絡(luò)的治療方法在改善肺炎患兒的臨床癥狀上有著確切的療效［10］。王琳琳等研究發(fā)現(xiàn)肺炎時局部肺組織有充血表現(xiàn)，認為在治療時不僅要注重宣肺化痰還要注重活血化瘀，需考慮加用活血祛瘀制品，以使脈絡(luò)暢通。在宣肺解毒化痰止咳的基礎(chǔ)上，加牡丹皮、赤芍、紅花等活血祛瘀藥以通絡(luò)，對于減輕臨床癥狀，縮短患兒病程具有重要的作用［11］。

5 結(jié)語

通過分析“六郁”在小兒肺炎中致“瘀”的病機演變過程，可見瘀的形成不外乎氣、血、痰、火、濕、食此六郁對氣機、血液、脈道的影響，其中尤以氣郁為核心，其根植于氣血相關(guān)，津血同源的理論，辨證時應(yīng)注意氣、血、津液三方面的聯(lián)系。臨床上對小兒肺炎血瘀的辨證應(yīng)分清層次輕重，應(yīng)認識到在成瘀之前，即存在因六郁而導致的血郁狀態(tài)，先病而治之，提前預(yù)防，抓住主要病機進行診治，從“郁”治“瘀”，以行氣之品，推動氣血運行，同時治當標本兼顧，氣血痰火濕食同調(diào)，還可在尚未出現(xiàn)瘀血外在表現(xiàn)時，預(yù)防性加用活血化瘀之品，血活則氣機易暢，火郁易清，痰郁易消，濕郁易除，食郁易化，血郁易散，另外提早運用活血化瘀藥還可促進心血暢運，以預(yù)防患兒心陽虛衰等變證。