老年耐藥菌肺炎扶正時機探析*

錢 瑩 王淑燕 張 迪 陳媛媛 孔令博

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

由于抗菌藥物在臨床上的不合理應(yīng)用，近年來耐藥菌株的檢出率成倍增長，臨床抗感染失敗率升高，患者感染死亡率上升［1-3］，高達11.7%［1-3］。國際形勢亦不容樂觀，在美國每年有200多萬耐藥菌感染者，其中死亡人數(shù)至少2.3萬例，治療成本每年550億美元以上［4］。相比于年輕人，老年人更易患耐藥菌肺炎，一方面老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變導(dǎo)致宿主防御能力減弱［4］；另一方面是因為老年人多存在合并慢性基礎(chǔ)病、住院時間長、長期使用抗生素、頻繁調(diào)換抗生素、不合理使用糖皮質(zhì)激素等問題［5］。老年人感染耐藥菌肺炎后，易引發(fā)致命的敗血癥、休克和多臟器衰竭等，也是其死亡率高的原因［5］。目前臨床上治療老年耐藥菌肺炎依舊以抗菌藥物為主［6］，但長期使用抗菌藥物又會增加感染風險，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致無藥可用。

臨床上中醫(yī)對耐藥菌感染的治療多是在抗菌藥物的基礎(chǔ)上搭配具有清熱解毒、扶助正氣的中藥湯劑或注射劑［6］，既發(fā)揮西醫(yī)抗感染、消除感染灶的作用，又可發(fā)揮中醫(yī)整體觀，人、菌、毒并治，防止疾病進一步發(fā)展。中醫(yī)藥治療將祛邪、扶正相結(jié)合，祛邪以宣肺透邪、清熱化痰、活血化瘀、通腑行氣為主；扶正則主要采取益氣養(yǎng)陰、健脾益腎等治療方法。其中祛邪的應(yīng)用時機多順應(yīng)老年耐藥菌肺炎證候傳變規(guī)律，已經(jīng)相對系統(tǒng)化，而對于扶正時機及具體應(yīng)用并未深入研究。故本文將從老年耐藥菌肺炎的病因病機及正氣與疾病的關(guān)系入手論述扶正治療的重要性與扶正時機，即何時扶正、如何扶正等具體扶正問題。并附以醫(yī)案舉隅。

1 老年耐藥菌肺炎的病因病機

結(jié)合臨床實踐與現(xiàn)代中醫(yī)學對老年耐藥菌肺炎的認識，我們認為貫穿老年耐藥菌肺炎始終的主要矛盾點是正氣與邪氣的相互斗爭。老年耐藥菌肺炎病機為正氣虧虛、痰熱壅肺、瘀毒互阻，呈現(xiàn)出本虛標實、因虛致實的病機規(guī)律。劉清泉教授等［7-8］認為正氣虧虛是老年耐藥菌肺炎發(fā)病的決定性因素，正氣不足時，伏邪伺機發(fā)病；徐紅日等［9］深入研究提出本虛以氣虛、陰虛為主，標實則為痰、熱、毒、瘀；周玉中等［10-11］進一步提出老年耐藥菌肺炎病位在肺、脾、腎三臟。

2 正氣與老年耐藥菌肺炎的關(guān)系

2.1 正氣與發(fā)病

老年人獨特的生理特征是發(fā)生耐藥菌感染的先決條件。隨年齡增長，老年人多五臟虛損，免疫功能低下，正氣虧虛則易感外邪而發(fā)病。與耐藥菌肺炎發(fā)病密切相關(guān)的當屬肺、脾、腎三臟［10］。肺氣虛，則無力抵御外邪和清除呼吸道異物，同時肅降無權(quán)，氣不化津，易津聚成痰。脾氣虛，氣血生化無源，無力濡養(yǎng)臟腑而致病，同時脾氣運化水液功能失常，水液內(nèi)停而多生水濕痰飲。腎氣虛，腎元不固，氣失攝納而上逆于肺；腎陽不振，氣化不利，水飲內(nèi)停，上逆犯肺；腎陰虧虛，虛火上炎，灼津成痰，亦損肺。故曰肺、脾、腎三臟臟氣虧虛是老年耐藥菌肺炎發(fā)病的關(guān)鍵。伏邪理論同樣認為不論是隱匿之邪郁久而發(fā)還是外邪引動內(nèi)邪而發(fā)，正虛均為本，即在機體免疫力較低的時候，伏邪爆發(fā)［7，12］。

2.2 正氣與疾病發(fā)展

正氣虧虛不僅是老年耐藥菌肺炎關(guān)鍵病理產(chǎn)物痰、瘀、毒形成的關(guān)鍵原因，更是主要證候形成與傳變的重要推手?！胺螢閮μ抵鳎樯抵础?，老年人肺臟虧虛，外邪犯肺，肺失宣降，布津失調(diào)，津停為痰；子病及母，脾氣虧虛，水液運化失常，化生痰液，貯藏于肺。外感溫邪、痰液久郁化熱、氣虛發(fā)熱，致使痰熱互結(jié)，蘊積于肺，形成痰熱壅肺證。老年人正氣虧虛，機體抗病能力差，熱邪易逆?zhèn)餍陌纬蔁衢]心包證［9］。老年患者體弱多病，或長期臥床，或多用苦寒藥物，苦燥傷津，耗損正氣；復(fù)加痰熱久居于肺，內(nèi)熱煎熬津液，逐漸演變?yōu)闊o痰或少痰、氣短、乏力的氣陰兩虛證［13］。老年人正氣虧虛，氣血運行不暢，多有宿瘀；溫邪襲肺，肺氣失宣，影響血脈運行；加之火熱煎熬津液、陰津虧少，血液黏稠更為瘀。瘀毒內(nèi)阻則氣血運行不暢，又可化熱傷津，進一步耗傷正氣?！把焕麆t為水”，血瘀導(dǎo)致津液運行不利，加重痰熱；痰熱又可停滯壓脈，加重瘀毒。由此可見，病情發(fā)展至此，已經(jīng)形成了正虛、痰熱、瘀毒相互交織的惡性循環(huán)階段。在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，痰熱瘀毒凝結(jié)，進一步耗氣傷津，陰竭陽脫，形成以虛證為主的邪陷正脫的危重證候。

雖然老年耐藥菌肺炎中醫(yī)證型的虛證只有氣陰兩虛和邪陷正脫兩個證型，其余皆為實證，但臨床上卻更多見于復(fù)雜的虛實夾雜證。同時，張雪等［14］數(shù)據(jù)分析顯示在虛實夾雜證中虛偏重占61%，實偏重占32%，符合本文對此病本虛標實、因虛致實的病機規(guī)律的認識。

2.3 正氣與預(yù)后

病程后期是正邪斗爭的最后階段，老年患者正氣虛則更虛，此時若正氣充足則可發(fā)揮調(diào)節(jié)修復(fù)臟腑功能，祛除病邪，及時清理內(nèi)生“五邪”等作用，以達“陰平陽秘”，預(yù)后較好。由此可見正氣虧虛不僅是老年耐藥菌肺炎患者是否發(fā)病的先決條件，更貫穿于病程各個階段，影響疾病的發(fā)展和預(yù)后，甚至有些正氣虧虛患者在疾病初期即可出現(xiàn)熱閉心包、邪陷正脫等危候［9］，因此我們提倡應(yīng)當早期全程扶正。

3 扶正在老年耐藥菌肺炎治療中的應(yīng)用

老年耐藥菌肺炎患者多見氣虛、陰虛體質(zhì)［15］，其次為痰濕、陽虛、瘀血；肺、脾、腎三臟臟氣虛損則易生痰生瘀，素體陰虛煉津為痰為瘀，痰熱瘀毒互結(jié)又可耗氣傷津，反加重氣陰兩虛；若治療不及時氣陰兩虛又可傳變?yōu)樾跋菡撐：?，故扶正?yīng)當以益氣、養(yǎng)陰為主。

3.1 益氣

3.1.1 益氣時機 老年人肺、脾、腎三臟臟氣虛損是耐藥菌肺炎發(fā)病的先決條件。臟氣虧虛則氣、液生成運化受阻，易化生痰熱、瘀毒，痰熱瘀毒又可反噬肺脾腎，導(dǎo)致痰熱壅肺、痰濁瘀邪困脾傷腎等，加重氣虛。熱邪傷津，氣隨津脫，又加重氣虛。西醫(yī)抗生素及中醫(yī)清熱祛痰等藥物多為苦寒之品［10］，一定程度上會耗氣傷正。同時臨床觀察發(fā)現(xiàn)老年耐藥菌肺炎患者無論是處于疾病的初期、遷延期還是恢復(fù)期，都存在一定程度的乏力、短氣、納差等氣虛表現(xiàn)［16］。故我們建議應(yīng)當在患者入院之初即采用補肺健脾益腎的益氣方法，早期開展，貫穿全程。

3.1.2 益氣藥物 臨床上常常配伍使用黃芪、人參、黨參、西洋參、太子參、當歸、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草等中藥。其中黃芪、人參、黨參、西洋參、太子參在益氣的同時又可根據(jù)其藥性分為益氣溫陽藥和益氣養(yǎng)陰藥。當觀察患者存在陽虛，如精神不振、面色白、舌淡、脈微細等癥狀時可選擇黃芪、人參、黨參等益氣溫陽藥；反之出現(xiàn)低熱、面紅、消瘦、舌紅少苔、脈細數(shù)等癥狀時可選擇西洋參、太子參等益氣養(yǎng)陰藥物。

3.2 養(yǎng)陰

3.2.1 養(yǎng)陰時機 老年耐藥菌肺炎患者素體氣陰兩虛；氣虛貫徹疾病全程，“氣不化水”“氣不行水”，加重陰虛；痰熱、瘀毒等病理產(chǎn)物耗氣傷津，故在理論上也應(yīng)當將養(yǎng)陰貫穿疾病全程。但陰虛程度在病程早、中、晚各個時期的輕重有所不同。首先，無論是根據(jù)風溫肺熱病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律還是伏邪自里出表的傳變規(guī)律，發(fā)現(xiàn)在疾病初期熱邪尚未損傷陰液，此時津液虛損問題可能并不嚴重甚至并不存在；再者，對證候轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析［9］，發(fā)現(xiàn)病程初期大多數(shù)患者以痰熱壅肺為主要證型，存有疲倦乏力等氣虛問題，陰虛表現(xiàn)并不明顯，隨著病情的發(fā)展，在第14天左右才大多發(fā)展為氣陰兩虛證，此時氣陰兩虛證為主要證型，再次證實疾病初期陰虛問題并不突出，是在疾病發(fā)展中才逐漸顯露出陰虛。此外，補陰藥物多具有寒涼滋膩特性，疾病初期著重使用養(yǎng)陰藥物可能會出現(xiàn)閉門留寇等問題。

同時亦值得注意的是在證候轉(zhuǎn)歸中發(fā)現(xiàn)，當患者初期表現(xiàn)為肺胃熱盛證時［9］，第3～5天即可轉(zhuǎn)歸為氣陰兩虛證；加之中醫(yī)藥治療需要時間發(fā)揮作用，要達到一定的血藥濃度才能對病情進行控制。因此對于何時養(yǎng)陰，建議入院后第5～7天開始采取養(yǎng)陰措施，此時患者可能會出現(xiàn)口干口渴、尿少等陰虧的表現(xiàn)，第10天左右，在陰虛癥狀嚴重前，加大養(yǎng)陰力度。一方面是遵從“治未病不治已病”“亡羊補牢”的治療原則，一方面又可防止過早使用養(yǎng)陰藥物出現(xiàn)寒涼滋膩、斂澀遏邪、閉門留寇等弊端。

3.2.2 養(yǎng)陰藥物配伍 病情發(fā)展到第5～7天，可加入南沙參、麥冬、石斛、玉竹、黃精、熟地黃等養(yǎng)陰藥物。在第10天左右，根據(jù)臨床表現(xiàn)有選擇性地加重這些養(yǎng)陰藥物。

3.3 溫陽

臨床觀察少數(shù)患者在病程中會呈現(xiàn)出畏寒發(fā)冷等虛寒表現(xiàn)，建議在疾病早期辨證加入少量溫陽藥物。溫補腎陽的同時，發(fā)揮其溫化痰飲、陽中求陰、防止陰竭陽脫等危象發(fā)生的作用，如加入少量肉桂溫腎納氣，但不可過量長期使用，以防溫燥傷陰。此外當患者出現(xiàn)陰竭陽脫的危重癥狀，當及時采用獨參湯、參附湯等以回陽固脫。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男性，68歲，主因“發(fā)現(xiàn)肺部占位1年半余，痰多、呼吸困難1月余”由急診以“肺惡性腫瘤”于2020年10月9日收治于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院ICU?；颊呷朐嚎梢娍人浴⒖┨?，間斷喘憋，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無咯血，無胸悶、胸痛，無嘔吐腹瀉，無尿頻尿急等。舌淡胖，苔白厚膩，脈沉細。嗜睡狀態(tài)，聽診左肺呼吸音低，余呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率117次/min，律齊。腹部柔軟，叩診呈鼓音，腸鳴音約2～3次/min。既往行疝氣手術(shù)、闌尾炎切除術(shù)、靜脈曲張術(shù)、左膝關(guān)節(jié)異物取出術(shù)。胸部CT提示左肺占位，肺穿刺病理提示小細胞肺癌。入院中醫(yī)診斷為肺積，肺腎兩虛、痰瘀互阻證；西醫(yī)診斷為左上肺小細胞癌、肺部感染。予特級護理、對癥支持治療，藥物予抗感染、化痰解痙平喘、抑酸護胃、保肝等，中藥治療采用生脈注射液、參麥注射液益氣養(yǎng)陰溫陽。入院9 d后，患者體溫最高38.1℃，心率125次/min，尿少，行痰培養(yǎng)檢測。同時給予中藥生脈散為主加減以補氣養(yǎng)陰、收斂固澀，紅參30 g，麥冬20 g，五味子10 g，生曬參30 g，西洋參30 g，太子參30 g，山茱萸肉60 g。10月20日，患者仍發(fā)熱，體溫最高38.2℃，血常規(guī)WBC15.4×109/L，感染+SOF總分急性改變＞2，補充診斷膿毒癥、膿毒癥休克。痰培養(yǎng)示泛耐藥大腸埃希菌，僅對阿米卡星、環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南、氯霉素敏感，在原有莫西沙星+米諾環(huán)素+復(fù)方新諾明+伏立康唑抗感染基礎(chǔ)上加用美羅培南。10月21日至10月26日，患者體溫進一步升高，最高可達39.2℃，WBC較前升高，中藥扶正與西醫(yī)抗感染治療方案不變。10月26日，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，WBC較前明顯下降，基本恢復(fù)到此次發(fā)病前狀態(tài)。

按：患者年事已高，1年前行肺部病理穿刺確診小細胞肺癌，基礎(chǔ)病多且雜，嗜睡，舌淡胖苔白膩，脈沉細，正氣損耗嚴重，無力抗邪，易發(fā)生肺部感染。故入院之初即配合使用生脈注射液、參麥注射液以固護正氣，抵御病邪。患者入院后出現(xiàn)發(fā)熱，結(jié)合病史懷疑患者肺部細菌感染，遂進行痰培養(yǎng)。但痰培養(yǎng)結(jié)果需等待3 d，在此期間抗菌藥物并不能發(fā)揮對癥治療的作用，可在中醫(yī)藥整體觀下辨證使用紅參、生曬參、西洋參、太子參等以固護正氣，防止元氣散脫。同時臨床觀察患者出現(xiàn)尿少等陰虧之象，辨證論治，注重養(yǎng)陰，加入麥冬、五味子等以益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。3 d后，痰培養(yǎng)結(jié)果示泛耐藥菌感染，此時才得以調(diào)整抗生素治療方案。但是患者體溫、WBC并未降低，反而上升，中西醫(yī)聯(lián)合治療1周余才恢復(fù)正常。一般情況下根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物用藥后患者體溫、WBC會迅速下降，而非1周后才波動下降。側(cè)面證明患者體溫、WBC等恢復(fù)正常并非抗菌藥物獨功，正是在整體觀下，有所辨證地早期全程使用相應(yīng)扶正藥物，使其達到一定血藥濃度，繼而與抗菌藥物協(xié)同發(fā)揮作用。通過調(diào)整免疫，機體才得以安全有效達到陰平陽秘之征。

5 結(jié)語

老年耐藥菌肺炎的病機為正氣虧虛、痰熱壅肺、瘀毒互阻，其中正氣虧虛一為老年耐藥菌肺炎發(fā)病的基礎(chǔ)，二為形成關(guān)鍵病理產(chǎn)物痰瘀和推動證候演變的關(guān)鍵原因，三為影響疾病預(yù)后的關(guān)鍵，貫徹疾病全程，故應(yīng)將扶正作為治療基礎(chǔ)，早期全程應(yīng)用，同時扶正不忘適時配以祛邪，主癥、兼癥并治。扶正以益氣為主，具體采用補肺健脾益腎的方法，并結(jié)合疾病演變規(guī)律與患者臨床表現(xiàn)，及時加入養(yǎng)陰或溫陽藥物，以扶助正氣，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。