單純皰疹病毒性角膜炎治療方法研究進(jìn)展

康慧穎，曹啟江，張 朔，海 洋

單純皰疹病毒1型（herpes simplex virus 1,HSV-1）是一種具有神經(jīng)嗜性的雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒α亞科。HSV-1適應(yīng)性強(qiáng)，人群普遍易感，感染人體后潛伏于三叉神經(jīng)胞體，并可終生攜帶，是世界上流行率最高的病毒之一[1-2]。HSV-1能夠引起齦口炎、唇皰疹、腦炎等疾病，通過(guò)直接接觸或體內(nèi)病毒重復(fù)感染侵襲眼部導(dǎo)致單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis,HSK）。角膜感染時(shí)，宿主的固有免疫和適應(yīng)性免疫相繼作用，抑制HSV-1復(fù)制，具有抗感染作用，但也會(huì)對(duì)宿主造成免疫損傷。皰疹相關(guān)的免疫-炎癥反應(yīng)與新生血管生成可引起角膜損傷、渾濁，導(dǎo)致視力下降甚至致盲。目前，臨床主要使用糖皮質(zhì)激素和抗病毒藥物，針對(duì)角膜炎性反應(yīng)及HSV-1復(fù)制進(jìn)行治療。但由于激素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)以及抗病毒藥物的細(xì)胞毒性使其在臨床應(yīng)用上具有一定局限性，治療效果欠佳。本文從抑制HSV-1復(fù)制與入侵，減少新血管生成等方面對(duì)HSK治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床研究與治療提供參考。

1 抑制HSV-1的入侵與增殖

1.1 抑制HSV-1復(fù)制 目前，臨床治療眼部HSV-1感染多使用核苷類(lèi)似物阿昔洛韋（acyclovir,ACV）、伐昔洛韋、泛昔洛韋以及局部使用藥物更昔洛韋和曲福瑞定[3]。這類(lèi)藥物能夠抑制HSV-1 DNA復(fù)制，緩解癥狀且不引起未感染細(xì)胞的細(xì)胞毒性，相對(duì)安全有效。但耐藥毒株的出現(xiàn)使得這類(lèi)藥物具有一定局限性[4]。香港一項(xiàng)臨床研究從169例 HSK患者角膜中分離出44株HSV-1毒株（約占26%）具有ACV耐藥性[6]。與普通患者相比免疫功能不全者更容易攜帶具有ACV抗性的HSV-1毒株。除耐藥毒株的出現(xiàn)外，其腎毒性也影響了藥物的長(zhǎng)期使用。Yildiz等[5]報(bào)道了1例16歲女性病例因使用ACV而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)的核苷類(lèi)似物抗病毒藥物雖然對(duì)HSV-1具有較好的抑制作用，但由于耐藥毒株與藥物腎毒性，使得該類(lèi)藥物的作用效果有時(shí)不盡如人意，因此，急需尋找新的HSV-1抑制藥物或者不良反應(yīng)較小的抗HSV-1替代藥物。

1.2 阻斷HSV-1表面糖蛋白 研究發(fā)現(xiàn)HSV-1包膜糖蛋白（gB，gC，gD，gH等）可與細(xì)胞表面受體結(jié)合，隨后HSV-1包膜與細(xì)胞膜發(fā)生融合，形成原發(fā)感染[7-8]。若以HSV-1表面糖蛋白為靶點(diǎn)，阻止HSV-1結(jié)合受體細(xì)胞可有效抑制原發(fā)感染的形成，或可成為一種有效的治療手段。gD可介導(dǎo)HSV-1與細(xì)胞受體結(jié)合，局部應(yīng)用對(duì)HSV-1 gD具有較高親和性的DNA適配體，可擾亂gD與宿主同源受體結(jié)合，導(dǎo)致HSV-1進(jìn)入受體細(xì)胞受限，阻斷其傳播，使用這種方法可有效減少50%～80%的HSV-1進(jìn)入細(xì)胞[9]。gK具有高度保守性，可與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上的信號(hào)肽肽酶（signal peptide peptidase,SPP）結(jié)合，阻斷這種結(jié)合亦可以降低HSV-1的感染性。Wang等[10]研究發(fā)現(xiàn)SPP基因敲除小鼠體內(nèi)HSV-1復(fù)制明顯少于對(duì)照組小鼠。因此，可推測(cè)阻斷gK與SPP的結(jié)合也可能成為控制HSV-1誘導(dǎo)的HSK的有效手段。另外，防御素也可與HSV-1包膜蛋白結(jié)合，從而表現(xiàn)出抗病毒活性。θ-防御素通過(guò)結(jié)合HSV-1 gB，阻止其附著，抑制其進(jìn)入靶細(xì)胞，但研究顯示θ-防御素只在體外培養(yǎng)以及預(yù)防性使用時(shí)才表現(xiàn)出顯著效果[11]。以上研究表明通過(guò)結(jié)合HSV-1表面蛋白可以一定程度上抑制HSV-1進(jìn)入靶細(xì)胞，降低其引發(fā)的細(xì)胞毒性，安全性較高，但對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的HSV-1卻無(wú)法殺滅，無(wú)法達(dá)到根除HSV-1的目的。

1.3 阻斷細(xì)胞受體 Tiwari等[12]研究發(fā)現(xiàn)硫酸乙酰肝素（heparin sulfate,HS）可在3-O-硫乙酰轉(zhuǎn)移酶的催化下被修飾成為3-O硫酸乙酰肝素（3-OS-HS），3-OS-HS被證實(shí)為介導(dǎo)HSV-1進(jìn)入角膜的關(guān)鍵受體，抗病毒多肽能夠與該受體結(jié)合，抑制HSV-1的進(jìn)入與傳播，從而有效抑制眼部疾病的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)兩種小陽(yáng)離子肽G1和G2可與3-OS-HS結(jié)合，從而抑制HSV-1進(jìn)入受體細(xì)胞繁殖[13]，達(dá)到消滅病毒的目的。G2多肽與ACV聯(lián)合使用在體內(nèi)外治療研究中均表現(xiàn)出有效的抗病毒性[14]。這種抗病毒肽在晶狀體的體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)中均顯示出抗病毒活性，同時(shí)在HSV-1感染角膜的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中也可有效控制角膜皰疹，成為治療HSK的一種新方法。載脂蛋白E（apolipoprotein E,ApoE）是一種與許多眼科疾病有關(guān)的多肽蛋白。ApoE 可增強(qiáng)由多種微生物感染所引發(fā)的機(jī)體免疫反應(yīng)，可能是一種促炎因子[15]。研究報(bào)道來(lái)源于人類(lèi)宿主的多肽載脂蛋白E（hostderived peptidomimetic ApoE,ApoEdp）能通過(guò)與結(jié)合HSV-1受體HS位點(diǎn)結(jié)合，抑制HSV-1進(jìn)入角膜并進(jìn)一步發(fā)展，使用ApoEdp治療能夠減少促炎癥細(xì)胞因子 IL-1α、IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ，促血管新生的細(xì)胞因子以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF），降低免疫損傷，減輕眼部癥狀[16]。以上研究表明在HSV-1與細(xì)胞受體結(jié)合前阻斷細(xì)胞受體，阻止HSV-1進(jìn)入細(xì)胞形成原發(fā)感染，與阻斷HSV-1表面糖蛋白方案相似，雖不能清除HSV-1，但能抑制病情發(fā)展，不失為抗病毒研究的一個(gè)較佳切入點(diǎn)。

1.4 單克隆抗體 單克隆抗體（monoclonal antibody,McAb）也是一種抗HSV-1的有效藥物。HSV-1通過(guò)表面糖蛋白與細(xì)胞表面受體結(jié)合后侵入細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制增殖。而McAb能特異性識(shí)別HSV-1糖蛋白并抑制其吸附，阻止HSV-1增殖與擴(kuò)散，使其失去感染活性。Christiane等[17]研究表明，人源化單克隆抗體（mAb）hu2c以HSV-1/2 gB為靶點(diǎn)，在由ACV抗性病毒株感染誘發(fā)的急性視網(wǎng)膜壞死（acute retinal necrosis,ARN）小鼠模型中，能夠有效抑制小鼠ARN的進(jìn)一步發(fā)展，具有預(yù)防致盲的作用，可成為治療人眼感染ACV抗性病毒株的較佳選擇。另一項(xiàng)研究顯示，HSV-1/2-gB人源化單克隆抗體能夠中和HSV-1，通過(guò)阻斷HSV-1/2的神經(jīng)元傳播，保護(hù)小鼠免受眼部感染而導(dǎo)致疾病[18]。這些研究表明，具有特異性的McAb能夠特異性識(shí)別HSV-1，具有高效安全的特點(diǎn)，可作為預(yù)防與治療眼部HSV-1嚴(yán)重感染者、免疫缺陷患者和耐藥患者的可靠選擇，同時(shí)由于其高度特異性，也是HSV-1感染的快速檢測(cè)手段之一。因此，McAb在HSV-1的檢測(cè)、診斷與治療中均有重要的應(yīng)用。

2 抑制新血管生成

HSV-1感染可誘發(fā)角膜基質(zhì)產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)，引起角膜基質(zhì)炎（stromal keratitis,SK）。新生血管是SK的主要特征之一。新形成的血管結(jié)構(gòu)不完整，炎癥細(xì)胞容易透過(guò)新血管壁進(jìn)入角膜組織，造成炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和視力受損，引起角膜損傷[19-20]。新血管一旦生成，很難除去，所以以減少眼部新血管生成為目標(biāo)也可作為治療HSK的治療方案之一。

2.1 微小RNA 微小RNA（microRNA,miRNA）是一類(lèi)在生物體內(nèi)廣泛表達(dá)的非編碼單鏈小RNA，通過(guò)與靶mRNA結(jié)合，調(diào)控基因的表達(dá)[21-22]。多項(xiàng)研究表明miRNA能夠抑制新血管的生成[23-24]。新血管生成受到諸多因素的調(diào)控，其中VEGF與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）2所介導(dǎo)的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)是作用最強(qiáng)的正調(diào)控通路之一[25]。直接靶向VEGF血管生成抑制劑，破壞VEGF-VEGFR2信號(hào)通路，可明顯抑制新血管生成。多種miRNA參與VEGF信號(hào)通路，誘導(dǎo)新血管生成。Anand等[26]驗(yàn)證miRNA-132可通過(guò)作用于VEGF/VEGFR2信號(hào)通路，促進(jìn)新血管生成，抑制miRNA-132表達(dá)可有效控制視網(wǎng)膜新血管生成。Lu等[27]也證實(shí)腺相關(guān)病毒（recombinant adeno-associated viruses,rAAVs）能攜帶miRNA進(jìn)入受傷的角膜，顯著減少角膜新血管的生成，表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗血管生成性。miRNA能夠預(yù)防及緩解角膜新血管生成，安全有效，并且其在角膜損傷修復(fù)也具有重要作用，因此miRNA在角膜中的表達(dá)調(diào)控或可成為治療HSK新的靶點(diǎn)。

2.2 酪氨酸激酶抑制劑 酪氨酸激酶是一類(lèi)廣泛存在的信號(hào)分子，在疾病的發(fā)展中起到重要作用。越來(lái)越多的研究表明，Src蛋白與誘導(dǎo)血管生成有關(guān)[28]。酪氨酸磷酸化激活激酶活性，VEGF與VEGFR結(jié)合形成二聚體，啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，形成新生血管。酪氨酸酶抑制劑通過(guò)抑制酪氨酸酶活性，抑制新血管的生成。Sharma等[29]發(fā)現(xiàn)一種Src-激酶抑制劑TG100572，局部或全身使用可抑制VEGF的下游信號(hào)通路，降低HSV-1誘導(dǎo)的新血管生成水平并可顯著減少HSK病變嚴(yán)重程度。作為一種酪氨酸酶抑制劑，拉帕替尼應(yīng)用于角膜新生血管造模后，顯示出抗VEGF作用，可有效預(yù)防新血管的生成[30]。酪氨酸激酶抑制劑能夠直接或間接的調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生及新血管的生成，具有較好的安全性與有效性，且使用方便，可通過(guò)非侵入式途徑到達(dá)眼內(nèi)（如口服）。酪氨酸激酶抑制劑除治療SK新生血管外，在腫瘤的治療中也有重要的應(yīng)用。

2.3 可溶性受體及配體 Slit是胞外信號(hào)分子，有Slit1、Slit2、Slit3 3個(gè)亞型，其細(xì)胞受體為Robo。Robo有4個(gè)亞型，其中Robo4是一種在內(nèi)皮細(xì)胞特異性表達(dá)的蛋白受體，有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及參與新血管生成的作用[31-32]。Slit2配體與Robo4結(jié)合，形成Slit2/Robo4 信號(hào)通路可通過(guò)抑制VEGF誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜內(nèi)皮細(xì)胞遷移和管腔形成調(diào)控脈絡(luò)膜血管生成[33]。研究表明，Robo4基因敲除小鼠眼部感染HSV-1后，血管生成明顯高于野生型，對(duì)Robo4基因敲除小鼠使用可溶性Robo4（soluble Robo4,sR4）可緩解血管生成的情況[34]。因此，sR4也不失為一種抑制新血管生成的良藥。另外，有研究采用可溶性Fas配體處理BALB/c小鼠，在急性和復(fù)發(fā)性HSV-1感染中，均能減輕角膜混濁和減少新血管生成[35]。Fas與家族腫瘤壞死因子相互作用，在角膜急性感染期中，F(xiàn)asL是一個(gè)重要的控制HSK的因素[36]。在眼組織中表達(dá)的FasL可成為炎癥細(xì)胞的屏障，同時(shí)可避免眼部新血管的生成。配體與受體結(jié)合可通過(guò)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)參與疾病發(fā)展的各個(gè)過(guò)程，是啟動(dòng)信號(hào)通路形成級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要開(kāi)關(guān)。使用可溶性配體或受體，能避免或減少信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生的新血管，為治療與預(yù)防新血管生成提供一個(gè)新的思路。

3 其他方法

3.1 酶活抑制劑 蛋白激酶抑制劑也是一種有效的抗病毒藥物。在人類(lèi)角膜和小鼠眼部感染模型中，BX795能強(qiáng)烈抑制Ser/Thr蛋白激酶活性，阻止病毒蛋白合成，實(shí)現(xiàn)其抗病毒活性，并且能夠抑制包括ACV耐藥性HSV-1等多種病毒毒株。但更精確的BX795抗病毒作用機(jī)制尚不明確[37]。

3.2 中草藥 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明較多的中草藥對(duì)病毒有抑制作用，如黃芪、板藍(lán)根等[38]，由于其不良反應(yīng)小，不易產(chǎn)生耐藥性，逐步走入人們的視野。魚(yú)腥草能通過(guò)阻止HSV-1入侵及抑制病毒DNA復(fù)制，殺滅病毒，同時(shí)對(duì)耐藥毒株也表現(xiàn)出較好的抑制作用[39]。費(fèi)惠英等[40]利用更昔洛韋聯(lián)合益氣解毒沖劑治療 HSK可顯著降低體內(nèi)炎性因子水平，提高患者細(xì)胞免疫功能，復(fù)發(fā)率低。中草藥能夠抑制HSV-1，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，降低復(fù)發(fā)率，但中藥調(diào)節(jié)免疫功能機(jī)制較復(fù)雜，仍需大量研究為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。鄭嘉琦等[41]采用ACV滴眼并聯(lián)合秦皮、紫草、野菊花等中藥熏蒸處理，能夠有效清除家兔眼內(nèi)HSV-1，但CD4+T淋巴細(xì)胞表達(dá)未顯著升高，可能有加重免疫損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

4 討 論

HSV-1原發(fā)感染眼部或潛伏HSV-1被重新激活后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)抑制HSV-1增殖的同時(shí)也會(huì)引起免疫損傷，因感染產(chǎn)生的細(xì)胞因子導(dǎo)致眼部新血管生成，造成HSK，嚴(yán)重者可引起失明。潛伏期的HSV-1在神經(jīng)細(xì)胞中處于休眠狀態(tài)，可以逃避免疫系統(tǒng)，不易被發(fā)現(xiàn)與根除。HSK因HSV-1的潛伏與復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作惡化，嚴(yán)重危害視力。同時(shí)，神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏感染的 HSV-1 在特定條件下被重新激活，沿神經(jīng)纖維逆行進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)還可能引起單純皰疹病毒性腦炎，并與阿爾茨海默癥發(fā)生密切相關(guān)[42]。

HSV目前尚無(wú)疫苗可防治，臨床上需要全面有效的抗病毒藥物。傳統(tǒng)核苷類(lèi)似物類(lèi)藥物雖具有較好的抗病毒性，但由于HSV-1的耐藥性及其腎毒性而顯現(xiàn)出一定的臨床局限性。HSV-1入侵細(xì)胞是造成感染的首要環(huán)節(jié)，結(jié)合HSV-1表面的糖蛋白或封閉靶細(xì)胞受體均可有效阻止其進(jìn)入細(xì)胞，達(dá)到抗病毒的目的，安全性較高。但這兩種方法也都面臨著無(wú)法清除細(xì)胞內(nèi)HSV-1的困境。另一方面，HSV-1感染可誘發(fā)角膜新血管生成，引起角膜炎癥。利用miRNA、酪氨酸激酶抑制劑以及可溶性配體及受體等干擾相關(guān)信號(hào)通路，可以達(dá)到預(yù)防新血管生成的目的。但抑制HSK患者新血管生成主要應(yīng)用于發(fā)病早期，對(duì)已生成新血管的疾病晚期患者治療效果并不明顯。完全去除新生血管的方法至今尚未見(jiàn)報(bào)道[18]。除此之外，魚(yú)腥草等中草藥也在HSK的治療中表現(xiàn)出顯著效果。目前，臨床使用的抗皰疹藥物不能根除HSV-1，易復(fù)發(fā)的問(wèn)題不能得到根本解決，由于抗病毒藥物大量使用而產(chǎn)生的HSV-1耐藥性仍然是HSK治療中的難題。聯(lián)合用藥或可成為有效控制HSK的方法，在發(fā)病早期同時(shí)聯(lián)合采用多途徑抗病毒治療及抗VEGF治療，在消除炎癥的同時(shí)抑制新血管生成，避免視力損傷。中西醫(yī)聯(lián)合療法亦是較佳的治療方案[43]。中醫(yī)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能結(jié)合西醫(yī)有效清除病毒，達(dá)到縮短病程，緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率，減輕后遺癥的作用，不良反應(yīng)率低，但其免疫機(jī)制復(fù)雜，仍需大量的臨床研究。HSK治療的研究都致力于開(kāi)發(fā)或可以抗病毒或可抑制機(jī)體免疫損傷的治療方法。希望在不久的將來(lái)能夠研發(fā)出在阻斷傳播、抑制復(fù)發(fā)和減輕免疫損傷各個(gè)不同的發(fā)病階段均能有效根除HSV-1的治療藥物與方法。