戈謝病治療進(jìn)展

唐湘鳳

戈謝病（Gaucher disease,GD）是一種溶酶體貯積癥（lysosomal storage disorder,LSD），雖為罕見病，但我國(guó)人口基數(shù)多，總患病人數(shù)也不少，治療需求逐漸增大。GD是第一種采用酶替代方法（enzyme replacement therapy,ERT）得到成功治療的 LSD[1]，但酶價(jià)格昂貴，且對(duì)于累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)患者的療效有限。近年來研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)交叉糾正及定植于器官/組織的供者正常細(xì)胞替代酶缺陷等機(jī)理，采用異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,Allo-HSCT）可為GD患者治療提供契機(jī)[2-4]。此外，底物減少和基因治療等方法正在研究中[5-10]。本文對(duì)近年來GD的治療進(jìn)展作一綜述。

1 疾病概述

GD又稱高雪病、高歇病、葡萄糖腦苷脂沉積病，是由于編碼β-葡萄糖腦苷脂酶（glucocerebrosidase acid,GBA）基因突變所致患者巨噬細(xì)胞中溶酶體內(nèi)該酶缺乏[11]，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)不能將被吞噬的細(xì)胞膜完全降解，致使葡糖腦苷脂在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞內(nèi)大量聚積成為戈謝細(xì)胞，從而引起以顯著肝脾腫大、貧血、骨質(zhì)疏松及神經(jīng)系統(tǒng)受損等臨床表現(xiàn)為特征的疾病。GD為常染色體隱性遺傳性疾病，GBA編碼基因位于21染色體，迄今已確定該酶基因突變達(dá)300種，最常見有N370s、L444P、eCncil、84GG、R463C和recTL等。

由于GBA基因突變類型及酶殘存程度不同，GD患者臨床表現(xiàn)有很大差異。據(jù)發(fā)病緩急及中樞神經(jīng)是否受累，分3型。Ⅰ型：非神經(jīng)病變型，最常見，以肝脾和骨骼損害為主，癥狀和體征表現(xiàn)輕重不一。輕型者，無癥狀脾大，可在任何年齡發(fā)病。重型者，兒童期發(fā)病，脾大顯著，可伴脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致輸血依賴，從而可能出現(xiàn)由輸血引起的病毒感染風(fēng)險(xiǎn)[12]，有的患兒甚至出現(xiàn)脾破裂等急腹癥，骨骼受累，引起骨痛，甚至骨危象。Ⅱ型：急性神經(jīng)病變型，暴發(fā)型，半歲出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，癲癇樣發(fā)作，進(jìn)展快，多于2～4歲前死亡。Ⅲ型：亞急性神經(jīng)病變型，進(jìn)展緩慢，神經(jīng)癥狀比Ⅱ型出現(xiàn)晚，病程長(zhǎng)。此病如果長(zhǎng)期得不到正確治療者，可發(fā)生一系列如肝纖維化、門靜脈高壓等并發(fā)癥，最終可引起心肺功能衰竭。GD患者的存活時(shí)間因分型不同而不同，I型，進(jìn)展緩慢，脾切除后可長(zhǎng)期存活，患者智力正常，但可出現(xiàn)肝腫大和生長(zhǎng)發(fā)育落后；II型大多在發(fā)病后1年內(nèi)死于繼發(fā)感染，少數(shù)患者可存活2年以上；III型生存時(shí)間亦短，常死于感染等并發(fā)癥。

2 GD的治療

GD治療方法主要有：①終身使用ERT；②Allo-HSCT；③底物減少治療；④基因治療。

2.1 ERT GD是第一種通過ERT得到成功治療的LSD[1]。美國(guó)FDA于1991年批準(zhǔn)上市了由胎盤中提取的GBA，后于1994年批準(zhǔn)了以基因重組方法研制的GBA，即注射用伊米苷酶。其后于2010年和2012年分別批準(zhǔn)第二和第三種GBA。多年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)顯示ERT有其局限性：①非根本治療方式，須要終身使用。②費(fèi)用高昂，因?yàn)樯a(chǎn)酶需要依靠高端制造技術(shù)，成本極高。英國(guó)的一項(xiàng)研究估計(jì)，ERT治療費(fèi)用每年約為 12萬～18萬英鎊（20萬～30萬美元）[13]。國(guó)內(nèi)目前根據(jù)GD患者病情高低風(fēng)險(xiǎn)給予不同劑量伊米苷酶，30～60 U/kg（400 U/支，21 870元/支），1次/2周，粗略計(jì)算20 kg GD患兒每年約花費(fèi)79萬～157萬元，治療費(fèi)用隨著年齡增大不斷增加，社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)明顯增加[14]。③只能防止新底物的產(chǎn)生和病情加重，對(duì)于已形成的不可逆損傷無治療效果。④由于藥物難以突破血腦屏障，不能糾正II型和III型GD的神經(jīng)體征變化，即使骨痛得到顯著減輕[15]，但ERT后數(shù)年骨骼形態(tài)變化仍持續(xù)，患者生活質(zhì)量仍下降，帕金森病、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在[16-17]。⑤長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致抗體產(chǎn)生而影響療效。⑥斷藥的可能風(fēng)險(xiǎn)，即藥物中斷導(dǎo)致患者病情惡化和癥狀復(fù)發(fā)。

2.2 Allo-HSCT 1984年Rappeport等[2]和Ringden等[3-4]分別通過Allo-HSCT成功治療III型和Ⅰ型GD。1995年，歐洲血液和骨髓移植組織登記顯示有8例GD患者進(jìn)行了移植[17]。國(guó)際血液和骨髓移植研究中心匯總顯示1983—2009年有50例GD患者進(jìn)行了移植。隨后，因ERT引入，移植治療GD僅有零星報(bào)告。近幾年，隨著Allo-HSCT治療非惡性疾病成功率顯著提高[18-19]，ERT局限性突顯，須重新評(píng)估移植治療GD的相關(guān)問題，如機(jī)理、適應(yīng)證和療效等。盡管關(guān)于 Allo-HSCT治療GD的數(shù)據(jù)很少，但可參考移植治療非惡性疾病的經(jīng)驗(yàn)，得出有關(guān)移植糾正GD的一些一般性結(jié)論。

2.2.1 Allo-HSCT治療GD的機(jī)制 基本機(jī)理如下。①交叉糾正機(jī)理：植入的供者來源干細(xì)胞是提供缺陷酶的內(nèi)生來源，分泌的缺陷酶能被酶缺陷細(xì)胞吸收，與相應(yīng)受體結(jié)合后固定于受者的細(xì)胞膜，最終患者通過胞飲作用獲得缺陷酶，轉(zhuǎn)運(yùn)至溶酶體；②定植于器官/組織的供者細(xì)胞具有酶替代作用；③供者細(xì)胞所分泌的溶酶體酶可裂解血液中的底物，使貯積物在組織與血漿間產(chǎn)生濃度梯度，可以促進(jìn)貯積物清除；④移植時(shí)通過預(yù)處理使血腦屏障相對(duì)開放，重建代謝正常的單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，分化成神經(jīng)小膠質(zhì)細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中定居，這個(gè)過程需要數(shù)月甚至數(shù)年時(shí)間[20-21]。

2.2.2 Allo-HSCT治療GD的適應(yīng)證 兒童期發(fā)病的非神經(jīng)病變Ⅰ型GD為移植的最佳適應(yīng)證，因未累及神經(jīng)系統(tǒng)，移植效果明確。對(duì)于Ⅱ型有先證者，在未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前有移植時(shí)機(jī)，為移植的適應(yīng)證。有神經(jīng)癥狀者，通過移植治療后的效果不穩(wěn)定，故不推薦移植。Ⅲ型通常神經(jīng)癥狀比Ⅱ型出現(xiàn)晚，建議出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前行移植[22]。

Allo-HSCT治療LSD最佳年齡目前無記載。但文獻(xiàn)報(bào)道，移植通常在肝功能損害和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)前，尤其在發(fā)生脾功能亢進(jìn)前進(jìn)行，應(yīng)限于10歲以下未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者[23]。

2.2.3 供者選擇 首選供者為HLA全相合健康同胞；如無合適同胞者，可選用健康的非血緣相關(guān)者。健康HLA全相合同胞、無病雜合子也可作供者，因移植后酶活性達(dá)到正常水平的1%～5%，就能校正底物累積來發(fā)揮作用。非血緣臍血干細(xì)胞治療GD具有優(yōu)勢(shì)[24]，可快速獲得，對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)累及的患兒非常有意義。臍血移植后的移植物抗宿主病（graft versus host disease,GVHD）發(fā)生率較骨髓低，患兒生存質(zhì)量提高；臍血具有更加原始的干細(xì)胞群，可分化為成骨細(xì)胞、軟骨母細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞等細(xì)胞[25]，能改善已受損的骨骼變化。但臍血干細(xì)胞治療GD也有劣勢(shì)，如臍血量少，移植后免疫恢復(fù)延遲導(dǎo)致病毒感染。隨著HLA配型技術(shù)和支持治療水平的提高，非血緣骨髓或外周血也可以作為有效的供者來源。近年來，隨著單倍體移植成功率的提高，父母雖然為基因攜帶者，酶正常的情況下，也可以作為供者來源之一。

2.2.4 預(yù)處理和GVHD的預(yù)防方案 為了提高供者細(xì)胞的植入效果，多提倡采用清髓預(yù)處理方案[26-27]：白 消 安 [3.2～ 4.4 mg/（kg·d），4 d]/環(huán) 磷酰胺（50 mg/kg，4 d）；白消安[3.2～4.4 mg/（kg·d），4 d]/環(huán)磷酰胺（60 mg/kg，2 d）/氟達(dá)拉濱（120～180 mg/m2）；白消安[3.2～4.4 mg/（kg·d），4 d]/氟達(dá)拉濱（200 mg/m2）；白消安[3.2～ 4.4 mg/（kg·d），4 d]/馬法蘭（140～210 mg/m2）/氟達(dá)拉濱（150 mg/m2）。有條件者，可以檢測(cè)白消安血藥濃度[28]，從而降低移植失敗率，提高植入率。也可采用非清髓方案，如馬法蘭/氟達(dá)拉濱，但采用非清髓方案會(huì)增加排斥率，且非清髓方案所使用的藥物國(guó)內(nèi)無來源[29]。此外，采用以環(huán)孢菌素A或他克莫司為基礎(chǔ)的多種免疫抑制劑可聯(lián)合預(yù)防GVHD。

2.2.5 移植后的療效 移植成功約3個(gè)月，血中GBA活性可升至正常，葡糖腦苷脂消失，殼三糖苷酶恢復(fù)正常[29]；骨髓中戈謝細(xì)胞逐漸消失。移植成功后6～12 個(gè)月，肝脾明顯回縮，骨骼重塑，增長(zhǎng)速度較移植前明顯好轉(zhuǎn)[30]。近年來，移植治療非惡性疾病患者的生存率約為90%[31-32]。GD具有一些特殊性：①與其他LSD不同，GD的酶缺陷僅限于造血細(xì)胞，故造血干細(xì)胞可完全替代所有缺陷細(xì)胞。②GD患者的抗原呈遞細(xì)胞缺陷，從而可降低移植后GVHD風(fēng)險(xiǎn)[33]。這些特殊性預(yù)示Allo-HSCT治療GD的無病生存率會(huì)更高。有研究采用移植治療GD，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)22年，患者呈無病生存狀態(tài)，生存質(zhì)量良好[34]。我中心曾采取非血緣臍血治療GD，最長(zhǎng)隨訪期為6年，患者無病存活，其后開展了單倍體移植治療，均無排異無病均存活[35]。另外，為了提高移植成功率，建議在移植前和移植過程中使用ERT[36]。

2.3 GD的其他治療方法

2.3.1 底物減少治療 該療法主要通過葡萄糖神經(jīng)酰胺合酶抑制劑抑制葡糖腦苷脂的生物合成，減少溶酶體中的底物量。該療法常用藥物包括麥格司他、依利司他和Genz-682452[5-8]。2003年，麥格司他經(jīng) FDA 批準(zhǔn)上市，GD患者使用后，肝脾縮小顯著，血小板和血紅蛋白水平改善，但有一定不良反應(yīng)，如腹瀉、腹脹、體質(zhì)量減輕和顫抖等癥狀，50%以上患者出現(xiàn)至少兩種以上不良反應(yīng)，故大部分患者無法堅(jiān)持[5]。其后，依利司他于2014年8月經(jīng) FDA 正式批準(zhǔn)上市，該藥通常用于治療Ⅰ型GD。Smid等[6]研究比較了分別使用麥格司他、依利司他和ERT治療Ⅰ型GD 2年的效果，殼丙糖酶下降幅度分別是37%、89%和88%；葡萄糖基鞘氨醇下降幅度分別是8%、86% 和78%，由此表明使用依利司他和ERT后的葡萄糖基鞘氨醇下降明顯，依利司他療效明顯優(yōu)于麥格司他，療效同ERT。另外，有4項(xiàng)臨床試驗(yàn)觀察了使用依利司他治療Ⅰ型GD的不良反應(yīng)，共計(jì)393例，治療中位時(shí)間是3.6年，2.3%患者由于不良反應(yīng)而停藥，不良反應(yīng)表現(xiàn)有消化不良（5.9%）、頭痛（5.3%）、上腹部疼痛（5.1%）、關(guān)節(jié)痛（3.6%）等，但通常較輕微、短暫[7]。Genz-682452于近年問世，是一種小分子的葡萄糖神經(jīng)酰胺合酶抑制劑，對(duì)于累及神經(jīng)系統(tǒng)的Ⅱ型和Ⅲ型GD有效[8]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示它能夠分別降低肝臟和大腦的糖脂類（＞70%和＞20%），緩解共濟(jì)失調(diào)癥[8]。

2.3.2 基因治療 GD為單基因突變性疾病，基因治療是對(duì)ERT無反應(yīng)或缺乏合適骨髓供體患者的治療選擇。與其他LSD不同，GD酶缺陷僅限于造血細(xì)胞，因此通過將基因插入造血干細(xì)胞可糾正缺陷，達(dá)到治療目的，故基因治療是最根本的治療方法。但目前該方法僅停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，將含有人GBA的cDNA重組到腺病毒或者慢病毒載體上，通過小鼠肝臟門靜脈和尾靜脈注入到小鼠體內(nèi)，回輸6周后發(fā)現(xiàn)，小鼠的肝臟、脾臟和肺臟的GBA提高了2倍，且能夠持續(xù)20～24周，因此表明重組腺病毒或慢病毒介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移能夠成為治療GD的方法[9-10]。前期有研究利用攜帶強(qiáng)病毒啟動(dòng)子的γ反轉(zhuǎn)錄病毒載體驅(qū)動(dòng)GBA基因表達(dá)已經(jīng)證明可使Ⅰ型GD小鼠疾病模型的癥狀逆轉(zhuǎn)[37]。為了研究更安全的載體， Dahl等[38]使用人磷酸甘油酸激酶和CD68啟動(dòng)子控制的帶有GBA基因自滅活慢病毒載體，觀察到慢病毒基因轉(zhuǎn)移后，起到預(yù)防和逆轉(zhuǎn)疾病的作用，糖基神經(jīng)酰胺酶活性高于組織中清除糖基神經(jīng)酰胺所需的水平，脾腫大有所減輕，戈謝細(xì)胞浸潤(rùn)減少，血液參數(shù)恢復(fù)，這些發(fā)現(xiàn)支持使用帶有細(xì)胞啟動(dòng)子的自滅活慢病毒載體在未來臨床基因治療Ⅰ型GD的作用。Du等[39]研究表明表達(dá)GBA基因的腺相關(guān)病毒9介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移在GD小鼠模型中起著全身傳遞的作用，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并指出可能是治療II型和III型GD的有效方法，因此，上述研究表明腺病毒或慢病毒介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移能夠?yàn)镚D提供一種治療方法。

3 總 結(jié)

總之，GD須要早期干預(yù)和多學(xué)科管理，以優(yōu)化治療措施，來提高患者生活質(zhì)量，防止過早死亡。由于我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，ERT可實(shí)施性差，近年來，Allo-HSCT成功率明顯提高，是一次性糾正GD的有效治愈方法，與ERT終生需求、高費(fèi)用和糾正神經(jīng)系統(tǒng)病變的局限性形成鮮明對(duì)比，且移植后并發(fā)癥主要發(fā)生在最初幾年，超過5年者將不會(huì)再出現(xiàn)排異，因此Allo-HSCT是目前根治 GD 的有效方法。移植早期介入，可以獲得較好結(jié)果。