從“主客交”和絡(luò)病學(xué)說辨治病毒性心肌炎*

原夢飛 沈曉旭 翁潔瓊 張晶芳 姚婷婷

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007）

病毒性心肌炎（VMC）是病毒感染引起的以心肌非特異性炎癥為主要病變的心肌疾病，輕者局限于心肌某個部位，重者彌漫至整個心肌，甚至可累及心包、心內(nèi)膜等，臨床表現(xiàn)為心悸心慌、胸悶氣短、心前區(qū)不適或隱痛、心律不齊、心力衰竭甚至心源性休克或猝死。近年來VMC發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重危害人們身心健康［1］。VMC的病因病機(jī)、發(fā)生發(fā)展和病情轉(zhuǎn)歸等均與“主客交”及絡(luò)病學(xué)說十分契合，因此，在“主客交”及絡(luò)病學(xué)說的指導(dǎo)下治療VMC往往能收獲良效。

1 對“主客交”學(xué)說及絡(luò)病體系的認(rèn)識

1.1“主客交”理論淺析 “主客交”首見于吳又可所著《溫疫論》“凡人向有他證尪羸，或久瘧，或內(nèi)傷瘀血，或吐血便血咳血……不知正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也……夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固”。這里“主”指人體健康時的一種良好狀態(tài)，氣、血、精、津、液皆充盈完備，正氣充足；“客”狹義上指瘟疫邪氣，廣義上指一切外來致病因素，如濕熱、痰濁、瘀血、熱毒等，臨床我們常用其廣義所指；“交”意為膠結(jié)，交互。吳氏認(rèn)為，當(dāng)人體處于羸弱狀態(tài)，正氣不足，精氣衰竭，血少陰虧，此時若有邪氣侵襲，正邪交爭，主客膠結(jié)，久而留滯于血脈，痹阻氣機(jī)，氣血不暢，終成痼疾。然當(dāng)時醫(yī)家沒有認(rèn)識到主客膠結(jié)的頑固病理狀態(tài)，見“谷食暴絕，更加胸膈痞悶、身疼發(fā)熱，徹夜不寐”，誤認(rèn)為絕谷乃脾虛胃氣衰敗、身痛乃血虛不能濡養(yǎng)周身、不寐乃心神不足，遂“投參、術(shù)、歸、地、茯神、棗仁之類”，欲以補(bǔ)益法治之，卻未料及疾病愈演愈烈?！把a(bǔ)之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日消近死”。在正虛邪戀、主客膠結(jié)的病理狀態(tài)下，通過“補(bǔ)、瀉、滋、散、疏、守”等法均不能治愈，反而使正氣愈虛、邪火愈熾、經(jīng)絡(luò)虛滯、精氣損耗，甚至難以恢復(fù)生氣而亡。吳又可開創(chuàng)性地提出“治法當(dāng)乘其大肉未消、真元未敗，急用三甲散，多有得生者”。吳氏提倡在正氣還未完全衰竭，存有一線生機(jī)時，急用三甲散，以“蟲蟻迅速飛走之諸靈”通絡(luò)搜邪、透邪外達(dá)，使主客分離，再投以益氣養(yǎng)血之品，方可達(dá)到扶正祛邪的目的。

1.2“主客交”來源與發(fā)展 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“主氣不足，客氣勝之也”“邪之所湊，其氣必虛”，論述了主弱客強(qiáng)、邪正相搏的病機(jī)。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》可能是“主客交”思想的啟蒙。后世薛雪在《濕熱病篇》中曰“濕熱證七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻……此邪入厥陰，主客渾受，宜仿吳又可三甲散”。濕熱病后期，陰陽兩困，主客皆傷，氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，可仿吳氏三甲散予治療。薛雪的“主客渾受”是吳又可“主客交”的繼承與發(fā)展。吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》中曰“下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之”。溫病后期邪熱已退，但肝腎之陰大虧，陰虛風(fēng)動，吳鞠通在三甲散的基礎(chǔ)上新創(chuàng)三甲復(fù)脈湯，滋陰清熱補(bǔ)腎，潛陽息風(fēng)平肝，益氣養(yǎng)血通絡(luò)，在臨床上對于心律失常有較好療效［2］。

1.3 絡(luò)病體系與“主客交”的相關(guān)性 吳氏在論述“主客交”時提出“客邪膠固于血脈”，說明主客搏結(jié)病位在血脈；薛雪對“濕熱證”自注“暑濕先傷陽分，然病久不解，必及于陰，陰陽兩困……深入厥陰，絡(luò)脈凝瘀”。濕熱之邪位于氣分不得解時，久之必入血分，氣鈍血滯，主客交渾，凝滯于厥陰絡(luò)脈，薛氏進(jìn)一步闡明“主客交渾”的病位乃厥陰絡(luò)脈；王清任《醫(yī)林改錯》中有“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀”，明確指出瘀血停留的部位在血管。無論是血脈還是血管，均屬于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)、絡(luò)病體系?！敖?jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。經(jīng)絡(luò)是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，是運(yùn)行全身氣血、調(diào)和人體陰陽、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通表里上下、感應(yīng)傳導(dǎo)信息、調(diào)控人體功能的綜合系統(tǒng)。當(dāng)人體正虛，客邪侵襲人體，正虛邪戀，疾病日久，可化生痰濁、瘀血、濕毒等，凝滯于血脈，血絡(luò)失養(yǎng)，絡(luò)脈被傷，發(fā)為絡(luò)?。?］。“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”，絡(luò)病的病機(jī)演變過程可以概括為“久病入絡(luò)”［4］。綜上，“主客交”與絡(luò)病學(xué)說病位均在血絡(luò)，病程均較長，在發(fā)病過程中有相似的病機(jī)特點(diǎn)，最終結(jié)果也都導(dǎo)致血絡(luò)損傷［5］。由此可見，二者有極大的關(guān)聯(lián)性。

2 從“主客交”及絡(luò)病學(xué)說論治病毒性心肌炎的依據(jù)

2.1 中醫(yī)病因病機(jī) 病毒性心肌炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“心癉”“胸痹”等范疇，一般認(rèn)為其屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，虛為人體本質(zhì)虛弱，實(shí)為溫?zé)嶂俺藱C(jī)侵入正處于羸弱狀態(tài)的機(jī)體，與正氣膠著，化為痰濁、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物，深入厥陰絡(luò)脈，內(nèi)舍于心，最終損傷心絡(luò)而發(fā)病?！吨T病源候論》曰“心藏于神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾爸?，則使驚而悸動不定”。心主血脈，當(dāng)人體虛勞，邪氣入侵損傷心絡(luò)，則心悸而不安。當(dāng)人體氣血不充，血絡(luò)失榮，久而生瘀生痰，瘀血不去新血難生；正氣衰微，靈機(jī)失運(yùn)，血行滯澀，痹阻心胸，發(fā)為胸痹。從中醫(yī)層面來講，VMC發(fā)病的病因病機(jī)、病久難愈的特點(diǎn)及最終的病理結(jié)局與“主客交”及絡(luò)病學(xué)說相符。

2.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，VMC主要由病毒感染引起，常見有柯薩奇A、B組病毒［6］。病毒直接入侵人體，感染心肌細(xì)胞而損傷心肌，我們可以把這些病毒看作中醫(yī)里的“致病邪氣”或“六淫”，這與“主客交”客邪侵入人體損傷正氣的觀點(diǎn)不謀而合。病毒侵襲心肌細(xì)胞后，引發(fā)機(jī)體固有免疫細(xì)胞發(fā)揮作用，形成屏障，限制病毒的進(jìn)一步蔓延。在一定時期內(nèi)免疫細(xì)胞與病毒相抗?fàn)?，但由于人體免疫力下降，敵強(qiáng)我弱，病毒突破屏障，繼續(xù)入侵人體，相應(yīng)的免疫細(xì)胞將發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，開始損傷心肌。病毒與免疫細(xì)胞的相互抗?fàn)庮愃朴谥骺徒粻幉Y(jié)的過程。研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染可造成氧化應(yīng)激損傷，此中伴隨一種自噬現(xiàn)象［7］。當(dāng)病毒感染心肌細(xì)胞后，促炎因子通過特殊途徑激活自噬，從而使自噬發(fā)揮抗病毒作用［8］。然而另一研究發(fā)現(xiàn)，通過抑制自噬，能夠使病毒的傳染能力降低［9］。此外自噬還能減少抗體產(chǎn)生，減輕VMC的自身免疫反應(yīng)［10］。可見，自噬現(xiàn)象與病毒的繁殖或抑制以及與機(jī)體的免疫反應(yīng)緊密相關(guān)，其機(jī)制復(fù)雜，最終影響疾病的轉(zhuǎn)歸。這些復(fù)雜的機(jī)制與“主客交”正邪抗?fàn)帲讼议L，主客膠結(jié)，頑痼難解的病理過程在某種程度上或許存在一定的相關(guān)性。從西醫(yī)層面來講，VMC發(fā)病機(jī)制及病理發(fā)展過程與“主客交”學(xué)說也十分契合。

3 從“主客交”及絡(luò)病學(xué)說探討病毒性心肌炎的臨證應(yīng)用

不論從中醫(yī)病因病機(jī)角度，還是西醫(yī)發(fā)病機(jī)制來講，VMC與“主客交”學(xué)說及絡(luò)病體系有著極大的相似性。病毒侵犯人體，入里化熱，邪由肺衛(wèi)深入血絡(luò)，正氣與之抗衡，主客搏結(jié)，日久損傷血脈，最終心肌被損。當(dāng)臨床上辨證為心氣血兩虛、脈絡(luò)瘀阻，兼見痰濁、濕毒等病理產(chǎn)物時，可運(yùn)用吳又可三甲散，分離主客，扶正祛邪，在絡(luò)病學(xué)說啟發(fā)下將通絡(luò)貫穿始終，使血脈平和，氣順血行?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，在扶正、祛邪、通絡(luò)的同時，應(yīng)時刻考慮到人體正氣的保養(yǎng)，運(yùn)用中醫(yī)養(yǎng)生、“治未病”思想，結(jié)合對癥抗病毒原則，加入具有抗病毒功效的中藥，綜合治療，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，臨床上往往能收獲良效。

3.1 痰濁濕毒——逐客，驅(qū)邪毒，搜邪外出 《素問·至真要大論》提出“客者除之”的治則，當(dāng)人體感受六淫邪氣、疫癘之毒，或有飲食積滯、腸腑不通、瘀血阻滯時，應(yīng)予以祛除，用疏風(fēng)散寒、清暑利濕、消導(dǎo)攻下、活血化瘀、祛濁化痰等法［11］。孔毓禮曰“客邪膠固之說極精，今有病情古怪，而不可名為何證者，是客邪膠固”。當(dāng)僅感受“客邪”侵?jǐn)_而正氣不弱，則病情單純，病程相對較短，易于治療。但當(dāng)主客膠著，濕熱之邪在人體留戀不去，深入血脈，血流滯澀；熱郁傷陰，久之陰陽兩敗，心脾陽氣被傷，最終濕凝痰結(jié)，脈絡(luò)瘀血，患者表現(xiàn)為胸悶憋氣，心煩易怒，甚或心胸刺痛感，咯吐痰涎，納呆等，治以祛濕化痰，活血化瘀。疾病在主客纏綿的狀態(tài)下經(jīng)久難愈，單純消導(dǎo)之法必不能輕易逐邪外出，吳氏運(yùn)用三甲散使主客分離，搜邪外出，客邪得去，正氣得補(bǔ)。龜甲、鱉甲滋陰潛陽，化瘀通絡(luò)；穿山甲“性走，能行瘀血，通經(jīng)絡(luò)”“宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”，與僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲等飛走諸靈，共奏透邪外出、通絡(luò)散結(jié)化瘀之功。

3.2 氣血兩虛——補(bǔ)虛，扶正氣，益氣養(yǎng)血 吳又可在《溫疫論》提出“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”。VMC的發(fā)生與個人先天稟賦不足、正氣虛弱、氣血虧虛關(guān)系密切。本病病位在心，涉及肺、脾、腎等臟。病情發(fā)展的初期，營衛(wèi)失和，肺失濡潤，心氣不足，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽、乏力等呼吸道感染的癥狀，伴有胸悶隱痛，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力，證屬肺衛(wèi)失宣、心肺氣虛證，治以補(bǔ)心益肺、益氣固表。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展，由表及里，脾失運(yùn)化，腎失溫煦，心脾腎三臟氣陰不足，患者表現(xiàn)為心悸胸悶，不欲飲食，失眠多夢，腰膝酸軟，大便稀溏，身發(fā)浮腫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)或促、結(jié)、代，治以補(bǔ)益氣血、滋陰寧心。吳氏三甲散在搜邪外出的同時，以鱉甲、龜甲、牡蠣等血肉有情之品滋陰補(bǔ)液、寧心安神，以白芍、當(dāng)歸、甘草酸甘化陰、補(bǔ)血養(yǎng)血，充分體現(xiàn)了顧護(hù)人體正氣的重要性，有“扶正不留邪，祛邪不傷正”之妙用。

3.3 脈絡(luò)瘀阻——通絡(luò)，暢血脈，貫穿始終 葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，可見心包是溫病受邪的主要?jīng)脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……甚則胸脅支滿，心中憺憺大動”。心包絡(luò)在絡(luò)病學(xué)中歸屬于陰絡(luò)，全身氣血精微等營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)此濡潤、充養(yǎng)心臟。當(dāng)心包受邪，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，心體心用兩傷，便不能發(fā)揮濡養(yǎng)心臟的功能?！敖j(luò)以通為用”，通絡(luò)能夠降低血液黏稠度，改善血管內(nèi)皮功能和血管微循環(huán)，從而修復(fù)血管病變，調(diào)節(jié)全身穩(wěn)態(tài)［12］。心脈瘀阻是貫穿VMC全程的基本病機(jī)之一，在發(fā)病初期［13］，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，灼傷津液，陰虧血少，血流滯澀而成瘀，以葉氏涼血散血法，清熱涼血，活血化瘀，滋陰補(bǔ)液，增水行舟；疾病中期，痰濕、瘀血與正氣膠著不化，黏附于脈絡(luò)成瘀，應(yīng)清熱化痰利濕、活血化瘀通絡(luò)；疾病后期正氣耗傷，元?dú)馓撍ィ瑹o力推動血行，氣陰兩虛，按照葉氏“氣虛則補(bǔ)中以行氣，血衰則養(yǎng)營以通絡(luò)”的治則，治以益氣養(yǎng)陰，溫通血脈。吳氏三甲散以穿山甲、僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲等“迅速飛走諸靈”通絡(luò)祛邪，同時滋陰補(bǔ)液、益氣補(bǔ)血，保證絡(luò)脈氣血暢通無阻。另外，針灸可直接作用于人體俞穴經(jīng)絡(luò)，在治療VMC時可選用公孫、內(nèi)關(guān)、寧神、厥陰、巨闕、心俞等穴，起到平衡陰陽、寧心安神、活血通絡(luò)之功，對于癥狀的改善療效顯著［14］。

3.4 調(diào)攝預(yù)防——養(yǎng)生，治未病，抵抗病毒 《素問·上古天真論》中記載“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。中醫(yī)養(yǎng)生和“治未病”思想對于任何疾病都有非常積極的作用，要遵循養(yǎng)生調(diào)攝，積極預(yù)防，未病先知，既病防變，瘥后防復(fù)的原則，對患者進(jìn)行有效的健康教育。對于VMC患者，應(yīng)預(yù)防感染，加強(qiáng)體育鍛煉，勞逸結(jié)合，飲食宜高蛋白、高熱量、高維生素。不管是補(bǔ)益氣血還是養(yǎng)生調(diào)攝，目的都是增強(qiáng)正氣，強(qiáng)化人體免疫機(jī)能，抵抗病毒的侵襲。當(dāng)已有病毒感染，可用抗病毒的中藥。黃芪是補(bǔ)氣的要藥，在強(qiáng)化正氣的同時能夠抗擊柯薩奇病毒、流感病毒等多種病毒［15］。三七是活血止血、散瘀止痛、滋補(bǔ)強(qiáng)壯之上品，三七總苷能抗病毒、改善心肌微循環(huán)［16］。苦參清熱燥濕，具有抗柯薩奇病毒、抗心律失常、改善心肌損傷之功［17］。以上3味藥在補(bǔ)氣、活血、燥濕的同時皆可抗擊病毒，對VMC有良好的效果。

4 典型病例

患某，男性，56歲，2018年10月15日初診，主因“心慌、心悸伴有胸悶、氣短2周”就診?；颊哂?個月前因受風(fēng)寒后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃）、鼻塞、流涕，自服維C銀翹片后稍有好轉(zhuǎn)。2周前于跑步后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、胸部隱痛，休息不能緩解，于社區(qū)醫(yī)院就診，予對癥治療（具體不詳）后無明顯緩解，今為求中醫(yī)藥進(jìn)一步治療來診?？滔掳Y見：心悸、胸悶、氣短、乏力，伴有心前區(qū)隱痛，唇甲色淡，口吐痰涎，納呆，失眠多夢，舌淡白，有瘀點(diǎn)，苔膩，脈促。查體：體溫36.9℃，心率112次/min，呼吸20次/min；血壓139/86 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。聽診心率增快，約112次/min，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖示：竇性心動過速；期前收縮；ST段下移；T波倒置。心損標(biāo)志物3項(xiàng)：CKMB 9.8 ng/mL（正常值2.0～7.2 ng/mL），Tnl 0.075 ng/mL（正常值0.010～0.023 ng/mL），Myo 146 ng/mL（正常值23～112 ng/mL）。既往高血壓病18年，服降壓藥血壓控制尚可。嗜煙酒。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心悸，氣血兩虛，痰瘀阻絡(luò)證。治以分離主客、益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)、滋陰復(fù)脈。方用三甲散合炙甘草湯加減：龜甲30 g，鱉甲30 g，牡蠣30 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，土鱉蟲10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，炙甘草12 g，生地黃12 g，阿膠6 g，麥冬10 g，麻仁10 g，人參 6 g，桂枝 6 g，生姜6 g，大棗 10枚，黃芪15 g，苦參9 g，三七3 g。14劑，水煎服，每日1劑。并囑戒煙限酒。復(fù)診：2018年10月30日，患者自述服藥后心悸較前緩解，僅在運(yùn)動后有心慌、胸悶，心前區(qū)隱痛偶發(fā)，家務(wù)活后乏力氣短，兩周內(nèi)有3次失眠，舌脈無明顯變化。查體：體溫36.3℃，心率99次/min，呼吸19次/min，血壓137/83 mmHg。查心電圖示：期前收縮，ST段下移，T波倒置。前方去苦參，加酸棗仁15 g。繼服14劑。不適隨診。

按：本患者發(fā)病前1個月有外感病史，結(jié)合心臟相關(guān)癥狀、體征及輔助檢查，四診合參，西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎，中醫(yī)診斷為心悸，證屬氣血兩虛、痰瘀阻絡(luò)。患者心悸、胸悶、氣短、乏力、唇甲色淡均表明正氣不足，氣血兩虛，不能抵抗外邪，病毒侵入人體，與正氣膠著不化，正虛邪戀，生痰生瘀，痰瘀互阻，久之心血不暢，脾陽被傷，則心前區(qū)隱痛、口吐痰涎、納呆等，舌脈也印證了辨證的合理性。方選三甲散合炙甘草湯加減，鱉甲、龜甲、牡蠣為血肉有情之品，滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)；以白芍、當(dāng)歸、炙甘草、生地黃、阿膠、麥冬、麻仁等大隊(duì)補(bǔ)益之品滋陰生津，養(yǎng)血寧心，復(fù)脈安神；蟬蛻、僵蠶、土鱉蟲為“迅速飛走之靈”，搜邪外出，化痰通瘀，主客分離，邪以外出，使得補(bǔ)益藥直達(dá)心包血絡(luò)而避免與邪氣纏綿；以人參、桂枝、生姜、大棗培補(bǔ)正氣，溫通心陽；最后加入黃芪、三七、苦參三藥抗病毒感染，輔以補(bǔ)氣、活血、清熱。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，熱象不顯，去苦參，加酸棗仁寧心安神助眠。全方用藥靈活，補(bǔ)而不滯，通不傷正，通補(bǔ)兼施，突出強(qiáng)調(diào)主客分離、扶正祛邪、活血通絡(luò)、養(yǎng)心復(fù)脈之功，在抗病毒藥物輔助下，正氣得復(fù)，客邪已逐，血絡(luò)暢通，心脈安寧。

5 結(jié) 語

“主客交”及絡(luò)病學(xué)說是龐大中醫(yī)理論中獨(dú)特的一支，無論在VMC急性期還是緩解期，當(dāng)患者心氣血兩虛、脈絡(luò)瘀阻兼見痰濁，濕毒等，可運(yùn)用主客分離、祛邪外出、扶助正氣、活血通絡(luò)的思想，整體論治，綜合考量。其特殊的理法方藥使其對于多種慢性病或正虛邪戀、正邪膠固難解的頑疾有著廣泛的適應(yīng)性，臨床可予參考。