廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學病例討論實施指引*

廣東省醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學教育工作委員會

2013年以來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)成為我國醫(yī)師培養(yǎng)的基本國策。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學病例討論是以指導醫(yī)師為主導，以住培醫(yī)師為主體，以診治明確的臨床真實案例作為教學素材，采用討論方式，旨在培養(yǎng)和提升住培醫(yī)師臨床思維能力的臨床教學活動。教學病例討論重在住培醫(yī)師的臨床思維培訓，應區(qū)別于其他形式的病例討論。

1 教學病例討論目的

提升住培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，指導住培醫(yī)師掌握正確的臨床思維方法，培養(yǎng)其發(fā)散性、批判性、綜合性、邏輯性的臨床思維能力。

2 教學病例討論的組織安排

(1)教學病例討論應由醫(yī)院聘用的指導醫(yī)師負責并執(zhí)行。(2)各培訓專業(yè)基地應根據(jù)本專業(yè)培訓大綱的要求，針對教學病例討論制定總體課程方案，在一個培訓周期內(nèi)應盡量覆蓋本專業(yè)的主要病種，并據(jù)此制定詳細的教學計劃。鼓勵各專業(yè)基地建設(shè)教學病例庫。(3)根據(jù)各專業(yè)培訓的要求，教學病例討論每1～2周至少安排1次。輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)數(shù)量多的專業(yè)基地，建議分亞專業(yè)進行安排。(4)應嚴格執(zhí)行住培醫(yī)師參加課程的管理制度，指導醫(yī)師或?qū)I(yè)教學管理人員應及時準確記錄住培醫(yī)師在教學病例討論過程中的參與程度、臨床思維能力等，并作為住培醫(yī)師完成培訓和出科考核的重要指標之一。(5)培訓基地通過院級教學督導、專業(yè)基地通過教學小組開展對教學病例討論的質(zhì)量評估，及時完成反饋和分析工作，保障教學病例討論質(zhì)量的持續(xù)提升。(6)專業(yè)基地應建立集體備課制度，明確教學病例討論的時間安排，明確教學目標、教學對象、教學內(nèi)容、教學方式等。初次授課的指導醫(yī)師應進行教案書寫，并納入集體備課內(nèi)容。

3 教學病例討論的準備

3.1 病例選擇 主要參照以下幾點：(1)應為專業(yè)培訓大綱要求住培醫(yī)師掌握(或熟悉)的病種，以常見病、多發(fā)病為主。不建議選擇少見病甚至罕見病。(2)所選擇的病例應病史清晰、癥狀和體征明確、檢驗檢查資料相對完整、治療過程相對規(guī)范、治療效果較明確。(3)病情相對典型，但在診斷、鑒別診斷、檢驗檢查和治療等方面存在需要進一步分析的問題，利于住培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.2 討論資料的準備 主要要點如下：(1)一般以病歷摘要的形式呈現(xiàn)，包含陽性的癥狀體征，以及具有鑒別診斷意義的重要陰性結(jié)果。(2)陰性或正常檢驗檢查結(jié)果根據(jù)需要呈現(xiàn)，無需全部列出。(3)如已進行病理檢查，一般不列出其結(jié)果，但需要根據(jù)病理結(jié)果進行分型與制定治療計劃者除外。(4)如診斷中存在多種疾病，每種疾病的臨床資料均應描述，以增加病情的復雜性和討論的難度。(5)討論資料應至少提前2～3天發(fā)放，并可同時發(fā)布討論主題。

特別強調(diào)討論資料可以提前一次性發(fā)放，亦可根據(jù)教學目的，在教學實施過程中分步呈現(xiàn)。

3.3 住培醫(yī)師的準備 (1)認真閱讀發(fā)放的討論資料。(2)根據(jù)討論資料與發(fā)布的主題，查閱相關(guān)的文獻資料，書寫發(fā)言稿(或發(fā)言提綱)。

3.4 指導醫(yī)師的準備 (1)選擇合適的病種。(2)選擇合適的病例。(3)明確討論(教學)目的，并以問題的形式呈現(xiàn)。(4)根據(jù)教學目的，對病例資料進行合理的整理與修輯，形成討論資料。(5)查閱相關(guān)資料，準備擬講解的疑難問題與相關(guān)新進展。(6)制作合適的多媒體課件。

需要注意以下幾點：(1)教學目的應明確具體，但不適宜過多過廣。根據(jù)討論的難易程度，一般設(shè)置2～3個即可，盡量不超過5個。(2)應根據(jù)教學目標，確定討論資料的發(fā)放程度與順序。(3)在討論前不宜公開相關(guān)病例的病案號或住院號，以免降低討論的難度，導致無法達到培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床思維的目標。

此外，強調(diào)多媒體課件的幻燈片數(shù)量應合理控制，建議其內(nèi)容包括但不限于：指導醫(yī)師總結(jié)的病例特點、指導醫(yī)師擬的問題、需要判讀的檢驗檢查結(jié)果、診療思維導圖。還應包括難點與新進展相關(guān)的內(nèi)容，但要注意規(guī)模，避免形成“臨床小講課”的形式。

3.5 其他準備 (1)明確記錄人員。(2)準備影像資料播放設(shè)備、黑(白)板、必要的教具和模具等。(3)示教室應布置為適合討論的模式。

4 教學病例討論的實施

4.1 開場交流 (1)指導醫(yī)師自我介紹。(2)了解參加本次教學活動的住培醫(yī)師的身份，包括專業(yè)與年級等。(3)了解住培醫(yī)師閱讀討論資料與發(fā)言準備情況。(4)了解住培醫(yī)師是否提出需要討論的其他問題。指導醫(yī)師應思考是否與自己提前設(shè)計的問題相吻合，是否需要調(diào)整討論的重點、呈現(xiàn)和分析的先后順序。(5)交代注意事項，鼓勵住培醫(yī)師積極參與，同時強調(diào)相互尊重。(6)必要時，根據(jù)住培醫(yī)師情況，對其進行合理的分組。每組間的住培醫(yī)師專業(yè)、年級應相對均衡，以有利于充分的討論。

4.2 病歷摘要匯報 指導醫(yī)師指定其中一位住培醫(yī)師進行病歷摘要匯報。

4.3 歸納總結(jié)病例特點 (1)指導醫(yī)師應指定一位住培醫(yī)師進行歸納總結(jié)，后可再請其他住培醫(yī)師進行指正與補充。(2)指導醫(yī)師點評住培醫(yī)師的歸納總結(jié)，并展示自己的總結(jié)。(3)總結(jié)應包含個人觀點，是對病例的認知與理解，避免簡單重復病史。(4)注意總結(jié)的條理性，應包括病史、體征、檢驗檢查結(jié)果等，有重要鑒別意義的陰性結(jié)果也應包含在總結(jié)中。(5)引導住培醫(yī)師合理地提煉出第一診斷與主要鑒別診斷的相關(guān)信息。

4.4 展開問題，進行討論與分析 (1)引導住培醫(yī)師從問題入手推導假設(shè)，緊密結(jié)合病例展開討論，使問題逐一達成“共識”得以解決。強調(diào)每個問題的討論，住培醫(yī)師均應結(jié)合病例特點，依據(jù)教科書與指南等規(guī)范展開。強調(diào)每一個問題均應充分討論，指導醫(yī)師應引導參與討論的住培醫(yī)師逐步達成“共識”，從而解決問題。(2)指導住培醫(yī)師綜合運用各學科知識，解決臨床問題。強調(diào)教學病例討論應充分展開橫向教學，通過基礎(chǔ)與臨床融合、多學科(如臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、社會心理學等)融合，使住培醫(yī)師在既有理論知識的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)知識的重組，從而提升住培醫(yī)師的臨床思維能力。(3)鼓勵住培醫(yī)師評估病例診治方案并合理利用醫(yī)療資源。我國醫(yī)療資源的有限性與人民群眾醫(yī)療需求之間的矛盾是長期客觀存在的，強調(diào)住培醫(yī)師應學習正確評價與選擇檢查方法、治療方案、治療藥物等，從而有效地平衡醫(yī)療的供需矛盾。(4)指導住培醫(yī)師對相關(guān)輔助檢查進行判讀，提出獨立見解。強調(diào)指導醫(yī)師應根據(jù)醫(yī)療與教學目標確定判讀的項目與內(nèi)容。強調(diào)住培醫(yī)師應對檢驗檢查的圖像或結(jié)果進行描述，并提出意見，指導醫(yī)師應對此進行指導。(5)指導住培醫(yī)師做出正確診斷、鑒別診斷、診療計劃等，并提出相應依據(jù)。強調(diào)住培醫(yī)師應結(jié)合病例進行分析，提出的每個論點均應有依據(jù)。強調(diào)住培醫(yī)師應在自身儲備的理論、知識與經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，依據(jù)經(jīng)典教科書，結(jié)合最新的指南與規(guī)范，進行合理的臨床思維推理。指導醫(yī)師應對此進行充分指導。(6)結(jié)合病例，講解相關(guān)疑難問題。指導醫(yī)師應能預見本次教學活動中，住培醫(yī)師可能存在的學習難點，在充分準備的基礎(chǔ)上，通過結(jié)合病例進行講解，幫助住培醫(yī)師克服困難，掌握或理解相關(guān)內(nèi)容。(7)適當介紹相關(guān)醫(yī)學新進展。強調(diào)醫(yī)學新進展是指引住培醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的重要方向，指導醫(yī)師應圍繞教學目標進行講授，但講授的內(nèi)容與深度要適當。(8)合理教授專業(yè)英語詞匯。強調(diào)外語文獻閱讀與應用能力是新時期住培醫(yī)師的重要特征。指導醫(yī)師應圍繞教學目標，確定需要教授的合理的核心專業(yè)英語詞匯。

5 “討論”的要點

“討論”是本項教學活動的主要開展形式。“討論”的本意是探討尋究，議論得失，是對某一問題交換意見或進行辯論。因此，教學病例討論中應充分應用“討論”這種形式。其主要要點如下：

5.1 討論以住培醫(yī)師為主體，指導醫(yī)師引導為主 強調(diào)教學病例討論中，每個問題的解決，需要通過住培醫(yī)師的討論而實現(xiàn)。指導醫(yī)師應隨時/及時進行引導，保障過程順利。強調(diào)指導醫(yī)師的引導作用，可以通過提問、反問、假設(shè)、推理、總結(jié)等多種方式實現(xiàn)。此外，指導醫(yī)師的引導作用，還應體現(xiàn)在控場、穿針引線等方面。

5.2 鼓勵并引導所有住培醫(yī)師積極參與討論 強調(diào)指導醫(yī)師在引導過程中，應特別關(guān)注不發(fā)言或少發(fā)言的住培醫(yī)師，并鼓勵或引導他們參與討論。

5.3 針對不同問題，生生、師生之間有討有論 強調(diào)教學病例討論中，討論主要發(fā)生在住培醫(yī)師之間、指導醫(yī)師與住培醫(yī)師之間。在討論過程中，每個參與人員都是平等地參與。

5.4 充分體現(xiàn)教學互動而非“一問一答”的形式 強調(diào)指導醫(yī)師應根據(jù)每位住培醫(yī)師的實際水平，充分進行互動，盡量避免師生問答式的方式。

5.5 指導醫(yī)師應及時給予具體指導 強調(diào)在教學病例討論中，指導醫(yī)師應全程注意住培醫(yī)師的論述，對其中正確、優(yōu)秀的及時給予肯定，對其中錯誤或不足的要及時進行反饋與指導。

6 總結(jié)

主要內(nèi)容有：(1)指導醫(yī)師對醫(yī)療進行總結(jié)，同時呼應教學目標(診斷、鑒別診斷、治療、下一步措施等)。(2)指導醫(yī)師應評價住培醫(yī)師通過本次教學病例討論，是否達到了預期的教學目標，是否掌握相關(guān)內(nèi)容。(3)指導醫(yī)師應點評住培醫(yī)師的參與度，并點評個人和(或)團隊的表現(xiàn)。(4)指導醫(yī)師應引導住培醫(yī)生進一步查閱與學習相關(guān)的書籍、文獻、參考資料等。亦可布置一定的作業(yè)。(5)督導記錄人員形成討論文稿并存檔。

7 課程思政

要在課程教學中注重加強醫(yī)德醫(yī)風教育，著力培養(yǎng)住培醫(yī)師“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的醫(yī)者精神，注重加強醫(yī)者仁心教育，在培養(yǎng)精湛醫(yī)術(shù)的同時，教育引導住培醫(yī)師始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，做黨和人民信賴的好醫(yī)生。

8 指導醫(yī)師教學能力評分表

根據(jù)本實施指引的內(nèi)容，專家組設(shè)計評分表(文后附表)，供培訓基地與指導醫(yī)師使用。本評分表既可評價指導醫(yī)師臨床實踐教學能力的標準，也可激勵指導醫(yī)師有目的、有針對性地不斷學習、改進、提高自身教學能力。

9 其他

本實施指引適用于廣東省各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地開展的教學病例討論，各基地可以根據(jù)自身的傳統(tǒng)與特點進行適當調(diào)整，但不能偏離其基本框架。