當(dāng)歸芍藥散治驗(yàn)4則

閆朋宣 高雅蓓 何 斌 勵 玉 杜寶俊 李峰杰

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京100070；2.北京豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100072；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

當(dāng)歸芍藥散出自東漢張仲景的《金匱要略》：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，原方用于治療肝脾失調(diào)、氣血郁滯所致腹中拘急、綿綿作痛之癥。筆者根據(jù)“異病同治”的原則將當(dāng)歸芍藥散靈活運(yùn)用于多種疾病的治療，均取得了良好的效果，茲選驗(yàn)案4則如下。

1 精索靜脈曲張合并畸形精子癥

李某，男，39歲。2019年6月14日初診。

主訴：陰囊下墜潮濕伴備孕5個月余未育?；颊咂剿叵菜紤]，納差，眠差，既往無其他疾患?？淘\：無明顯誘因出現(xiàn)陰囊下墜、潮濕，腹股溝區(qū)隱痛，睪丸刺痛，伴脅肋脹悶。舌質(zhì)略黯苔薄，脈弦細(xì)澀。外院彩超示：左側(cè)精索靜脈管徑3.5 cm，返流＞5 s，瓦氏試驗(yàn)管徑3.8 cm，右側(cè)精索靜脈管徑2.7 cm；精液分析示：密度123.2×106/mL，前向運(yùn)動精子（PR）36.2%、非前向運(yùn)動精子（NP）28.9%、不動精子（IM）34.9%，直線運(yùn)動精子速率（VSL）：15 μm/s，正常形態(tài)2.5%。西醫(yī)診斷：精索靜脈曲張，畸形精子癥。中醫(yī)診斷：筋瘤（肝郁脾虛，瘀血內(nèi)停）。病機(jī)：肝郁脾虛，疏泄運(yùn)化失職，水濕血瘀交互停滯經(jīng)絡(luò)。治法：疏肝健脾，活血利濕。予當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓湯化裁。處方：

當(dāng)歸12g，白芍18g，茯苓12g，澤瀉10g，川芎15g，白術(shù)10g，桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮12g，淫羊藿15g，川牛膝12g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

6月28日二診：自訴陰囊潮濕顯著緩解，腹股溝區(qū)隱痛、睪丸刺痛、脅肋脹悶等癥狀均已消失，仍偶有陰囊下墜感，食納、夜寐較前好轉(zhuǎn)，舌略黯、苔薄白，脈弦細(xì)。首診方去牡丹皮加生薏苡仁30g，14劑。

7月12日三診：自訴已無陰囊下墜感，復(fù)查精液形態(tài)已恢復(fù)正常。效不更方，囑其繼服上方10劑以鞏固療效。

按：“筋痿者，生于肝使內(nèi)也”，足厥陰經(jīng)脈循陰器，肝主宗筋，患者素喜思慮，夜寐欠安，發(fā)病日久，失于調(diào)護(hù)，肝失疏泄，氣機(jī)受阻，血行不暢，壅滯成瘀。橫乘脾土，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停；脾氣不升，血行停滯而成瘀，或固攝無權(quán)血溢脈外而為瘀。濕瘀交結(jié)則陰囊下墜、潮濕，腹股溝區(qū)隱痛，睪丸刺痛，脅肋脹悶。當(dāng)歸芍藥散疏肝健脾利濕，桂枝茯苓湯活血逐瘀，合淫羊藿溫腎之陽以助血行，另加川牛膝以增強(qiáng)引血下行之力。瘀去則血行，陽溫則血行，故二診患者陰囊潮濕癥狀顯著緩解，腹股溝區(qū)隱痛、睪丸刺痛、脅肋脹悶感均未復(fù)發(fā)，然偶有陰囊下墜感，故加生薏苡仁淡滲利濕，助陰囊正常疏泄汗液，以取四妙散之功，祛濕邪于外，故癥狀快速消除，精液形態(tài)恢復(fù)正常。

2 先兆流產(chǎn)

安某，女，33歲。2019年1月22日初診。

主訴：停經(jīng)9周，陰道少量出血伴小腹墜脹2 d?；颊咦栽V12歲月經(jīng)初潮，5～6 d/28～30 d，量、色均正常，常伴碎粒狀血塊，偶有痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018年11月18日，某婦幼保健院診斷為妊娠狀態(tài)，已建檔，未給予任何治療。孕2育0，2016年藥物流產(chǎn)1次；2018年1月孕8周胎停育，手術(shù)流產(chǎn)?？滔拢夯颊呙嫔S，平素易緊張焦慮，眠尚可，納差，陰道少量血性分泌物，工作勞累后加重，小腹酸脹頻作，偶有隱痛，小便量正常，大便正常。舌質(zhì)淡、尖紅邊齒痕、苔白膩，脈細(xì)滑。1月21日彩超示：宮內(nèi)孕囊4.2 cm×2.7 cm，胎芽1.6 cm，胎心搏動不明顯，考慮胚胎停育（建議復(fù)查）；孕酮（P）：14.5 ng/mL，人絨毛膜促性腺激素（HCG） 65 980 IU/L，血清雌二醇（E2） 863 pmol/L。告知相關(guān)風(fēng)險事宜，患者強(qiáng)烈要求保胎治療。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：胎動不安（肝郁脾虛，氣血兩虛）。治法：疏肝理脾，補(bǔ)益氣血。予當(dāng)歸芍藥散合安胎磐石湯加減。處方：

當(dāng)歸12g，白芍15g，茯神10g，川芎6g，白術(shù)10g，桑寄生12g，太子參18g，黃芪15g，續(xù)斷炭12g，阿膠1/2塊（烊化）。7劑，每日1劑，濃煎100 mL，早晚分服。另給予地屈孕酮，每日2次，白天40 mg，晚上20 mg，并囑咐勿同房、負(fù)重、勞累等相關(guān)注意事宜。

1月29日二診：患者訴陰道出血、小腹墜脹感消失。彩超示：宮內(nèi)孕囊4.5 cm×3.0 cm，胎芽1.8 cm，可見胎心搏動；血P 21.8 ng/mL，HCG 87 300 IU/L，E 858 pmol/L。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。守上方去2茯神、續(xù)斷炭，加續(xù)斷10g，14劑；地屈孕酮改為早晚各10 mg。因臨近春節(jié)，囑其注意休息，勞逸結(jié)合，監(jiān)測胎兒發(fā)育。

8月26日順產(chǎn)一健康女嬰。

按：患者陰道少量出血伴小腹墜脹2 d，超聲提示胚胎停育可能，平素易緊張焦慮，舌質(zhì)淡尖紅邊齒痕、苔白膩、脈細(xì)滑均為肝郁乘脾之證，脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運(yùn)，則氣血虛弱，胎失所養(yǎng)，故萎縮不長；另一方面，脾失統(tǒng)攝，蓄以養(yǎng)胎之血下泄，則陰道出現(xiàn)少量血性分泌物。治宜疏肝理脾、調(diào)和氣血。當(dāng)歸芍藥散原方去澤瀉以避其分利傷氣；加桑寄生以固腎氣；另合“益氣安胎”之圣藥太子參補(bǔ)氣生津，溫而不燥，補(bǔ)而不膩；黃芪補(bǔ)氣血以生血，使血化有源。另予安胎止血必用之續(xù)斷炭、阿膠。阿膠補(bǔ)血止血，補(bǔ)其血虛，續(xù)斷炭調(diào)理沖任，既可固本安胎，又可補(bǔ)虛止血，兩者合用，實(shí)乃安胎止血第一“對藥”。

3 月經(jīng)先后不定期

郭某某，女，27歲。2019年8月25日初診。

主訴：月經(jīng)周期紊亂10余年。13歲月經(jīng)初潮，4～5 d/22～32 d，行經(jīng)前2～3 d出現(xiàn)少量血絲，末次月經(jīng)8月3日，量略少，色暗紅，有少量血塊，偶伴痛經(jīng)，結(jié)婚半年未避孕未受孕。平素工作壓力大，急躁易怒，頭暈乏力頻作，伴胸脅、乳房脹痛，經(jīng)前加重，噯氣不欲飲食，不易入睡，小便可，大便溏結(jié)不調(diào)，舌淡邊有芒刺、苔薄白，脈弦細(xì)略滑。西醫(yī)診斷：黃體功能不全；中醫(yī)診斷：月經(jīng)先后不定期（肝郁血虛，脾虛濕停）。治法：養(yǎng)血疏肝，健脾利濕。予當(dāng)歸芍藥散化裁。處方：

當(dāng)歸12g，白芍15g，茯苓10g，澤瀉9g，川芎12g，白術(shù)10g，月季花12g，炙黃芪20g，桂枝9g，山萸肉15g。14劑，每日1劑，早晚分服，經(jīng)期停藥。

9月22日二診：自訴末次月經(jīng)8月29日，經(jīng)前仍可見少量血絲，量較前增加，色紅，無血塊，頭暈乏力減輕，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛感明顯減輕，眠可，舌淡紅邊有芒刺、苔薄，脈弦細(xì)。效不更方，繼守上方去澤瀉，加葛根10g、巴戟天12g，14劑，于月經(jīng)前后各服7劑。

10月6日三診：末次月經(jīng)9月27日，經(jīng)前未出現(xiàn)血絲，量色正常，無血塊，頭暈乏力已消失，胸脹明顯減輕，舌淡紅、苔薄，脈弦細(xì)。告知患者注意休息，已基本無癥狀，效不更方，繼守二診方7劑以固療效。

按：肝為藏血之臟，本案青年女性患者，因工作壓力較大，郁怒傷肝，肝體失于柔和，肝郁血虛則疏泄失度，血海蓄溢失常，故月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量略少；氣郁血瘀，故經(jīng)行不暢，色暗紅，有少量血塊，偶伴痛經(jīng)；肝脈循少腹布胸肋，肝郁氣滯經(jīng)脈不利，故見胸脅、乳房脹痛，經(jīng)前加重。肝逆則易橫乘脾土，脾氣受損，升清無力，氣血化生不足則易頭暈乏力；肝氣犯胃，胃失和降則噯氣不欲飲食。方選當(dāng)歸芍藥散，輔以月季花、炙黃芪、桂枝、山萸肉，補(bǔ)腎助陽、益氣行經(jīng)。全方陰陽同調(diào)、平補(bǔ)平瀉，共奏奇效。二診時，患者經(jīng)量較前增加，色紅，無血塊，濕、郁之象明顯緩解，仍偶有頭暈乏力、胸脹，故去澤瀉以避其持續(xù)使用分利傷氣，加葛根以助清氣上升，加巴戟天溫腎以振生化之功。

4 多囊卵巢綜合征

張某某，女，29歲。2019年3月3日初診。

主訴：月經(jīng)周期推遲3個月余伴未避孕2年余未孕。患者15歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期延后，3～4 d/60～90 d，2017年甚則出現(xiàn)閉經(jīng)。平素月經(jīng)量偏少，色正常，偶有血塊，末次月經(jīng)2018年12月1日，于外院診斷為多囊卵巢綜合征，未規(guī)律治療?？滔拢夯颊咝误w肥胖，下顎部有痤瘡，胡須、體毛較密長，平素易神疲乏力，情緒焦躁，多夢失眠。舌胖邊有齒痕、苔白膩，脈弦細(xì)滑。彩超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期、不孕（肝郁脾虛，痰瘀胞宮）。治法：疏肝健脾，化痰祛瘀。予當(dāng)歸芍藥散合陽和湯加減。處方：

當(dāng)歸12g，赤芍18g，赤苓12g，澤瀉10g，川芎15g，白術(shù)10g，熟地黃15g，麻黃6g，白芥子9g，肉桂5g，龜甲膠1塊（烊化），炒山楂15g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

3月17日二診：服藥后自覺諸癥較前減輕，昨日下午開始出現(xiàn)少量出血，色黯，有血塊，乳房脹痛伴小腹墜脹。建議經(jīng)行2～4 d查內(nèi)分泌六項(xiàng)和游離睪酮，囑經(jīng)后守方續(xù)服14劑。

4月7日三診：自訴3月18日行經(jīng)，量多，色暗紅，大量黏膜狀血塊，無痛經(jīng)，情緒較前明顯改善，睡眠亦明顯好轉(zhuǎn)。3月20日激素示促卵泡生成素（FSH） 6.4 IU/L，促黃體生成素（LH） 13.9 IU/L，游離睪酮（F-T） 2.8 ng/mL。舌胖齒痕已不太明顯、苔薄白，脈弦細(xì)滑。去茯苓、肉桂，加月季花15g、益母草12g、巴戟天15g、桑椹10g，繼服14劑。

5月3日四診：因近期工作較忙，現(xiàn)已停藥近10 d?；颊呔窦?，末次月經(jīng)4月29日，量正常，色略黯，小血塊雖較前減少，但仍較多，效不更方，繼服三診方14劑，后患者每2周復(fù)診1次。

隨診：5月31日、6月28日月經(jīng)連續(xù)規(guī)律出現(xiàn)2個月，排卵期給予電溫針輔助促進(jìn)卵泡發(fā)育排出，7月14日監(jiān)測排卵顯示卵泡發(fā)育正常且能排出。囑其繼續(xù)鞏固用藥1個月可停藥，平時注意調(diào)控飲食，勿食辛辣油膩，同時加強(qiáng)運(yùn)動減肥，自行備孕。10月6日因未行經(jīng)就診，查HCG、孕酮，已懷孕。

按：肝性喜條達(dá)惡抑郁，患者平素情緒焦躁，疏泄失常，則氣滯血瘀胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、痤瘡、不孕等。脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，水精不能回布，聚濕生痰，蘊(yùn)滯胞宮，則見經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕；積聚脂膜，浸漬四肢、肌肉，則形體肥胖、多毛。治宜疏肝健脾、化痰祛瘀，方選當(dāng)歸芍藥散合陽和湯。赤者較白者更具散邪行血之效，故將當(dāng)歸芍藥散中白芍、茯苓改為赤芍、赤苓。陽和湯本為治療陰疽之方，具有溫陽補(bǔ)血、散寒通滯之效，患者因3個月余未行經(jīng)，急則治其標(biāo)，方中鹿角膠替換為龜甲膠填補(bǔ)精髓、滋養(yǎng)陰血，并合炒山楂化痰祛瘀以通絡(luò)。三診患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)且舌邊齒痕已不太明顯，故去茯苓、肉桂，加巴戟天、桑椹益腎助孕，月季花、益母草持續(xù)增加疏肝行瘀之效，以助月經(jīng)周期盡早恢復(fù)。