絕經(jīng)期潮熱節(jié)律之運氣探微

陳 赟 任青玲

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，江蘇南京210029）

“百病根源，運氣為先。”運氣理論體現(xiàn)了中醫(yī)學“天人相應(yīng)”的整體觀及“三因制宜”的辨治思想。臨床上運用五運六氣理論可以構(gòu)建疾病病機、辨證論治的整體觀理論基礎(chǔ)。女子七七經(jīng)斷前后，由于天癸竭、陰陽失衡、心腎失濟，出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證，以潮熱出汗、心煩失眠、情志異常為主苦，其證候有一定的日節(jié)律、季節(jié)節(jié)律、年節(jié)律等?，F(xiàn)今社會趨于老齡化，經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療進步使女性生命延長，對生活質(zhì)量要求更高。探討“天癸竭”后女子生理病理狀態(tài)，有助于防治老年疾病?，F(xiàn)就五運六氣圓運動時間節(jié)律思想與女子絕經(jīng)期潮熱節(jié)律之思辨探討如下。

1 五運六氣與女子生命節(jié)律

《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成?！比藶樽匀凰?，人的生理構(gòu)成和各項機能活動與天地自然相適應(yīng)。自然界潮起潮落、日月更替具有周期節(jié)律的特點，對人體的生理、疾病產(chǎn)生影響，人體對此種節(jié)律也有反饋調(diào)節(jié)。時間節(jié)律具有時、日、月、節(jié)氣、年、甲子、大司天等循環(huán)往復(fù)規(guī)律，醫(yī)家于臨床對待疾病有待時自愈、待時辨治、待時調(diào)養(yǎng)的觀念。上應(yīng)于月，天癸的節(jié)律性對女性生理病理產(chǎn)生重要影響，呈現(xiàn)出女子生命周期的節(jié)律性。《素問·上古天真論》云：“女子七歲……二七而天癸至……月事以時下，故有子?！咂摺旃锝撸氐啦煌?，故形壞而無子也”，闡述了女子以天癸的“至”“竭”為時間節(jié)點的生長發(fā)育衰老過程。《本草綱目·論月水》指出：“女子陰類也……其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月事、月水、月經(jīng)?！痹逻\動產(chǎn)生的潮汐規(guī)律與月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律相對應(yīng)，一個月兩次的潮漲潮落與一個月經(jīng)周期中陰轉(zhuǎn)陽、陽轉(zhuǎn)陰兩次轉(zhuǎn)化一致。運氣理論強調(diào)陰陽運轉(zhuǎn)、天地循環(huán)、周而復(fù)始，在于勝復(fù)；在陰陽轉(zhuǎn)化中貫穿了三陰三陽的變化，三陰三陽的變化規(guī)律實是月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化，陰長由低水平到中等水平到重陰轉(zhuǎn)陽，再由陽長從低水平到中水平到重陽轉(zhuǎn)陰的循環(huán)往復(fù)。天癸是女子體內(nèi)具有流動性的潛在的精微物質(zhì)，這種生于自然的精微物質(zhì)與天地間生物鐘規(guī)律一致、相平衡，形成了女子自有的月經(jīng)規(guī)律、生殖節(jié)律和生命節(jié)律。

天癸的月節(jié)律是能夠被察覺到的、變化顯著的人與自然節(jié)律相應(yīng)的規(guī)律。天地間季節(jié)性的春溫、夏熱、秋涼、冬寒的變化促進了萬物生長收藏變化；自然節(jié)律在女性體內(nèi)的陰陽轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為生、長、降、藏的內(nèi)在運動，推動著生命節(jié)律的發(fā)展。國醫(yī)大師夏桂成教授認為女子月經(jīng)周期的圓運動規(guī)律是心腎交合、任督循環(huán)的規(guī)律，即心-腎-子宮軸，猶如太極陰陽魚圖中陰陽兩個魚眼的運動同時又有陰陽魚互相推動的運動。有學者認為生物鐘實質(zhì)上就是太極鐘，整個自然界存在的周期節(jié)律，皆為太極陰陽消長節(jié)律，無論宏觀的、微觀的節(jié)律，實際上都是陰陽節(jié)律[1]。天地自然界圓運動循環(huán)往復(fù)的周期節(jié)律形成了運氣理論，天干、地支、六氣等是從不同方面說明氣象氣候循環(huán)運動即圓運動規(guī)律，運用陰陽五行、相生相克、相乘相侮和陰陽對立統(tǒng)一、平衡失衡等理論來解釋和推測大自然圓運動的規(guī)律性。在女子生命周期中，運氣反映了人體生、長、化、衰老的普遍性，又反映出在每一生命時期中年、月、日相中的不同變化特點及表現(xiàn)。

2 五運六氣與天癸竭潮熱時律

《周易·系辭下》曰：“天數(shù)五，地數(shù)五，五位相得而各有合。天數(shù)二十有五，地數(shù)三十。凡天地之數(shù)，五十有五，此所以成變化而行鬼神也?！迸悠咂咧昴I氣衰，陰陽不交，奇偶失配，是“天癸”竭而垂垂老矣，所以女子在四十歲以后出現(xiàn)月經(jīng)變化、天癸將竭屬于正常的生理變化?！澳晁氖杏喽帤庾园搿?，又“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”數(shù)傷于血，“陰常不足，陽常有余”，若是氣候過于溫熱、悶燥，環(huán)境污染、霧霾污濁等侵襲人體，容易耗傷女子陰液，迫使心肝之氣火外擾，誘發(fā)絕經(jīng)前后諸證，出現(xiàn)潮熱出汗等癥?！额惤?jīng)》云：“人之疾病……或為寒，或為熱……皆不外陰陽二氣?！苯^經(jīng)期女性潮熱與其處于“七七之年”機體陰陽消長失衡密切相關(guān)，也存在一定的時間節(jié)律性。如夏桂成教授[2]所云，日節(jié)律之氣血鐘者，以氣血流注為主。根據(jù)十二經(jīng)脈的循行規(guī)律，朝（寅卯）為春屬肝，日中（巳午）為夏屬心，日入（申酉）為秋屬肺，夜半（亥子）為冬屬腎，辰戊丑未為脾土。日節(jié)律之陰陽鐘者，晝夜循環(huán)，陰陽轉(zhuǎn)化?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，一日而主外，日中而陽氣降，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！标栃罢旉柺軞鈺r，陽盛而發(fā)為日間潮熱；情志不遂、氣滯血瘀而熱者，因氣郁屬陽，故亦多發(fā)為晝間潮熱。“夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰氣盡而陽受氣矣”，夜間為陰，停于陰分之邪與入陰分陽氣相爭，發(fā)為夜間潮熱；入夜，機體斂陽入陰，素體陰虛不足者，陽氣無法入陰，虛熱外浮，發(fā)為夜間陰虛潮熱。《醫(yī)學發(fā)明》中云：“肺熱者，日夕尤甚；心熱者，日中尤甚；脾熱者，遇夜尤甚；肝熱者，寅卯間尤甚”，為不同時辰熱節(jié)律臟腑所屬。絕經(jīng)期女性潮熱亦可根據(jù)潮熱頻發(fā)的晝夜節(jié)律、年月節(jié)律辨陰陽屬性，辨證施治，陽時服陽藥、陰時服陰藥，使機體陰陽在七七之后進入新的陰陽消長轉(zhuǎn)化的圓運動周期。

3 生物鐘節(jié)律與絕經(jīng)期潮熱出汗

研究顯示，絕經(jīng)期女性患者潮熱呈現(xiàn)晝夜節(jié)律性，部分女性潮熱的峰值出現(xiàn)在04∶00～09∶59，也有部分女性出現(xiàn)在16∶00～21∶59[3]；有資料顯示，與夜間潮熱相比，潮熱更有可能出現(xiàn)在晚晨或早午、晚午或夜晚早期[4]。病機可能因絕經(jīng)前后天癸精微物質(zhì)不足、衰竭（雌激素等波動、衰退），影響到機體生物鐘的晝夜節(jié)律，不同體質(zhì)人群在絕經(jīng)前后表現(xiàn)出不同時間的潮熱發(fā)生峰值以及治療效果的差異，這也是五運六氣在此病癥中的體現(xiàn)。

機體的生命節(jié)律主要有細胞的增殖、凋亡、代謝，機體的休眠、體溫、內(nèi)分泌系統(tǒng)等周期節(jié)律性變化。哺乳動物晝夜節(jié)律的主要部位在下丘腦視交叉上核，是自發(fā)維持的振蕩組織，節(jié)律周期約為24 h。2017年諾貝爾生理學及醫(yī)學獎獲得者Jeffrey C.Hall，Michael Rosbash和Michael W.Young發(fā)現(xiàn)了控制晝夜節(jié)律的分子機制，“the per”基因相關(guān)蛋白PER，通過抑制自身的表達，產(chǎn)生24 h生物節(jié)律；tim基因起修正及調(diào)控的作用，適用于所有機體，第1次從基因?qū)用娼沂旧锕?jié)律的運行機制。生物鐘的結(jié)構(gòu)部位也是內(nèi)分泌生理的節(jié)律性啟動器，女性下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸由此啟動，影響整個生殖軸，而性激素反饋影響生物鐘節(jié)律基因的表達，從而構(gòu)成女性整個生殖內(nèi)分泌的節(jié)律。在絕經(jīng)期女性中發(fā)現(xiàn)，潮熱的發(fā)生與促黃體生成素（LH）的升高同步性出現(xiàn)，故潮熱也可能與LH脈沖釋放有關(guān)[5]。

近來，新發(fā)現(xiàn)的HPO軸啟動源KNDy神經(jīng)元直接影響體溫調(diào)節(jié)與生殖內(nèi)分泌活動。2012年，PNAS發(fā)文確認了雌激素參與生殖啟動源KNDy神經(jīng)元調(diào)節(jié)核心體溫和皮膚血管舒縮過程[6]，是絕經(jīng)期潮熱的源頭機制。KNDy神經(jīng)元位于人下丘腦漏斗狀核，投射到內(nèi)側(cè)視前區(qū)（MnPO）體溫調(diào)節(jié)通路[7]。與晝夜節(jié)律生物鐘的解剖位置尤為靠近，推測女性生殖內(nèi)分泌軸有可能與體溫中樞（潮熱的發(fā)生器）、晝夜節(jié)律甚至生命周期節(jié)律中樞有著密切的神經(jīng)聯(lián)系，而呈現(xiàn)日、月、季、年、生命節(jié)律，值得進一步研究。

絕經(jīng)期潮熱如潮汐之晝夜發(fā)作有定時，是節(jié)律性癥候，與人體陰陽氣血的運動規(guī)律相關(guān)。五運六氣、陰陽消長轉(zhuǎn)化、圓運動節(jié)律是萬事萬物運動的普遍規(guī)律。《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治”，此間平衡是相對平衡，即圓運動、陰陽消長轉(zhuǎn)化順利、陰陽平衡，是人體整體上的平衡。《素問·八正神明論》強調(diào)“月生無瀉，月滿無補，月廓空無治，是謂得時而調(diào)之”，論述了先人依據(jù)季節(jié)、月節(jié)律因時辨治調(diào)治的方法，達到天地與人體相順應(yīng)、陰陽的相對平衡。七七天癸絕之絕經(jīng)前后諸證患者，特別是重癥、病情頑固的患者，可以考慮順應(yīng)年、季節(jié)、晝夜節(jié)律的變化、十二經(jīng)氣血循行規(guī)律，結(jié)合患者不同潮熱節(jié)律時辰、自身固有的陰陽節(jié)律辨證施治及順時給藥，能更好地提高絕經(jīng)綜合征及疑難雜癥的療效，幫助絕經(jīng)期女性建立陰陽消長轉(zhuǎn)化的新平衡，平穩(wěn)度過絕經(jīng)期，防治老年病。

4 驗案舉隅

陸某某，女，47歲。2019年11月5日初診。

主訴：患者月經(jīng)紊亂9個月，潮熱出汗半年，加重1個月。此次來診月經(jīng)干凈3 d?？滔拢撼睙岢龊箷r作，時感心悸，每日10余次；近來脾氣暴躁、焦慮，無特殊事宜引發(fā)；失眠，夜間醒來時潮熱出汗，時有頭暈，易疲勞，腰腿酸痛；食納可，二便調(diào)；舌邊尖紅、苔少，脈細弦數(shù)。既往無特殊病史，血壓正常，心內(nèi)科排除心血管疾病，婦科體檢正常。診斷為絕經(jīng)前后諸證，辨證為心腎不交、心肝火旺。治以交通心腎、清瀉心火。予以清心滋腎湯化裁。處方：

鉤藤15g（后下），蓮子心5g，黃連5g，合歡皮10g，酸棗仁15g，山萸肉9g，生地黃10g，川續(xù)斷10g，懷牛膝10g，太子參15g，懷山藥10g，茯苓10g，浮小麥30g（包），糯稻根30g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

11月19日二診：訴潮熱出汗好轉(zhuǎn)，每日3次左右，偶發(fā)心悸，失眠好轉(zhuǎn)，但若夜間醒來，仍潮熱出汗、手足汗冷，頭暈、易疲勞好轉(zhuǎn)，尚有些許腰腿酸痛。舌邊紅、苔薄根略膩，脈細弦。上方加桂枝6g，繼服14劑。

12月3日三診：訴潮熱出汗明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、疲勞，腰腿酸痛好轉(zhuǎn)，自覺大部分時間神清氣爽，身體素質(zhì)加強，情緒好轉(zhuǎn)。食納可，二便調(diào)。白天偶爾出汗（著急時），夜間出汗1～2次，每于深夜2點左右醒來，潮熱出汗，全身不適，四末發(fā)涼，汗冷，難以入睡，情緒不佳。舌略紅、苔薄根略膩，脈弦。以烏梅丸化裁。處方：烏梅肉15g，細辛3g，干姜3g，桂枝6g，黃連3g，黃柏6g，黨參10g，當歸10g，生地黃10g，合歡皮10g，酸棗仁15g，浮小麥30g（包）。7劑，水煎，每日1劑，囑每日晚飯后及夜間睡前服用。

12月10日四診：訴睡眠明顯改善，無夜間出汗、心悸、情緒波動，偶爾醒來感些許潮熱，不影響睡眠，能夠順利再入睡。效不更方，再服7劑，諸證消，心情舒暢。

按語：此患者1972年7月6日出生，壬子年上為少陰君火司天，下為陽明燥金在泉，中為木運太過，7月6日處于夏至至小暑為三之氣（主/客）：少陽相火/少陰君火。來診時間2019年11月，己亥年上為厥陰風木司天，下為少陽相火在泉，中為土運不足。結(jié)合患者來診時四診“潮熱出汗、腰腿酸痛、脾氣躁、頭暈、失眠，舌邊尖紅、苔少，脈細弦數(shù)”，此患者肝木有火之體質(zhì)加之七七之年腎水虧于下，心腎不交，表現(xiàn)為心肝火旺、迫心液外瀉，失眠、脾氣急躁。急需交通心腎、清瀉心肝之火、安定魂魄，予以“清心滋腎湯”加減。此方為夏桂成教授驗方，方中君藥鉤藤、蓮子心、黃連可清心肝之火、安定魂魄；合歡皮、酸棗仁寧心安神，助眠的同時靜能生水；山萸肉、生地黃、川續(xù)斷、懷牛膝、太子參、懷山藥、茯苓取六味地黃丸之意滋陰補腎；浮小麥、糯稻根歸心、肝經(jīng)，除熱止汗。全方上清心肝之火，下滋腎虧之水，乙癸同治，安定心神，使心腎相交、水火既濟，明顯改善心液外泄、心神焦躁、夜寐難安、腰腿酸痛之癥狀。

患者服藥后白晝時癥狀明顯改善，而夜間改善不明顯。考慮頑疾時辰為夜間2點左右，潮熱而醒，汗冷，四末涼，似有心中熱、四末涼，上熱下寒、寒熱錯雜之證。究其發(fā)病時間為厥陰欲解時（丑至卯時），厥陰為闔，“兩陰交盡，一陽初生”，因患者年處七七天癸竭，腎中陰陽均衰退，加之土運不及之年，故脾腎陽虛于下，厥陰欲解時陰陽不相順接而發(fā)為本病，心肝在上，脾腎在下，厥陰病之本也，以初診方加桂枝溫通血脈、調(diào)和陰陽。三診時結(jié)合婦人氣血特點以“烏梅丸”加減。“烏梅丸”重用烏梅味酸為君藥，酸先入肝，生津止渴，又可收斂辛散；細辛、干姜、桂枝味辛性熱，可溫臟祛寒；黃連、黃柏味苦性寒，清上熱解煩；黨參、當歸味甘性溫調(diào)補氣血，扶助正氣，合桂枝溫通血脈，調(diào)和陰陽之氣，解四末冷；生地黃、合歡皮、酸棗仁、浮小麥補腎、寧心、安神、除煩、斂汗。全方清上熱、溫下寒、調(diào)氣血、安神止汗，寒溫并用，辛開苦降，攻補兼施，調(diào)和陰陽，契合厥陰病“上熱下寒，寒熱錯雜”之基本病機，故獲佳效。

5 結(jié)語

運氣理論、時間醫(yī)學、節(jié)律思想是先賢總結(jié)自然規(guī)律給后輩留下的寶貴財富。絕經(jīng)綜合征特征性癥狀潮熱出汗在日、季、年尚有節(jié)律可尋。綜上，通過運氣理論分析女子七七天癸竭時潮熱節(jié)律特點，結(jié)合女性生命周期生物鐘規(guī)律，根據(jù)絕經(jīng)期陰陽盛衰、晝夜節(jié)律及潮熱發(fā)作、加重的峰值時辰辨證施治，隨證化裁，順勢而為，解決難點，幫助絕經(jīng)期女性建立陰陽消長轉(zhuǎn)化的新平衡，可達到事半功倍之效。