腔隙性腦梗死

齊中華 趙宏偉 寧金茹 劉暢

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連，116011；2.吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學中心）

腔隙性腦梗死是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細胞游走而形成腔，約占缺血性腦卒中的20～30%。約20%的健康老年人患有無癥狀性腔隙性腦梗死，即病灶位于腦的相對靜區(qū)，無明顯的神經(jīng)缺損癥狀，影像學檢查或尸解時才得以證實，也稱靜息性腦梗死。

1 病因

腔隙性腦梗死已知的病因和危險因素包括：年齡、高血壓、糖尿病、分支動脈粥樣硬化病、腦淀粉樣血管病、輻射暴露、免疫介導的血管炎、某些感染和一些遺傳疾病。

2 病理

①梗死灶呈不規(guī)則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑多為3～4 mm，小的可為0.2 mm，大的可達15～20 mm。梗死灶常呈多發(fā)性，小梗死灶僅稍大于血管管徑。②在20世紀60年代，F(xiàn)isher進行了大量的病理研究，結(jié)顯示，大多數(shù)多發(fā)性腔隙性腦梗死發(fā)生于小穿支動脈閉塞病變的遠端；病變的血管多為直徑100～200 μm的深穿支，多見于豆紋動脈、丘腦深穿動脈及基底動脈的旁中線支分布區(qū)。③病灶主要分布在基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、丘腦和腦干，尤其是基底節(jié)發(fā)病率最高。大體標本可見腔隙為含液體小腔洞樣軟化灶；鏡下可見腔內(nèi)有纖細的結(jié)締組織小梁、吞噬細胞和微血管瘤，病變血管可見透明變性、玻璃樣脂肪變、玻璃樣小動脈壞死、血管壁壞死和小動脈硬化等。

3 發(fā)病機制

因高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等可引起血管變性，血管主要出現(xiàn)以下兩種表現(xiàn)：①纖維素性改變，常見于嚴重的高血壓患者，可有管壁增厚、小動脈過度擴張，呈節(jié)段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出；②脂肪玻璃樣變性，有研究表明，透明脂蛋白是高血壓腦血管病的獨特表現(xiàn)，特征是纖維蛋白樣血管壁壞死和節(jié)段性小動脈功能紊亂。由于血管發(fā)生變性，因此，受影響動脈的供血區(qū)域發(fā)生缺血，其結(jié)果是深穿支部位發(fā)生小梗死，常累及基底神經(jīng)節(jié)、橋腦、丘腦和腦白質(zhì)；液體滲出引起水腫，隨后白質(zhì)束膠質(zhì)增生。梗死組織被吸收后，可殘留小囊腔。多次發(fā)病后腦內(nèi)可形成多個病灶。但是，衰老、氧化應激、機械應激、遺傳易感性等血管危險因素的相關作用有待進一步研究，特別是在降壓藥物廣泛應用的時代。雖然，對內(nèi)皮細胞功能障礙的認識有所增加，但對中膜和外膜功能障礙的作用仍需進一步研究。

4 臨床表現(xiàn)

4.1 一般表現(xiàn) 腔隙性腦梗死多發(fā)生在40～60歲及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血壓病史，起病急，多在白天活動中起病，臨床表現(xiàn)多樣，可有21種臨床綜合征，癥狀較輕、體征單一、預后較好，一般無頭痛、顱壓高、意識障礙等表現(xiàn)。21種臨床綜合征中以下5種最常見。

4.1.1 純運動性輕偏癱(PMH) 最常見，約占60%，常突然發(fā)病，出現(xiàn)對側(cè)面部和上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及語言障礙，多在兩周內(nèi)開始恢復，病灶多位于內(nèi)囊后肢、腦橋基底、放射冠或大腦腳，可以合并運動性失語、水平凝視麻痹、動眼神經(jīng)交叉癱(Weber綜合征)、外展神經(jīng)交叉癱、閉鎖綜合征。

4.1.2 純感覺性卒中(PSS) 較常見，約占10%，表現(xiàn)為對側(cè)偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多為主觀感覺體驗，較少有感覺缺失體征，可分為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)型、持續(xù)感覺障礙型、TIA后轉(zhuǎn)為持續(xù)型，病灶多位于丘腦腹后核外側(cè)核。

4.1.3 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(DCHS) 約占20%，起病突然、癥狀迅速達高峰，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對側(cè)中樞性面舌癱，伴有手輕度無力及精細運動障礙，指鼻不準，輕度平衡障礙，病灶多位于腦橋基底部或內(nèi)囊。

4.1.4 共濟失調(diào)性輕偏癱 表現(xiàn)為病變對側(cè)輕偏癱，合并有偏癱側(cè)肢體小腦性共濟失調(diào)，下肢重于上肢(足踝部明顯)，面部最輕，病灶多位于腦橋基底部、內(nèi)囊和皮質(zhì)下白質(zhì)。

4.1.5 感覺運動性卒中(SMS) 以偏身感覺障礙起病，再出現(xiàn)輕偏癱，病灶多位于丘腦腹后外側(cè)核及鄰近內(nèi)囊后肢，是丘腦膝狀體動脈分支或脈絡膜后動脈丘腦支閉塞所致。

4.2 腔隙狀態(tài) 是本病反復發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性腦梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴重精神障礙、認知功能下降、假性延髓性麻痹、雙側(cè)椎體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁。

5 輔助檢查

5.1 顱腦CT 可發(fā)現(xiàn)病變部位出現(xiàn)類圓形、邊界清晰的低密度改變，常多發(fā)并伴有腦白質(zhì)脫髓鞘病變，急性晚期或亞急性早期腔隙性腦梗死可以強化。但在發(fā)病早期腦組織軟化程度較輕，CT掃描常無陽性發(fā)現(xiàn)。發(fā)病48～72 h行CT檢查則可有較高的陽性率。另外，CT掃描可以鑒別有類似腔隙性腦梗死表現(xiàn)的疾病，如少量腦出血、腦內(nèi)腫瘤等，但對于腦干或直徑＜5 mm的梗死CT往往無法顯示。

5.2 頭磁共振(MRI) 起病后幾小時的腦梗死經(jīng)磁共振(MRI)檢查可有明確異常表現(xiàn)，病變區(qū)顯示異常信號，T1加權(quán)相呈低信號，T2加權(quán)相呈高信號。FLAIR：急性期為高信號；慢性期中心囊變部分信號減低，周圍為高信號。DWI急性期和亞急性期為高信號。磁共振血管成像(MRA)可正常。磁共振(MRI)對腔隙性腦梗死的診斷較CT敏感，尤其是對腦干和小梗死病灶。

5.3 多普勒超聲檢查 可顯示動脈管腔狹窄、血流速度增快，可為腦梗死的診斷提供依據(jù)。

5.4 腦脊液(CSF)和腦電圖 常無陽性發(fā)現(xiàn)。

5.5 診斷 中老年患者，急性起病，常伴有高血壓、糖尿病等危險因素病史，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，可初步診斷本??；同時，影像學檢查，頭部CT和磁共振(MRI)檢查，可發(fā)現(xiàn)相應腦部有符合小穿支動脈閉塞特征的病灶，即可明確診斷。對于無癥狀性腔隙性腦梗死患者，一般僅在進行影像學檢查時才被發(fā)現(xiàn)。

6 鑒別診斷

6.1 腦出血量少 患者臨床癥狀不典型，易與腔隙性腦梗死等疾病相混淆。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚。1周后血腫周圍有環(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。磁共振(MRI)在出血超急性期為長T1和長T2信號，急性期為等T1和短T2信號，亞急性期為短T1和長T2信號，慢性期為長T1和長T2信號。數(shù)字減影血管造影(DSA)可顯示造影劑外漏的破裂血管及部位。

6.2 脫髓鞘病 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)以廣泛原發(fā)性脫髓鞘為主的一組疾病，系髓鞘脫失，但軸索相對完好。由于少突膠質(zhì)細胞受損影響髓鞘形成，或由于免疫或病毒性因素損傷髓鞘所致。以多發(fā)性硬化為例，頭磁共振(MRI)檢查可見大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號，常見于側(cè)腦室前腳與后腳周圍、半卵圓中心及胼胝體，或為融合斑，多位于側(cè)腦室體旁；腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規(guī)則T1低信號及T2高信號斑塊。

6.3 腦囊蟲病 是由豬絳蟲幼蟲(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊所致。腦囊蟲在CT所見主要為集中或散在的直徑0.5～1.0 cm的圓形和類圓形陰影，可呈低密度、高密度或高低混雜密度影；增強掃描，頭節(jié)可強化。磁共振(MRI)特征性表現(xiàn)為多發(fā)小囊型，多散在分布于腦實質(zhì)的皮質(zhì)區(qū)，能見到囊壁內(nèi)側(cè)偏于一側(cè)有點狀影為頭節(jié)；增強后囊壁或頭節(jié)不增強或輕度增強。血常規(guī)可有嗜酸性粒細胞增多。腦脊液可有淋巴細胞數(shù)增多和壓力升高。ELISA檢測可有血清和腦脊液囊蟲抗體陽性。

6.4 腦轉(zhuǎn)移瘤 是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見惡性腫瘤。CT表現(xiàn)為密度不等的小結(jié)節(jié)影，95%可有增強。磁共振(MRI)表現(xiàn)為T1稍低混雜信號、T2等高混雜信號。

6.5 血管間隙 是在擴大的V-R間隙內(nèi)組織間液聚集所致的正常變異，可發(fā)生在任何部位，但多見于前聯(lián)合周圍及腦白質(zhì)區(qū)；可發(fā)生于任何年齡；FLAIR為低信號，但約25%的患者周圍可有稍高信號暈環(huán)。

7 防治

腔隙性腦梗死的預后良好，但容易反復發(fā)作，復發(fā)率為20%，5年死亡率為25%，反復發(fā)作可增加血管認知障礙和癡呆等疾病的發(fā)生風險。故預防疾病復發(fā)尤為重要，應針對腦血管病的各種危險因素及病因進行規(guī)范化治療和二級預防。腔隙性腦梗死的防治主要采取以下措施。

7.1 調(diào)控血壓 高血壓患者需長期口服降壓藥物，定期監(jiān)測血壓，使血壓維持在正常范圍，一般患者血壓應控制在140/90 mmHg之下，同時應根據(jù)患者年齡、基礎血壓、平時用藥及可耐受性進行個體化調(diào)整。研究顯示，隨著對高血壓疾病管理的改善，缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯下降。

7.2 控制血糖 糖尿病患者應嚴格控制飲食，適當進行體育鍛煉，定期監(jiān)測血糖，堅持降糖治療，使血糖控制在正常范圍內(nèi)，空腹血糖應控制在 7.0 mmol/L(126 mg/dL)以下，餐后血糖應控制在10.0 mmol/L(180 mg/dL)以下，糖化血紅蛋白應控制在7%(平均血漿葡萄糖8.6 mmol/L)以下，注意避免發(fā)生低血糖。

7.3 定期監(jiān)測血脂 高血脂患者進行降血脂治療，首選羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)。關于高膽固醇血癥治療的研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物通過降低低密度脂蛋白(LDL)水平降低了所有中風的發(fā)生率，他汀類藥物主要降低膽固醇，兼顧降低甘油三酯，該藥除能夠調(diào)整血脂外，還具有穩(wěn)定斑塊、保護血管內(nèi)皮細胞、抗炎、預防房顫及腎臟保護等作用。他汀類主要藥物有瑞舒伐他汀(可定)、阿托伐他汀(立普妥)、氟伐他汀、辛伐他汀等。對于腔隙性腦梗死的治療和二級預防，首選阿托伐他汀(立普妥)，推薦劑量為10～20 mg，1次/d，本藥可降低血漿總膽固醇(30%～46%)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(41%～61%)，載脂蛋白B(ApoB)(24%～50%)及甘油三酯(14%～33%)，但本藥有可能發(fā)生的不良反應如下：①最常見的不良反應是轉(zhuǎn)氨酶升高，常發(fā)生在治療的最初3個月，多為輕度、一過性、可逆性，只要密切監(jiān)測，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(＜3倍正常值上限)仍然可以繼續(xù)使用；②肌病、肌炎，甚至橫紋肌溶解和腎衰竭，當老年人同時使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素等)時，橫紋肌溶解的發(fā)生風險顯著增加；③胃腸道反應，如惡心、嘔吐等。因此，失代償肝硬化、急性肝功能衰竭、活動性肝病、肌病等患者禁忌使用他汀類藥物。服用他汀類降脂藥物的患者，應定期復查肝腎功能，如有異常依情況酌情使用。一般將患者血清LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下，如經(jīng)治療后患者LDL-C不能達到此目標值，可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標。

7.4 定期監(jiān)測血液流變學指標 血液黏稠度高者應口服小劑量阿司匹林，阿司匹林的主要作用為抑制環(huán)氧化酶活性，抑制血小板聚集，通常二級預防量為100 mg，1次/d；不良反應主要為消化道癥狀、可有過敏和牙齦出血等表現(xiàn)，患者可同時服用保護胃黏膜藥物，應定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血常規(guī)等；對有過敏反應的患者，應及時停藥，并于當?shù)蒯t(yī)院就診；低劑量阿司匹林引起腦出血的風險比較低，沒有禁忌者均應盡早并長期規(guī)律服用。

7.5 防治高同型半胱氨酸血癥 血同型半胱氨酸升高可增加動脈粥樣硬化的發(fā)生風險。對于血同型半胱氨酸高的患者，應使用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療?；颊呙刻炜诜?00 μg葉酸可使高同型半胱氨酸水平降低4 μmol/L。

7.6 保持健康的飲食習慣 清淡飲食，粗細搭配，多吃水果蔬菜，提倡飲食多樣化，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，每日鈉鹽攝入應＜6 g，約為一啤酒蓋大小的量。

7.7 保持良好的心態(tài)和健康的生活方式 避免情緒暴躁、焦慮、抑郁，保持充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累，戒煙限酒，進行適當?shù)捏w育鍛煉。

7.8 控制體重 肥胖容易導致高血壓、高血脂和糖尿病，當體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞25 kg/m2時，BMI每增加5 kg/m2，因心腦血管疾病而導致死亡的風險增加40%。因此，肥胖和超重者應該合理飲食、適當鍛煉，避免體質(zhì)量過高。

7.9 伴有認知障礙和癡呆風險者 應及早進行干預，勤用腦，中老年人應堅持讀書看報、繪畫、下棋，培養(yǎng)多方面的興趣愛好；常動手，可刺激大腦皮層活動，益智健腦，延緩大腦衰老；多參加一些社交活動和體育活動，可調(diào)節(jié)精神狀態(tài)，增強體質(zhì)，促進身體健康。

7.10 其他 對于突然發(fā)生的頭痛、頭暈、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、遺忘、視物不清、面部發(fā)麻等癥狀，應盡早行影像學檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。