近五年針灸防治肛腸疾病術后尿潴留的臨床研究進展*

劉少鵬 尹洪娜 孫曉蓓 韓名媛 呂曉琳 李佳諾 孫忠人△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

術后尿潴留（POUR）是常見的術后并發(fā)癥，尤其肛門直腸疾病手術后最常見，發(fā)生率大約在12%～52%[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，術后8 h內(nèi)未排小便，膀胱內(nèi)尿量大于600 mL或小便雖能排出，但不能有效排空，殘余尿量大于100 mL，即可診斷為術后尿潴留。目前，現(xiàn)代醫(yī)學常采用新斯的明藥物注射、熱敷、誘導性排尿或?qū)虻戎委煼绞?，但療效欠佳，大大增加了患者泌尿系感染率，若尿液未及時排出，甚至會導致嚴重的腎功能下降，危及患者生命[2]。針灸作為一種補充替代醫(yī)學，近年廣泛應用于肛腸疾病術后尿潴留的防治，療效顯著且安全性高。筆者現(xiàn)將近5年來針灸防治肛腸疾病術后尿潴留臨床研究進展綜述如下。

1 針刺療法

1.1 單純毫針刺法 目前，毫針針刺防治肛腸疾病術后尿潴留臨床研究越來越廣泛。根據(jù)近幾年文獻分析得出，臨床針刺治療主要以“經(jīng)脈所過，主治所及”為原則，采用局遠配穴法，將下腹部、腰骶部局部腧穴與肢體遠端腧穴相配合。中極、關元、氣海穴為臨床治療泌尿系統(tǒng)疾病常用穴，同屬任脈。中極為膀胱之募穴，可疏通膀胱、促進氣化；關元穴為任脈與足三陰經(jīng)交會穴，又名大中極，最早載于《素問·氣穴論篇》，為人身元陰元陽關藏之處，《圣濟總錄》亦曰“關元穴，臍下三寸，主轉(zhuǎn)胞不得小便”。氣海穴為氣之海，主人體一身之氣，三穴合用，可助膀胱氣化，通調(diào)水道，促進排尿。趙永嬌等采用針刺中極、關元、氣海、水道、陰陵泉、三陰交等穴治療混合痔術后尿潴留患者，治療總有效率明顯高于對照組[3]。八髎穴位于骶骨后八個骶后孔處包括上髎、次髎、中髎、下髎左右共八穴，此處有骶神經(jīng)穿出，《針灸大成》載“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”?！肚Ы鹨健芬噍d“大小便不解灸八髎”。現(xiàn)有研究證明，毫針深刺八髎穴對盆腔器官功能調(diào)節(jié)有特異性，可激活骶叢副交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌功能活動，引起排尿[4]。尹川將混合痔術后尿潴留患者90例隨機分為3組，針刺組針刺八髎穴治療，結(jié)果針刺組治愈率為86.67%，明顯優(yōu)于西藥組和熱敷組且開始治療后的首次排尿時間及排尿量、試驗結(jié)束時癥狀及體征積分、治愈患者的治療次數(shù)等均優(yōu)于西藥組和熱敷組[5]。足三里為足陽明經(jīng)合穴及下合穴，可調(diào)暢三焦，以利小便，充分發(fā)揮“合治內(nèi)府”的作用，《靈樞經(jīng)》曰“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約……取三里”，三陰交是足三陰經(jīng)的交會穴，能通調(diào)足三陰經(jīng)氣血，利尿通淋。馮德魁針刺治療肛腸病術后尿潴留患者，以足三里為主穴，關元、中極、腰俞、長強、水道、三陰交、膀胱俞、合谷為配穴，治療組總有效率為90.00%明顯高于對照組的56.70%，且治療組的首次排尿時間、首次排尿量明顯高于對照組[6]。透刺法，首載于《針經(jīng)指南》，又稱透穴針法、透針法，是一種一針透刺多穴或多經(jīng)的特殊針刺方法，有直達病所、針感明顯療效確切的治療優(yōu)勢[7]。李秋影觀察“秩邊透水道”針法治療肛門疾病術后尿潴留的臨床療效，治療組應用“秩邊透水道”針法治療，對照組予以常規(guī)護理，治療組、對照組總有效率分別為86.66%、50.00%[8]。

1.2 電針 電針療法是傳統(tǒng)毫針針刺與電相結(jié)合用于臨床以防治疾病的一種新的針刺療法，毫針刺入腧穴得氣后，通以人體能適應的微量電流，作用于人體經(jīng)絡腧穴，以疏通經(jīng)絡、調(diào)整氣血，使人體恢復到相對平衡的狀態(tài)，從而治療疾病。現(xiàn)代研究表明電針可增加膀胱的興奮性及緊張性，提高膀胱逼尿肌的收縮力，升高內(nèi)壓，降低膀胱排尿的閾值，促進膀胱排尿，同時可緩解患者術后切口疼痛，解除尿道和膀胱頸括約肌反射性痙攣，促進術后膀胱功能恢復[9]。于月觀察電針治療肛腸術后應用鎮(zhèn)痛泵患者的尿潴留的療效，選取關元、中極、三陰交、陰陵泉、膀胱俞、腎俞穴行疏密波電針治療，根據(jù)臨床辨證，膀胱濕熱者配委中、行間，肝郁氣滯者配蠡溝、太沖，瘀血阻滯者配膈俞、血海，脾氣虛弱者配膈俞、足三里，治療組總有效率96.67%，且治療后首次排尿時間、排尿后膀胱殘余尿量均優(yōu)于對照組[10]。韓旭等研究電針治療直腸癌術后排尿困難，治療組對中極、關元、水道、足三里、陰陵泉穴行斷續(xù)波電針刺激，關元、中極穴向下斜刺后予大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，使針感放射至會陰部，3 d后結(jié)果顯示治療組在排尿功能、膀胱功能評分及治愈率上顯著優(yōu)于對照組[11]。吳蘭珍等觀察組術后1 h先選取關元穴及雙側(cè)水道、橫骨、外關、支溝、血海穴針刺得氣后，再取陰陵泉、三陰交、氣海、關元穴針刺后行連續(xù)波電針治療，頻率120次∕min，氣陰兩虛者加脾俞、腎俞，連續(xù)治療3 d后總有效率為93.20%[12]。

1.3 針灸聯(lián)合療法 《靈樞·官能》中記載“針所不為，灸之所宜”。臨床上將針、灸相結(jié)合應用到術后尿潴留的治療的報道較多，通過艾灸以加強針刺疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)陰陽的作用。李禎祥等針刺雙側(cè)三陰交、足三里、腎俞、水道、承山、中極、關元、氣海穴，得氣后留針20 min，再取中極、關元、氣海施以艾灸，2個療程后觀察組膀胱殘余尿量、平均自主排尿時間、留置24 h拔管后自行排便好轉(zhuǎn)的比例均顯著優(yōu)于對照組[2]。劉訪等針刺聯(lián)合麥粒灸療法治療肛腸疾病硬膜外麻醉術后急性尿潴留患者，對照組取中極、關元、氣海、水道、膀胱俞、三陰交、陰陵泉穴針刺治療，施以瀉法；治療組在對照組治療基礎上予麥粒灸中極、關元、氣海、水道穴治療，每穴灸5壯，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合麥粒灸組小腹癥狀評分、膀胱殘余尿量均低于針刺組，且總有效率為93.50%，高于對照組的71.00%[13]。劉煉采用針刺列缺、照海及艾灸涌泉穴治療混合痔術后尿潴留，列缺穴向肘部斜刺，照海穴直刺，得氣后灸雙側(cè)涌泉穴，針灸組總有效率為93.10%[14]。金華等先針刺雙側(cè)三陰交、足三里、水道、承山、腎俞及中極、關元、氣海，留針15～20 min，然后取中極、關元、氣海施用灸法，2個療程后治療組總有效率為90.00%[15]。

2 艾灸

2.1 單純艾灸法 《醫(yī)學入門》曰“藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法是用艾絨或其他藥物作用在特定腧穴上，借助灸火的溫和熱力，通過經(jīng)絡的傳導，從而達到防治疾病的目的。尹春方等采用隨機對照試驗觀察術后艾灸氣海、關元、中極穴，每穴施灸10 min；與對照組術后待發(fā)生排尿困難時給予常規(guī)治療相比，經(jīng)艾灸干預后，觀察組排尿通暢率，排尿不暢率和導尿率均優(yōu)于對照組[16]。茍嬋在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上，加艾灸中極、雙側(cè)水道、神闕、水分、關元、氣海、膀胱俞、陰陵泉、三陰交和足三里穴，手術當日灸10 min，第2日灸15 min，治療肛腸科術后尿潴留患者44例，結(jié)果顯示研究組總有效率明顯高于對照組，患者的癥狀得到明顯改善[17]?！鹅`樞·九針十二原》“刺之要，氣至而有效”，《針灸大成》“有病道遠者，必先使氣直到病所”，熱敏灸通過艾熱刺激熱敏腧穴，有效地激活經(jīng)絡感傳，使氣至病所，從而激活人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能以治療疾病。魯平平等觀察熱敏灸預防混合痔手術后尿潴留的臨床療效，觀察組術后于關元、中極、氣海等區(qū)域施用熱敏灸療法，對照組使用常規(guī)護理。結(jié)果顯示觀察組術后至首次排尿時間明顯縮短、首次排尿狀況改善、首次排尿時小腹脹滿癥狀減輕較對照組更明顯[18]。

2.2 艾灸綜合療法 《靈樞·口問》載“耳者，宗脈之所聚也”。十二經(jīng)脈皆通于耳，刺激耳穴可達到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。卓悅等在常規(guī)護理的基礎上分別于術前3 h及術后1 h取患者耳穴之皮質(zhì)下、三焦、腎、膀胱、神門穴埋豆預防痔瘡術后尿潴留的發(fā)生，術后1 h艾灸氣海、關元、中極、神闕穴，連續(xù)干預5 d，結(jié)果顯示觀察組首次排尿時間、創(chuàng)面愈合時間、尿潴留發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率、VAS評分均低于對照組，提示耳穴埋豆聯(lián)合艾灸可有效降低痔瘡術后患者尿潴留發(fā)生率，減輕疼痛，促進創(chuàng)面愈合[19]。謝曉梅等選取中極、關元、氣海和神闕穴進行溫灸，然后取耳穴皮質(zhì)下、輸尿管、交感、神門、腎、膀胱、脾、心穴行貼壓埋豆，分別于埋豆后當晚睡前、手術當日、手術時、術后2 h交替按壓，術后次日及第3小時交替按壓，觀察組總有效率為90.00%[20]。燙熨療法是將加熱后的藥物或物體放于人體的某一部位或一定穴位來回滾燙，使藥力和熱力自體表毛竅透入經(jīng)絡、血脈而達到溫經(jīng)散寒、通絡止痛、消腫祛瘀的一種中醫(yī)外治法。最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·調(diào)經(jīng)論》就有記載“病在骨，淬針藥熨”。余濱兵等使用艾灸水道穴聯(lián)合不同時段燙熨關元、中極、氣海、水道穴預防混合痔術后尿潴留，效果優(yōu)于誘導排尿配合不同時段燙熨的治療方法[21]。穴位貼敷療法是針灸療法和藥物外治法有機結(jié)合的復合性外治方法，融經(jīng)絡、穴位、藥物為一體，通過藥物和穴位的共同作用以治療疾病。余立軍等觀察艾箱灸聯(lián)合穴位貼敷干預術后尿潴留的療效，先于關元穴、氣海穴、中極穴、膀胱俞、八髎穴處施灸，然后穴位貼敷承山、三陰交穴，連續(xù)3 d后觀察組、對照組總有效率分別為93.55%、70.00%[22]。

3 耳穴壓豆法

3.1 單純耳穴壓豆治療 耳穴貼壓法（耳穴壓丸法）是在耳穴上用膠布固定某種藥籽等，進行按壓以刺激耳穴的一種治療方法。人體經(jīng)絡、臟腑與耳有密切聯(lián)系，《靈樞經(jīng)》云“十二經(jīng)脈、三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”。通過刺激相應的耳穴可以調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡臟腑功能，從而有效地治療相關病癥。其中皮質(zhì)下、三焦、腎、膀胱、神門、輸尿管、脾、心、交感在臨床使用頻率最高，刺激三焦、腎、膀胱、輸尿管穴區(qū)可達通調(diào)水道、化氣行水之效；心、脾、交感、神門、皮質(zhì)下等穴位有疏通經(jīng)絡、安神止痛之功。諸穴配伍，可促進尿液排出，改善和治療尿潴留。徐龍飛采用耳穴壓豆法（常規(guī)護理基礎上進行）預防肛腸病術后尿潴留，分別對術后2、4、6、8 h患者排尿情況進行觀察，結(jié)果：治療組術后首次排尿時間、排尿所需時間、排尿情況、小腹癥狀等均優(yōu)于對照組，尿潴留發(fā)生率為6.06%，明顯低于對照組的30.30%[23]。

3.2 耳穴壓豆綜合療法 黃梅花等在術后常規(guī)治療基礎上采用子午流注法于耳穴之腎、膀胱、輸尿管、神門、交感、便秘點進行耳穴埋豆，同時聯(lián)合微針針刺二白穴、孔最穴的方法防治混合痔術后尿潴留，使混合痔術后患者的疼痛明顯減輕、自主排尿時間提前、尿潴留發(fā)生率顯著降低，促進患者排尿排便[24]。張秋陽治療組于術后1 h取神門、皮質(zhì)下、交感、大腸、小腸、肛門、腎、膀胱等穴位采用耳穴壓豆，術后4 h聯(lián)合針刺雙側(cè)三陰交、太溪、陰陵泉等穴，總有效率為95.00%[25]。

4 其他療法

彭玉霞等在術后常規(guī)護理基礎上給予穴位注射聯(lián)合艾灸、穴位貼敷預防混合痔術后尿潴留，注射?。p）足三里，艾灸取關元穴、氣海穴，穴位貼敷取中脘穴、下脘穴、神闕穴、關元穴、氣海穴，結(jié)果顯示觀察組患者術后首次排尿時間、首次排尿量、導尿率均優(yōu)于對照組[26]。劉海燕等采用艾灸聯(lián)合經(jīng)穴推拿干預肛腸疾病術后尿潴留患者，觀察組總有效率為91.00%，且觀察組平均排尿時間、首次排尿時間、有效時間及顯效時間均短于對照組[27]。謝雪秋在艾灸穴位基礎上配合冰片臍療治療痔瘡術后尿潴留的患者，試驗組患者成功排尿率為98.78%，顯著高于對照組的89.02%，且試驗組患者殘余尿量、留置導尿管時間顯著低于對照組[28]。李彩霞在常規(guī)護理的基礎上給予艾灸與神燈照射治療肛腸外科術后尿潴留患者，可明顯改善術后尿潴留癥狀（自行排尿時間、剩余尿量），促進術后機體各項指標的恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[29]。孫杭等采用針刺關元、中極及雙側(cè)膀胱俞、水道、陰陵泉、三陰交、足三里穴配合TDP照射治療混合痔術后尿潴留，中極穴向下斜刺，使針感抵達會陰部并引起下腹收縮、抽動，秩邊透水道，以關元穴為中心行TDP照射，治療組總有效率為89.66%，顯著高于對照組的76.67%[30]針藥并用療法早在古籍中就有大量記載，如仲景《金匱要略》曰“行其針藥，治危得安”，《針灸神書》亦謂“針能主表，藥能主里，針藥并行，方可為醫(yī)”。李禎祥等先口服中藥煎劑小柴胡湯，1～2 h仍未排尿者針刺雙側(cè)足三里穴，得氣后分別予0.5 mg新斯的明穴位注射，對比對照組，治療組在首次排尿時間、2 h排尿量、總有效率方面均明顯優(yōu)于對照組[31]。

5 總結(jié)與展望

目前，由于飲食習慣及工作性質(zhì)的改變，肛腸病發(fā)病率逐年升高，而尿潴留已成為肛腸疾病術后最常見的并發(fā)癥，但其病因復雜，具體機制尚不清楚。多數(shù)人認為可能與麻醉、藥物、疼痛、手術損傷等因素相關正常的膀胱功能受軀體神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié)。麻醉藥可抑制控制排尿的神經(jīng)反射，阻斷神經(jīng)傳遞，導致膀胱收縮力下降，同時干擾逼尿肌的自主調(diào)節(jié)功能；圍手術期藥物治療尤其是阿片類藥物，可抑制支配膀胱的副交感神經(jīng)同時通過過度刺激交感神經(jīng)增加膀胱頸張力，導致出口梗阻增加；手術后的疼痛能激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起反射性逼尿肌松弛和膀胱頸收縮；手術本身也可能造成對相關解剖結(jié)構(gòu)的破壞，從而會導致術后尿潴留的發(fā)生[32]。西醫(yī)多采用藥物、物理等療法，但藥物治病的同時亦引起較多的臨床不良反應。術后尿潴留在中醫(yī)學中屬于“癃閉”等范疇，病變部位在膀胱，與肺、脾、腎、三焦等緊密相關，膀胱氣化不利為其基本病機。中醫(yī)臨床尿潴留多屬氣虛血瘀、氣血不暢，治以調(diào)暢氣血，恢復膀胱氣化為主。針灸治療不僅能疏通局部經(jīng)脈，減輕疼痛，促進膀胱氣化功能的恢復，還可調(diào)節(jié)患者情緒，改善盆腔神經(jīng)功能增強膀胱逼尿肌收縮力，緩解尿道括約肌痙攣，從而使排尿功能恢復正常[33]。

通過對近5年針灸防治肛腸疾病術后尿潴留的臨床研究進行歸納分析，發(fā)現(xiàn)針灸防治此病療效確切，安全性高，無副作用，且患者依從性高。但針灸防治本病的臨床研究仍存在許多不足之處：通過分析后發(fā)現(xiàn)，大部分研究對于術后尿潴留的針灸干預時機不明確，尚未形成統(tǒng)一的預防和治療時點，缺乏最佳介入時機；針灸防治術后尿潴留取穴以局部腧穴配合遠端腧穴為主，包括腹部腧穴、腰骶部腧穴。腹部取穴多以神闕關元、氣海、中極為主，腰骶部則以八髎穴最為常用，遠端則以足三里、陰陵泉、三陰交為主；針灸預防和治療肛腸疾病術后尿潴留刺灸方法種類繁多，其中以綜合方法干預和艾灸療法為主，但以艾灸所占比重最大；目前針灸干預此病的臨床研究缺乏對患者尿潴留的嚴重程度的分類及針灸干預的具體參數(shù)，如針刺深度、方向、手法及針刺后反應，影響對臨床療效的判定；機制的研究，針灸雖臨床療效顯著，但近年來缺乏針灸防治此病的針灸機制的研究。

針對上述問題，筆者認為今后的研究可以從以下幾方面入手：臨床工作中應盡可能統(tǒng)一預防和治療時點，使臨床干預時機規(guī)范化、標準化；應該優(yōu)化腧穴的配伍，目前取穴主要集中在下腹部和腰骶部，今后應該深入挖掘古籍中寶貴的治療經(jīng)驗，擴大選穴范圍。防治方法方面除了艾灸療法，穴位注射、穴位貼敷、穴位電刺激等療法也應進一步加強研究；綜合療法在本病的干預上占有相當大比重，雖然可以優(yōu)勢互補，提高療效，但不利于療效的評價，在單一療法的研究應有所側(cè)重；應對患者尿潴留的嚴重程度進行分級，規(guī)范針灸干預的具體參數(shù)；應該加強針灸干預此病的動物實驗方面的研究，建立適宜的動物模型，開展相關的動物實驗和臨床機制研究，為針灸防治此病在臨床上更好地推廣應用提供可靠的理論依據(jù)。