腸癰源流考析*

姜德友 俞 婧 丁戊坤 謝晶日 常佳怡△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

腸癰是指發(fā)生于腸腑的癰，其泛指來源于腸道的膿毒性疾病，屬內(nèi)癰范疇，歸屬于急性闌尾炎、闌尾膿腫、腹部膿瘍、腹膜炎、盆腔膿腫等多種疾病范疇?！澳c癰”一詞出現(xiàn)較早，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至漢代張仲景《金匱要略》載述漸詳。后至明清，隨著中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展成熟，對腸癰的認(rèn)識日漸豐富全面。腸癰病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)紛繁，且發(fā)病危急，如宋代楊士瀛《仁齋直指方論》所載“癰發(fā)于外，人可得見者，猶為危急之疾，況隱伏腸間，痛無定處，又不可得而見者”[1]，故現(xiàn)從病名、病因病機(jī)及治法入手，對歷代重要醫(yī)籍中腸癰的相關(guān)論述進(jìn)行整理研究，以期有益于臨床。

1 病名考析

癰者，壅也，乃氣血為毒邪壅塞不通之意?！鹅`樞》載“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中……大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿……故命曰癰”[2]。認(rèn)為營衛(wèi)稽留經(jīng)脈，壅遏不行則熱，熱盛肉腐，肉腐成膿則成癰也。癰又有內(nèi)外之分，如宋代陳無擇《三因極一病證方論》云“癰疽初無定處，隨其所發(fā)即命名，在外則為發(fā)背、發(fā)腦；在內(nèi)則為腸癰、內(nèi)癰等”[3]。外癰發(fā)于肉理，內(nèi)癰生于臟腑腸癰即癰之發(fā)于腸部者，屬內(nèi)癰范疇。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“腸癰”一詞，其雖未對腸癰之病癥特點做出詳細(xì)載述，但指出“少陽厥逆，機(jī)關(guān)不利，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項不可以顧，發(fā)腸癰不可治，驚者死”。延至漢代，張仲景《金匱要略》認(rèn)為腸癰乃“腹內(nèi)有癰膿”，并詳載其臨床表現(xiàn)為“腸癰者，少腹腫痞按之即痛，如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒[4]。后世醫(yī)家多承其言。及至宋元以后，隨著對本病認(rèn)識的不斷深入，諸醫(yī)家于前人基礎(chǔ)上，又將腸癰之名根據(jù)病位不同，進(jìn)一步分為大、小腸癰及盤腸癰3類現(xiàn)將相關(guān)醫(yī)籍中所涉及大、小腸癰及盤腸癰病名之論述整理如下。

1.1 大腸癰

大腸癰，發(fā)于少腹天樞穴部位，初起發(fā)熱惡寒，自汗腹痛，繼則天樞穴處微腫痛，手不可按，大便有墜脹感，或見右腿不能直伸。宋代太醫(yī)院編《圣濟(jì)總錄》即載“天樞隱隱而痛者，大腸疽也；上肉微起者，大腸癰也”[5]，指出大腸癰天樞穴隱痛之癥。后世醫(yī)家多宗其言，如清代祁坤《外科大成》云“大腸癰之發(fā)，必先天樞穴隱痛不已，右邊痛甚，脈則右寸洪數(shù)”，指出大腸癰天樞穴隱痛，右邊痛甚。同時代，陳士鐸《辨證奇聞》又載“腹痛甚，手不可按，右足屈不伸……凡腹痛，足不能伸者，腸內(nèi)生癰，大腸生癰，足尤不能伸”，強(qiáng)調(diào)大腸癰，痛則右足屈不伸之病癥特點。

1.2 小腸癰

小腸癰為發(fā)于小腸間之內(nèi)癰。宋代太醫(yī)院編《圣濟(jì)總錄》言“關(guān)元隱隱痛者，小腸疽也；其上肉微起者，小腸癰也”。關(guān)元穴，又名小腸募，位于臍下三寸，小腸癰發(fā)時，?？梢婈P(guān)元隱痛。元明醫(yī)家多宗其說，后至清代，高秉鈞《瘍科心得集》進(jìn)一步指出“小腸癰者，少腹腫而硬，按之則痛，左足屈而不伸，溲數(shù)似淋，時時汗出”。其強(qiáng)調(diào)左足屈而不伸，溲數(shù)似淋之小腸癰病癥表現(xiàn)。同時代，祁坤《外科大成》對本病臨床表現(xiàn)之載述更為詳細(xì)，其言“小腸癰之發(fā)，必先關(guān)元穴隱痛不已，初起發(fā)熱惡風(fēng)，脈芤而數(shù)，腹急腫痛，大便墜，小便澀，久則腹脹下淋”。由此觀之，大腸癰多以天樞穴隱痛微腫，大便墜脹，右腿不能直伸為主要臨床表現(xiàn)，小腸癰則多見關(guān)元穴隱痛微腫，小便澀滯，左腿不能直伸之病癥特點，當(dāng)細(xì)辨之。

1.3 盤腸癰

隨著對本病認(rèn)識的不斷深入，清代醫(yī)家于大、小腸癰基礎(chǔ)上又提出盤腸癰。如清代林佩琴《類證治裁》言“脈洪數(shù)者膿已成，膿從瘡出……膿從臍中出者，為盤腸癰”。同時代，高秉鈞《瘍科心得集》亦曰“若從臍內(nèi)出膿者，不治，亦有臍突腫硬，繞臍生瘡者，此名盤腸癰”，指出盤腸癰繞臍生瘡之特點。值得一提的是，清代部分醫(yī)家又以膿出部位之異，提出直腸癰之名，如清代張璐《張氏醫(yī)通》載“若膿從大便出者，為直腸癰”[6]。同時期，李學(xué)川《針灸逢源》亦有相似論述。

2 病因病機(jī)考析

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，對癰腫之病機(jī)已有初步認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)寒氣化熱，熱盛肉腐而致癰。延至東漢，張仲景《金匱要略》對腸癰陰證陽證、膿成未成之病機(jī)辨證進(jìn)行了詳細(xì)論述，為后世認(rèn)識本病提供了理論依據(jù)。后至明清，諸醫(yī)家對本病之病機(jī)進(jìn)行了全面系統(tǒng)的總結(jié)，如明代陳實功《外科正宗》即指出腸癰總因“濕熱瘀血流入腸腑”而致，又總結(jié)提出本病病因有三，即“暴急奔走”“產(chǎn)后體虛”“饑飽勞傷”，后世醫(yī)家多有宗其說者。現(xiàn)梳理腸癰病因病機(jī)之發(fā)展脈絡(luò)，將其概括為濕熱血瘀、熱毒火郁、久積陰冷、正虛邪衰四類，分述如下。

2.1 濕熱血瘀

血者，隨氣運行，若氣不運，反與血結(jié)，氣滯血凝，血為氣蒸則可化為癰膿。故若平素情志不節(jié)，飲食不制，損傷腸胃，致使水濕停聚，濕動痰生，又加之復(fù)感外邪，或食后暴急奔走，跌仆閃挫，損傷血絡(luò)，氣凝濕滯，郁而化熱，熱盛肉腐則可致生本病。宋代太醫(yī)院《圣濟(jì)總錄》言“腸癰由恚怒不節(jié)，憂思過甚，腸胃虛弱，寒溫不調(diào)，邪熱交攻，故營衛(wèi)相干，血為敗濁，流滲入腸，不能傳導(dǎo)，蓄結(jié)成癰，津液腐化，變?yōu)槟撝?。其明確指出本病可因不適寒溫，情志不節(jié)致使腸胃虛弱，瘀血內(nèi)阻，蓄結(jié)成癰，強(qiáng)調(diào)瘀血停滯之病機(jī)。延至金元，朱丹溪《丹溪心法》又有腸癰乃“大腸有痰積死血流注”之載述，于血瘀基礎(chǔ)之上提出痰凝病機(jī)。后至明代，陳實功《外科正宗》載述更詳，言“夫腸癰者……饑飽勞傷，擔(dān)負(fù)重物，致傷腸胃，又或醉飽、房勞過傷精力，或生冷并進(jìn)以致氣血乖違，濕動痰生，多致腸胃痞塞，運化不通，氣血凝滯”[7]。其不僅提出饑飽勞傷、醉飽失度、房勞及進(jìn)食生冷之腸癰病因，又指出本病濕動痰生、氣血凝滯之病機(jī)，為后世對于本病的研究打下基礎(chǔ)。及至清代，諸醫(yī)家對濕熱血瘀之病機(jī)認(rèn)識更為完善，如林佩琴《類證治裁》總結(jié)本病病機(jī)“總因濕毒瘀血，結(jié)滯腸內(nèi)而成”，并明確提出腸癰確候為“始發(fā)熱惡寒，小腹?jié)M痛，反側(cè)不便，或腿縮難伸”。同時代，時世瑞《瘍科捷徑》亦載歌曰“大小腸癰濕熱凝，血瘀氣滯注腸?！?。指出大、小腸癰皆由濕熱血瘀而致。

2.2 熱毒火郁

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即載，癰之病機(jī)乃“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，強(qiáng)調(diào)熱盛則肉腐，肉腐則成膿之病機(jī)。宋代楊士瀛《仁齋直指方論》又載有腸癰見“發(fā)熱無汗，灑淅惡寒，小腹腫強(qiáng)而按之痛，小便澀數(shù)，其候如淋”者，乃內(nèi)有結(jié)熱。清代陳士鐸《洞天奧旨》亦認(rèn)為大、小腸癰乃火盛不散所致，故大腸癰當(dāng)“瀉其火從糟粕而出”，小腸癰宜“泄其火從溲溺而泄也”。另值得一提的是，陳氏于《辨證奇聞》中又提出大腸癰水衰火旺之病機(jī)，其言“但大腸癰無不成于火，火盛不散，郁結(jié)成癰。然火有余，本水不足，水衰火旺無制，乃養(yǎng)毒不解”[8]。陳氏認(rèn)為大腸能傳導(dǎo)全藉腎水之灌注，故大腸生癰之先，本是腎水不足，為后世辨治本病提供了新思路。清代林佩琴《類證治裁》亦宗楊士瀛之言，認(rèn)為腸癰“小腹痞堅，按之痛而煩熱者”屬結(jié)熱也，其皆強(qiáng)調(diào)腸癰火毒熱盛之病機(jī)。

2.3 久積陰冷

張仲景《金匱要略》首載“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。其后，宋代陳無擇《三因極一病證方論》言仲景載薏苡附子敗醬散所主之腸癰乃“久積陰冷所成也，故《金匱》用附子溫之”。同時期，楊士瀛《仁齋直指方論》言“腸癰為病，此積陰冷之所致也，當(dāng)以溫藥調(diào)之”。清代高秉鈞《瘍科心得集》亦宗楊士瀛之言，載“其因久積陰冷所成者，宜用溫?zé)嶂畡┮詼匕l(fā)之，《金匱》之用附子苡仁敗醬散是也”[9]。同時代，吳謙等撰《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》進(jìn)一步詳述腸癰陰冷證之臨床表現(xiàn)，言“若癰成日久不潰，身皮甲錯，內(nèi)無積聚，腹急腹痛，身無熱而脈數(shù)者，系腸內(nèi)陰冷，不能為膿”[10]。林佩琴《類證治裁》又指出若本病見“腹皮急，按之濡，不煩渴”之癥，證屬陰寒。可見，歷代醫(yī)家并非只重腸癰陽證，對腸癰陽虛從寒從濕之陰證亦有所認(rèn)識。

2.4 正虛邪衰

若腸癰膿成見腹濡痛，時下膿，并伴面白食少，腹脹不除等癥，此為邪氣已衰，正氣亦耗，余邪未盡，正虛邪戀之期。明代陳實功《外科正宗》道“腹濡而痛，時時下膿者，毒未解也……如膿從臍出，腹脹不除，飲食減少，面白神勞，此皆氣血俱虛”，明確指出毒未解，氣血俱虛之病機(jī)。清代林佩琴《類證治裁》言“若腹濡痛，時下膿，由元氣虛，宜排膿藥中兼補(bǔ)益……潰后痛甚，淋膿不止，由氣血大虧，需峻補(bǔ)”[11]，指出元氣虛，氣血大虧之病機(jī)。同時代，祁坤《外科大成》亦有腸癰“如面白食少，氣血虛也”之述。

3 治法考析

六腑以通為用，癰膿法當(dāng)排膿為重，故通腹排膿是治療腸癰的主要法則。仲景治腸癰以膿成或未成而定當(dāng)下不當(dāng)下，后世醫(yī)家又從膿成、膿潰而定其正邪盛衰。隨著時代更替，諸醫(yī)家對腸癰認(rèn)識不斷深入，其治法亦逐步豐富完善，故現(xiàn)理其脈絡(luò)，對歷代腸癰治法之相關(guān)古籍進(jìn)行整理，執(zhí)簡馭繁，分述如下。

3.1 辨證論治

3.1.1 利濕逐瘀 東漢張仲景《金匱要略》首載“腸癰者……其脈遲緊者，膿未成，可下也，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之”。其以脈代癥而辨膿成未成，指出若脈遲緊，膿未成，可下也，下之以大黃牡丹湯。方中大黃蕩滌實熱；芒硝軟堅散結(jié)；桃仁行瘀通滯；牡丹皮涼血清熱；而瓜子一味后世醫(yī)家多有爭議，如元代危亦林《世醫(yī)得效方》以之為瓜蔞子，清代尤怡《金匱要略心典》則以冬瓜子代之，二者名實雖異，但皆有利濕化痰之功。延至宋代，《圣濟(jì)總錄》于大黃牡丹湯中易瓜子為白芥子，名之大黃湯，以治腸癰。白芥子一味善治皮里膜外之痰，與瓜子異曲同工，皆立足于疏通津液。后至元代朱丹溪《丹溪心法》又提出桃仁承氣湯加連翹、秦艽利濕逐瘀以治腸癰“痰積死血流注”者。及至明清，諸醫(yī)家對本病治法不斷豐富，提出薏苡仁湯可治腸癰膿成脈洪數(shù)者，如明代王肯堂《瘍醫(yī)證治準(zhǔn)繩》載“脈洪數(shù)者，已有膿也，用薏苡仁湯排之”[12]。清代鄭玉壇《外科彤園醫(yī)書》進(jìn)一步指出“若脈見洪數(shù)，肚臍高突，腹痛腹?jié)M，不能飲食，身體側(cè)動時聞水聲，便淋刺痛者，此癰膿已成，宜服薏苡湯”。薏苡仁湯方首見于唐代孫思邈《備急千金要方》，但有方而無名。后至宋代《圣濟(jì)總錄》以薏苡仁湯名之，明代薛己《外科樞要》又以瓜子仁湯定名，皆一方也。乃大黃牡丹湯去大黃、芒硝，加薏苡仁而成，方以薏苡仁利濕消癰，冬瓜仁清熱排膿，輔以牡丹皮、桃仁涼血逐瘀，共奏利濕清熱、逐瘀排膿之功。

值得注意的是，雖《金匱要略》指出“膿已成，不可下也”，但卻不可拘泥于此。觀仲景大黃牡丹湯方后注“頓服之，有膿當(dāng)下；如無膿，當(dāng)下血”可知，其并非絕對主張不可下。腸癰病位在腸腑，通降下行是腸腑的生理特點，腸癰膿成，實熱壅結(jié)，旦夕之間癥變急疾，只要符合非手術(shù)指征，及時采用下法蕩熱逐膿，可以盡快消除梗阻，排除膿毒[13]。但使用下法不可無所顧忌，若邪氣亢盛，正氣有內(nèi)潰之可能，貿(mào)然使用承氣劑可能導(dǎo)致邪氣深入，加重病情，戒之慎之[14]。

3.1.2 清熱瀉火 腸癰之病，腸內(nèi)痞塞，氣機(jī)不暢，瘀結(jié)化熱，熱毒壅盛，漸入血分，?？梢姛岫緹胧⒆C，治宜瀉火解毒為主。明代王肯堂《幼科證治準(zhǔn)繩》即載“腸癰之證……小腹按之則痛，小便數(shù)似淋，腹急，惡寒，身皮甲錯，或自汗惡寒，若脈遲緊，未有膿者，用仙方活命飲以解其毒”。仙方活命飲出自宋代陳自明《校注婦人良方》，有“瘡瘍之圣藥”之稱。方中金銀花芳香透達(dá)可解氣分、血分熱毒；歸尾、赤芍、乳香、沒藥、活血化瘀；陳皮理氣行滯；防風(fēng)辛散疏透，疏散壅滯；白芷又長于消腫排膿；貝母、天花粉清熱散結(jié)；穿山甲、皂角刺通行經(jīng)絡(luò)，透膿潰堅，可使膿成即潰；甘草清熱解毒，諸藥合用共奏活血通絡(luò)、清熱解毒之功。清代陳士鐸《洞天奧旨》又言治大腸癰，可“瀉其火從糟粕而出”；療小腸癰，可“泄其火從溲溺而泄”[15]。另陳氏于《辨證奇聞》載清腸飲、泄毒至神湯治大、小腸癰，其言“大腸癰無不成于火，火盛不散，郁結(jié)成癰，然火有余，本水不足，水衰火旺無制，乃養(yǎng)毒不解，法宜壯水以制火，則毒自化用清腸飲……小腸泄火必從溺出，用泄毒至神湯”。泄毒至神湯以金銀花為君，清熱解毒；以薏苡仁、茯苓、車前子、澤瀉引藥入于小腸；加肉桂得其氣味引入膀胱又恐火毒盛，不能迅逐，更加劉寄奴速祛，全方既無留滯，復(fù)無峻烈。清腸飲方中當(dāng)歸、薏苡仁潤腸，又兼活血；金銀花、生甘草、黃芩清熱解毒，方雖瀉火，卻實滋陰，相濟(jì)相成。正如陳氏所言“倘不益陰潤腸，惟攻毒降火，則大腸先損，何勝火毒之凌爍”。

3.1.3 溫陽散寒 張仲景《金匱要略》首載薏苡附子敗醬散治腸癰“其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱”之陽虛，寒濕瘀血互結(jié)證。正如宋代陳無擇《三因極一病證方論》所言此乃“久積陰冷所成也。薏苡附子敗醬散于《圣濟(jì)總錄》名附子湯，于《校注婦人良方》為敗醬散，于《瘍醫(yī)證治準(zhǔn)繩》又稱薏苡附子散，方中重用薏苡仁健脾利濕，排膿消癰；輕用附子辛散寒濕，振奮陽氣；佐以敗醬消癰排膿，三藥合之，共奏利濕排膿、破血消癰之功，為后世醫(yī)家廣為沿用。另宋代楊士瀛《仁齋直指方論》又載薏苡湯“治腸癰，冷熱證通用”，方由烏梅、黑豆、薏苡仁3味組成，明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》稱其為梅豆湯，并載其可治“腸癰冷熱證，及肺癰咳唾膿血不止”也。

3.1.4 托補(bǔ)兼施 明代陳實功《外科正宗》載“腸癰治法……已潰時時下膿，腹痛不止，飲食無味者，宜托而補(bǔ)之”其指出腸癰膿成，時時下膿者，宜托而補(bǔ)之。又言“時時下膿者，毒未解也”，宜用牡丹皮湯治之。方以牡丹皮、薏苡仁、桃仁、川芎、白芷活血化瘀，排毒托毒；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和陰；人參、黃芪大補(bǔ)元氣；甘草益氣養(yǎng)脾；肉桂、木香溫中助陽，諸藥合用扶正而不斂邪，驅(qū)邪而不傷正，扶正祛邪，邪正兼顧。同時代，薛己《外科樞要》言“腸癰……故患是者，其坐臥轉(zhuǎn)側(cè)，理宜徐緩，時少飲薄粥，及服八珍湯，固其元氣，靜養(yǎng)調(diào)理，庶可保全其生”。王肯堂《幼科證治準(zhǔn)繩》亦宗其說。其皆主張腸癰潰后，氣血俱虛，當(dāng)以八珍湯補(bǔ)其氣血，固其元氣。清代林佩琴《類證治裁》又曰“或潰后痛甚，淋膿不止，由氣血大虧，須峻補(bǔ)，參芪地黃湯”。亦提出腸癰潰后，當(dāng)補(bǔ)其氣血，宜用參芪地黃湯滋腎健脾，益氣養(yǎng)陰。由此可知，腸癰膿潰，氣血俱虛，若不調(diào)補(bǔ)，易致再發(fā)，必變?yōu)樗Y，固當(dāng)補(bǔ)其氣血，固其元氣，保生長全?，F(xiàn)多認(rèn)為腸癰活動期為腸絡(luò)受損，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰成瘍，病性以邪實為主；緩解期為膿瘍潰后，病性以正氣虧虛為主，因此，需根據(jù)不同時期的病機(jī)特點靈活變通治療方法[16]。

3.2 外治法

3.2.1 外敷肛滴 由于受到學(xué)科限制，歷代文獻(xiàn)對腸癰外治法載述未幾，主要以外塞外敷、肛滴及針灸療法為主。如元代朱丹溪《金匱鉤玄》載“腸癰……治漏外塞藥：爐甘石小便煅，牡蠣粉”，指出煅爐甘石及牡蠣粉可治療腸癰外漏不收者?，F(xiàn)多認(rèn)為腸癰外治無論膿已成或未成，均可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；還可采用通里攻下、清熱解毒等中藥肛滴，如大黃牡丹湯、復(fù)方大柴胡湯等煎劑，直腸內(nèi)緩慢滴入[17]。

3.2.2 針灸療法 唐代孫思邈《備急千金要方》首載“腸癰，屈兩肘，正灸肘頭銳骨各百壯，則下膿血，即差”。其載肘頭銳骨乃肘尖穴，位于肘后部，尺骨鷹嘴尖端，正坐屈肘可取之，正如明代董宿《奇效良方》所言“肘尖兩穴，在手肘骨上是穴，屈肘得之”。明代楊繼洲《針灸大成》言“腸癰痛：太白、陷谷、大腸俞”[18]。太白乃足太陰脾經(jīng)原穴，有健脾和胃，清熱化濕之功；陷谷穴屬足陽明胃經(jīng)，可治腹痛脹滿；大腸俞屬足太陽膀胱經(jīng)，有通調(diào)大腸之功。清代樂顯揚《勉學(xué)堂針灸集成》又曰“腸癰……未膿前，預(yù)灸騎竹馬穴各七壯，神效。已膿后，肘尖百壯，膿汁注下一二缽，神效”[19]，明確指出未膿前，預(yù)灸騎竹馬穴，已膿后，灸肘尖。

4 結(jié)語

綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“腸癰”一詞，至漢代張仲景《金匱要略》對腸癰之病癥特點及辨治規(guī)律載述較詳，其所載薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯等方，至今仍有效于臨床。后至明清，隨著中醫(yī)外科進(jìn)入發(fā)展的黃金時期，專著涌現(xiàn)，流派形成，學(xué)術(shù)思想活躍，諸醫(yī)家對本病之方藥不斷豐富，對本病之認(rèn)識亦日趨完善。中醫(yī)治療本病積累了數(shù)千年之豐富經(jīng)驗，且療效頗著，因此考其源流對指導(dǎo)臨床實踐十分必要，遂整理如上，以饗同道。