超聲評(píng)估非孕期宮頸機(jī)能不全研究進(jìn)展

吳思婷，胡 兵

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

針對(duì)宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence, CIC)目前尚無(wú)明確定義，通常指足月妊娠前出現(xiàn)的宮頸管縮短、宮頸口擴(kuò)張、最終無(wú)法維持正常妊娠等異常，其發(fā)生率約0.1%～1.0%[1]。臨床診斷CIC主要根據(jù)病史(反復(fù)出現(xiàn)的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史)、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)。超聲早期評(píng)估CIC能客觀反映宮頸情況，對(duì)個(gè)性化孕前干預(yù)、孕期管理及改善不良妊娠結(jié)局具有重要意義。本文對(duì)非孕期超聲評(píng)估CIC研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 宮頸結(jié)構(gòu)及功能

宮頸由90%結(jié)締組織和10%平滑肌纖維組成，包括Ⅰ型膠原纖維、神經(jīng)、血管、彈性蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)；其主要支撐結(jié)構(gòu)由細(xì)胞外基質(zhì)(大部分是膠原蛋白)和糖蛋白構(gòu)成。解剖結(jié)構(gòu)上，宮頸管內(nèi)口膠原纖維排列分布比宮頸管外口更為均勻[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)口平滑肌細(xì)胞含量(約50%～60%)多于宮頸管外口(約10%)，這種環(huán)繞宮頸管的平滑肌細(xì)胞具有括約肌功能，可引起宮頸組織收縮。

在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，宮頸發(fā)揮如下作用：①宮頸管黏膜分泌大量含免疫成分的黏液，在宮頸管內(nèi)如倒置瓶口的瓶塞，與蠕動(dòng)纖毛共同形成宮頸管的天然屏障，可有效防止宮腔內(nèi)微環(huán)境被污染；②妊娠過(guò)程中，宮頸是防止過(guò)早分娩的機(jī)械屏障，伴隨孕周增加，宮頸承受胎兒、羊膜囊、羊水及子宮所產(chǎn)生的張力和重力，以保證胎兒在子宮內(nèi)正常發(fā)育；妊娠期間機(jī)械作用3D結(jié)構(gòu)模型分析結(jié)果[4]顯示，宮頸膠原纖維的方向性和分散性對(duì)宮頸保持閉合狀態(tài)尤為重要；③細(xì)胞外基質(zhì)在整個(gè)妊娠過(guò)程中產(chǎn)生一系列變化，使宮頸從僵硬、細(xì)長(zhǎng)和封閉轉(zhuǎn)變?yōu)槿彳?、短縮和擴(kuò)張的結(jié)構(gòu)，以利于分娩[5]。

2 CIC發(fā)病機(jī)制

關(guān)于CIC發(fā)病機(jī)制迄今尚未達(dá)成統(tǒng)一，目前認(rèn)為其機(jī)制主要包括兩方面：①先天性因素，即苗勒管發(fā)育異常所致子宮畸形，常因子宮體積不足使宮內(nèi)壓力增加，尤其是作用于子宮下段，其對(duì)宮頸功能有潛在影響[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)甘露糖結(jié)合凝集素2基因多態(tài)性與CIC有關(guān)。既往研究[8]報(bào)道，活檢標(biāo)本顯示CIC患者宮頸所含膠原水平明顯低于正常婦女，提示宮頸膠原可能作為CIC的生物標(biāo)志物；②后天因素，主要指宮頸損傷如清宮、宮腔鏡檢查造成的宮頸撕裂傷以及冷刀活檢、宮頸環(huán)形電切術(shù)所致宮頸括約肌功能受損。此外，自身免疫異常亦可能與發(fā)生CIC有關(guān)[9]，CIC孕婦抗核抗體及抗心磷脂抗體高表達(dá)。

3 超聲評(píng)估非孕期CIC

臨床多通過(guò)詢問病史和孕前宮頸觸診早期診斷CIC，但主觀性較強(qiáng)、準(zhǔn)確性較低。超聲因其無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)而廣泛用于評(píng)估CIC。

3.1 二維超聲 二維超聲評(píng)估CIC的方法包括經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹部超聲及經(jīng)會(huì)陰超聲。以孕期超聲聲像圖顯示宮頸長(zhǎng)度(cervical length， CL)縮短作為診斷CIC的指征之一已為多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)可[10]，但尚未成為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者[11]認(rèn)為，相比經(jīng)陰道超聲，經(jīng)腹超聲測(cè)量CL存在準(zhǔn)確性低和重復(fù)性差的問題。王麗娟[12]認(rèn)為對(duì)疑診CIC患者于非孕期行陰道超聲檢查可有效提高CIC檢出率。方若望等[13]針對(duì)80例非孕期CIC患者(觀察組)與100名健康女性(對(duì)照組)對(duì)比觀察宮頸總長(zhǎng)度、宮頸陰道段長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲的診斷效能高于經(jīng)腹部超聲。經(jīng)會(huì)陰超聲在宮頸圖像清晰率、臨床檢查滿意度及診斷結(jié)果準(zhǔn)確性等方面均優(yōu)于經(jīng)腹部超聲[14]。然而二維超聲檢查具有一定主觀性，宮頸形態(tài)改變并不能直觀反映宮頸機(jī)能，故僅采用二維超聲評(píng)估非孕期CIC的臨床價(jià)值有限。

3.2 三維超聲 三維超聲因具有清晰、直觀、立體感強(qiáng)、空間關(guān)系明確等特點(diǎn)而備受臨床醫(yī)師關(guān)注。目前三維超聲主要用于篩查胎兒先天畸形、輸卵管超聲造影及診斷心臟疾病[15-17]。相關(guān)研究[18]表明，采用三維超聲測(cè)量胎兒腎上腺體積預(yù)測(cè)早產(chǎn)的準(zhǔn)確率較高。目前罕見將三維超聲應(yīng)用于評(píng)估CIC的臨床研究。CIC患者常存在宮頸管松弛、孕期宮頸管快速縮短，均為流產(chǎn)及早產(chǎn)的原因之一。既往文獻(xiàn)[19]報(bào)道，CIC合并先天性子宮畸形者占全部CIC患者的15.3%。通過(guò)三維超聲可于子宮矢狀面自動(dòng)進(jìn)行體積采集，獲得多平面圖像，清楚顯示宮頸管形態(tài)，其診斷女性子宮畸形的敏感度為100%，特異度為92.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98%，陰性預(yù)測(cè)值100%[20]。

三維超聲可精確定量測(cè)定和動(dòng)態(tài)顯示宮頸狀況，對(duì)非孕期評(píng)估CIC具有一定價(jià)值；但三維超聲設(shè)備及需要額外購(gòu)買的計(jì)算軟件價(jià)格昂貴，且基層醫(yī)院難以普及，使其應(yīng)用受到限制。

3.3 超聲彈性成像技術(shù) 近年來(lái)超聲彈性成像技術(shù)發(fā)展迅速，并已廣泛用于臨床，尤其是乳腺、甲狀腺、肝臟及肌骨成像等方面。宮頸柔軟度與其彈性有關(guān)，通過(guò)超聲彈性成像可評(píng)估宮頸彈性變化。常用彈性成像技術(shù)主要包括應(yīng)變彈性成像(strain elastography, SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)。

3.3.1 SE SE通過(guò)對(duì)組織內(nèi)部或外部施加一定激勵(lì)，對(duì)其生成的不同信號(hào)開展編碼成像或參數(shù)測(cè)量，以定性評(píng)估宮頸軟硬度。OCAL等[21]對(duì)比20例CIC患者(試驗(yàn)組)與20名健康女性(對(duì)照組)的組織應(yīng)變率，結(jié)果顯示試驗(yàn)組宮頸組織較對(duì)照組更柔軟、應(yīng)變率更高。王禮賢等[22]以18例CIC患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)非孕期CIC患者宮頸超聲彈性成像以黃綠色或綠色為主，局部呈不規(guī)則黃紅色或紅色區(qū)域，而對(duì)照組宮頸呈藍(lán)色或藍(lán)綠色(藍(lán)表示硬組織、紅表示軟組織、綠介于二者之間)。ZHANG等[23]對(duì)46例CIC非孕婦宮頸進(jìn)行超聲彈性評(píng)估，分析宮頸組織彈性變形程度與施加在宮頸上的不同力所產(chǎn)生的彈性圖像差異，認(rèn)為僅依靠宮頸變形程度不能判斷外力大??；硬度比(hardness ratio，HR)是提示CIC的最敏感的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)HR<87.5%時(shí)，應(yīng)于孕前連續(xù)監(jiān)測(cè)宮頸狀態(tài)。XIE等[24]采用SE技術(shù)對(duì)53例宮頸環(huán)切術(shù)后患者進(jìn)行宮頸彈性評(píng)分，發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)切術(shù)后患者彈性評(píng)分降低，提示該技術(shù)具有預(yù)測(cè)宮頸環(huán)切術(shù)后患者未來(lái)妊娠的潛在能力。MOLINA等[25]則認(rèn)為SE需要操作者以探頭對(duì)測(cè)量組織施加一定壓力，其所反映的僅為測(cè)量組織與其鄰近組織的相對(duì)應(yīng)變，而非宮頸真實(shí)情況。上述研究多為回顧性分析，需更多大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察SE評(píng)估CIC的效能。

3.3.2 SWE SWE利用超聲聲束產(chǎn)生的聲輻射力對(duì)組織進(jìn)行橫向振動(dòng)，在人體產(chǎn)生機(jī)械波，通過(guò)檢測(cè)其在組織中的傳播速度獲得楊氏模量，進(jìn)而量化評(píng)估宮頸組織軟硬度。臨床常用SWE測(cè)量剪切波速度(shear wave speed， SWS)反映組織硬度。CARLSON等[26]采用橫斷面研究，對(duì)比觀察孕早期(孕5～14周)與孕晚期(孕37～41周)SWS測(cè)值，發(fā)現(xiàn)孕晚期宮頸較孕早期更為柔軟。ONO等[27]分別于距宮頸前唇外口15～20 mm(上點(diǎn))和5～10 mm(下點(diǎn))處設(shè)置直徑5 mm的圓形ROI，測(cè)量280名孕婦的宮頸彈性，結(jié)果顯示宮頸硬度與胎齡呈負(fù)相關(guān)，且靠近宮頸內(nèi)口區(qū)域比靠近宮頸外口區(qū)域更適用于評(píng)估宮頸軟化程度。宮頸軟化和早熟通常與早產(chǎn)有關(guān)，相關(guān)研究[28-29]表明，SWS預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度及特異度均較高。由此可見，SWE可用于早期評(píng)估有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的軟宮頸患者，以便提前施加干預(yù)。目前關(guān)于非孕期SWE評(píng)估CIC的研究較少。CARLSON等[30]對(duì)22例離體宮頸進(jìn)行超聲彈性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)SWS能有效區(qū)分成熟與未成熟宮頸組織。金鑫等[31]采用SWE技術(shù)測(cè)量300名正常女性不同切面的宮頸前壁及宮頸后壁的彈性模量值，發(fā)現(xiàn)正常宮頸肌壁不同部位彈性模量值無(wú)明顯差別。MANCHANDA等[32]對(duì)40名正常女性宮頸進(jìn)行SWE評(píng)估，發(fā)現(xiàn)正常宮頸彈性值與年齡無(wú)關(guān)，且子宮內(nèi)膜-子宮肌層彈性比值可為鑒別不同疾病提供客觀參考。

4 小結(jié)與展望

超聲是臨床篩查CIC的常用工具。二維超聲及三維超聲對(duì)于觀察宮頸形態(tài)有一定優(yōu)勢(shì)，但評(píng)估宮頸機(jī)能存在不足。超聲彈性成像技術(shù)彌補(bǔ)了常規(guī)超聲不能評(píng)估組織軟硬度的不足，為臨床評(píng)估宮頸機(jī)能提供了新辦法；但僅憑單一超聲參數(shù)評(píng)估宮頸機(jī)能的價(jià)值有限，且超聲評(píng)估非孕期CIC尚無(wú)特異性指標(biāo)及明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍需開展大量研究進(jìn)行深入探討。