兒童肥胖的防控，應(yīng)從生命早期開展

馬冠生，張 曼

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生系，北京 100191；2.食品安全毒理學(xué)研究與評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

近30年來，全球兒童肥胖正以驚人的速度增長(zhǎng)，已成為一個(gè)日趨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的改變，我國(guó)兒童肥胖問題也日益突出。兒童肥胖的發(fā)生受遺傳、環(huán)境和社會(huì)文化因素共同影響。其中，生命早期營(yíng)養(yǎng)、膳食因素、身體活動(dòng)是關(guān)鍵的個(gè)體因素。生命早期營(yíng)養(yǎng)因素，包括母親孕期增重、代謝和內(nèi)分泌狀況、新生兒出生后早期的生長(zhǎng)發(fā)育，以及養(yǎng)育環(huán)境和行為等，都會(huì)影響胎兒和嬰幼兒的生理功能，包括機(jī)體組織結(jié)構(gòu)和功能上的永久變化，進(jìn)而增加兒童期甚至成年期發(fā)生肥胖等相關(guān)慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。開展生命早期營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)研究，并提出干預(yù)策略和措施，對(duì)兒童一生的健康和幸福有著重要的意義。

1生命早期營(yíng)養(yǎng)相關(guān)理論的發(fā)展

20世紀(jì)90年代初期，英國(guó)的David Barker教授提出了“成人疾病的胎兒起源”假說，即著名的“Barker假說”[1-2]。這一假說認(rèn)為胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育狀況與成年期疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，孕中晚期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加成年期肥胖、心血管疾病等慢性非傳染性疾病的發(fā)生幾率。隨著研究的不斷深入和擴(kuò)展，發(fā)現(xiàn)除了胎兒宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育，出生后的早期營(yíng)養(yǎng)也會(huì)影響成年期慢性病的發(fā)生，“成人疾病的胎兒起源”假說逐步發(fā)展成為健康與疾病的發(fā)展起源(development origins of health and disease，DOHaD)理論，也稱都哈理論[3-4]。DOHaD理論認(rèn)為，生命早期營(yíng)養(yǎng)與成年期肥胖、糖尿病、心血管疾病、腫瘤等慢性病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，與成年期健康有著密切的關(guān)系。在DOHad理論基礎(chǔ)上，學(xué)界提出了“生命早期1 000天”，即從懷孕開始(280天)到出生之后2歲(720天)這一時(shí)期[5-6]。這一時(shí)期，細(xì)胞處于旺盛的分裂、增殖、分化狀態(tài)，組織、器官開始形成。這一時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)暴露影響著機(jī)體代謝模式的建立，而且這種代謝模式往往會(huì)持續(xù)一生，影響兒童期及成年期肥胖等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，生命早期1 000天是預(yù)防兒童及成人肥胖等慢性疾病的機(jī)遇窗口期，影響全生命周期的健康。

2生命早期營(yíng)養(yǎng)與兒童肥胖

2.1孕期增重與兒童肥胖

孕期增重指孕婦從懷孕時(shí)到分娩前的體重增長(zhǎng)。2010—2012年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，孕期體重增重不足、增重適宜、增重過多的檢出率分別為17.3%、32.6%和50.1%[8]。孕期增重過多與巨大兒、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān)，并增加了后代在兒童期發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)；而孕期增重過低、出生后追趕生長(zhǎng)也與兒童期肥胖及代謝異常有關(guān)。

一項(xiàng)對(duì)來自歐洲、北美和澳大利亞的包含了37項(xiàng)妊娠和出生隊(duì)列研究的Meta分析，共納入了162 129名母親及其子女，分析顯示母親孕前體重及孕期體重增加與兒童超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[9]。一篇納入了12項(xiàng)研究共約25萬名孕婦的系統(tǒng)綜述顯示，與孕期增重適宜的女性相比，孕期增重超過美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院(Institute of Medicine，IOM)2009標(biāo)準(zhǔn)的孕婦其后代發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)高出40%。進(jìn)一步對(duì)兒童年齡分組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，孕期增重過多孕婦的后代在5歲以內(nèi)和5～18歲時(shí)發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常增重孕婦后代的1.9倍和1.3倍[10]。幾項(xiàng)在中國(guó)人群中開展的研究也證實(shí)了孕期增重過多可能增加了超重肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。一項(xiàng)納入33 828名6～18歲中國(guó)兒童的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，孕期增重超過IOM標(biāo)準(zhǔn)的孕婦其后代在兒童期發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)是孕期增重正常孕婦后代的1.3倍[11]。一項(xiàng)基于中國(guó)16個(gè)縣或市100 612對(duì)母嬰組成的前瞻性隊(duì)列數(shù)據(jù)顯示，孕期體重增加與后代3～6歲時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)升高有關(guān)(OR=1.21，95%CI：1.12～1.29)，且在懷孕前超重/肥胖并在懷孕期間增重過多的母親的孩子中，超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=2.22，95%CI：1.79～2.76)[12]。

母親孕期增重不足的子代出生后容易發(fā)生追趕生長(zhǎng)，這也可能增加了后代發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)一項(xiàng)納入了17個(gè)研究的系統(tǒng)綜述和Meta分析研究結(jié)果，嬰兒期體重快速生長(zhǎng)者(體重Z評(píng)分增加大于0.67)在后期發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=3.66，95%CI：2.59～5.17)[14]。

因此，孕期適宜的體重增加對(duì)母親和子代的健康都有重要影響。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)孕婦孕期的體重變化，根據(jù)孕前BMI維持孕期適宜增重。一直以來廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)孕期增重的是IOM 2009年推薦的婦女孕期體重增長(zhǎng)適宜范圍和速率，過去由于尚缺乏我國(guó)的孕期適宜增重推薦值，我國(guó)也一直采用此標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)組織制定了中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)婦女妊娠期體重監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)T/CNSS 009-2021》，該標(biāo)準(zhǔn)是以中國(guó)女性的研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的孕期增重推薦值，將更好地為我國(guó)妊娠期女性提供指導(dǎo)。另外，單一控制孕期增重，而忽略體成分變化，同樣可能會(huì)導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[15]。因此，建議妊娠期女性在監(jiān)測(cè)體重的基礎(chǔ)上，如有條件可以測(cè)量并持續(xù)監(jiān)測(cè)體成分變化。然而，目前尚缺乏妊娠期女性體成分的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要開展進(jìn)一步的研究，為孕期增重指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。

2.2母乳喂養(yǎng)與兒童肥胖

母乳是嬰幼兒最自然、安全、完整、理想的天然食物。2017年開展的全國(guó)母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)嬰兒6月齡內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，大城市的比例高于農(nóng)村地區(qū)和中小城市[16]。母乳喂養(yǎng)對(duì)兒童健康具有積極的近期和遠(yuǎn)期作用。多項(xiàng)研究表明，與混合喂養(yǎng)相比，純母乳喂養(yǎng)對(duì)降低兒童肥胖的發(fā)生效果更加顯著，且母乳喂養(yǎng)的時(shí)間與降低兒童肥胖發(fā)生率呈劑量-效應(yīng)關(guān)系，即母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低[17-22]。

研究證實(shí)，母乳喂養(yǎng)對(duì)兒童肥胖的發(fā)生率有一定的影響，尤其是對(duì)學(xué)齡前及學(xué)齡兒童。一項(xiàng)包含了10個(gè)前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果顯示，與配方奶喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)的兒童超重肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低15%(95%CI：0.74～0.99)[17]。2015年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，母乳喂養(yǎng)對(duì)于兒童及其成年后的體重均有影響，可明顯降低1～9歲兒童肥胖發(fā)生率(OR=0.74，95%CI：0.68～0.79)，也可明顯降低10～19歲青少年(OR=0.63，95%CI：0.54～0.73)和20歲以上的成人(OR=0.88，95%CI：0.82～0.94)的肥胖發(fā)生率[18]。2017年，一項(xiàng)在中國(guó)0～6歲兒童中進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，與人工喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)可降低兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.67，95%CI：0.59～0.76)[19]。母乳喂養(yǎng)降低兒童肥胖的發(fā)生受諸多因素影響，例如母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間，是否為純母乳喂養(yǎng)等。2014年發(fā)表的一篇Meta分析包含在12個(gè)國(guó)家完成的25項(xiàng)觀察性研究，共226 508個(gè)樣本，結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)可有效降低兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(aOR=0.78，95%CI：0.74～0.81)，且母乳喂養(yǎng)的時(shí)間與兒童肥胖發(fā)生率呈劑量-反應(yīng)/效應(yīng)關(guān)系，母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，其降低兒童肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)越明顯[20]。2014年發(fā)表的一項(xiàng)在我國(guó)東南地區(qū)97 424例兒童中進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究表明，與純母乳喂養(yǎng)時(shí)間小于1個(gè)月的兒童相比，純母乳喂養(yǎng)3～5個(gè)月可降低兒童肥胖率13%，而純母乳喂養(yǎng)時(shí)間大于6個(gè)月可降低兒童肥胖發(fā)生率27%[21]。一項(xiàng)對(duì)6個(gè)觀察性研究或隊(duì)列研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)是5歲以下兒童肥胖的保護(hù)性因素(aOR=0.95，95%CI：0.86～1.06)[22]。一項(xiàng)對(duì)28個(gè)前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)可降低兒童肥胖的發(fā)生危險(xiǎn)(OR=0.68，95%CI：0.50～0.94)，而混合喂養(yǎng)對(duì)兒童肥胖的影響沒有顯著差異(OR=0.95，95%CI：0.88～1.02)，并且母乳喂養(yǎng)的時(shí)間與其效應(yīng)呈正相關(guān)。

由于觀察性研究不能完全排除混雜因素，今后應(yīng)開展高質(zhì)量的干預(yù)性研究，為母乳喂養(yǎng)和兒童肥胖的關(guān)系提供更強(qiáng)的證據(jù)支持。另外，雖然有大量研究證實(shí)母乳喂養(yǎng)，尤其是持續(xù)6個(gè)月以上的純母乳喂養(yǎng)，可降低兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其作用機(jī)制還不十分明了，需要開展相關(guān)研究，進(jìn)行探索。

2.3輔食添加與兒童肥胖

嬰幼兒早期的喂養(yǎng)對(duì)兒童肥胖的發(fā)生發(fā)展起著非常重要的作用，尤其是嬰幼兒輔食添加的最初階段，這一階段不僅是從母乳過渡到一般家庭飲食的重要時(shí)期，也是最可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問題的時(shí)期，還是兒童飲食行為形成的關(guān)鍵期。輔食添加的時(shí)間、種類、量和方式都在一定程度上影響著兒童肥胖的發(fā)生發(fā)展。

嬰兒固體輔食添加早于4個(gè)月可增加兒童肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但4～6個(gè)月添加輔食和6個(gè)月添加輔食對(duì)兒童肥胖發(fā)生率的影響無明顯差異。2015年發(fā)表的一篇包含了26個(gè)隊(duì)列研究的綜述，其中10項(xiàng)研究顯示添加固體輔食早于4個(gè)月可增加1歲以上兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而在4～6個(gè)月添加固體輔食與大于6個(gè)月添加相比，對(duì)兒童肥胖發(fā)生的影響無明顯差別[23]。2016年發(fā)表的一項(xiàng)包含了13個(gè)前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果顯示，與4～6個(gè)月添加輔食相比，4個(gè)月之前添加輔食可增加兒童超重(RR=1.18，95%CI：1.06～1.31)或肥胖(RR=1.33，95%CI：1.07～1.64)的發(fā)生，隨訪兒童的年齡為3～11歲[24]。

輔食添加種類對(duì)兒童體重也有一定影響。2013年一篇納入10項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，嬰兒期高能量、高蛋白質(zhì)飲食，尤其是動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量過高，可增加?jì)雰旱腂MI和體脂肪含量，父母嚴(yán)格遵守膳食指南可養(yǎng)成嬰兒期健康的飲食行為，減少肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[25]。2018年發(fā)表的一項(xiàng)在丹麥完成的大樣本隊(duì)列研究結(jié)果顯示，高蛋白質(zhì)飲食(5g/d)可增加兒童高BMI風(fēng)險(xiǎn)(β=0.012，95%CI：0.003～0.021)[26]。2016年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)波蘭1 059名5～36月齡兒童進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，體重超重兒童的蔬菜和水果平均攝入量均明顯低于建議量[27]。

在添加輔食時(shí)，父母的喂養(yǎng)方式也與兒童肥胖的發(fā)生有一定關(guān)系。根據(jù)家長(zhǎng)對(duì)兒童的要求及兒童的行為響應(yīng)，家庭喂養(yǎng)模式一般分為高要求高響應(yīng)的權(quán)威型模式、高要求低響應(yīng)的專制型模式、低要求高響應(yīng)的寬容型模式及低要求低響應(yīng)的忽視型模式。其中權(quán)威型喂養(yǎng)模式是一種具有控制性但又比較靈活的喂養(yǎng)方式，也可稱為民主型，這種類型的父母會(huì)對(duì)兒童提出合理的要求，并且會(huì)謹(jǐn)慎地說明要求兒童遵守的原因，保證兒童能夠遵從指導(dǎo)，同時(shí)權(quán)威型父母能夠認(rèn)識(shí)到并尊重兒童的需求，更多地接納孩子的觀點(diǎn)并給予以回應(yīng)。一篇納入了11項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述顯示，與其他喂養(yǎng)模式相比，權(quán)威型喂養(yǎng)模式與兒童較低BMI有關(guān)，可預(yù)防兒童的超重肥胖(P<0.05)。一項(xiàng)在我國(guó)開展的研究發(fā)現(xiàn)，專制型喂養(yǎng)模式與兒童較低的BMI有關(guān)，而忽視型父母與兒童較高的BMI有關(guān)[28]。

目前，我國(guó)開展的關(guān)于輔食添加與兒童肥胖關(guān)系的研究多為橫斷面研究，而且缺乏一致的、標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查工具，不同研究之間的比較和匯總工作很難進(jìn)行。因此，未來應(yīng)開展更多的前瞻性研究或干預(yù)性研究，研制出標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查工具，以更好地認(rèn)識(shí)輔食添加的時(shí)間、種類、量、方式等與兒童肥胖的關(guān)系。同時(shí)，除了對(duì)兒童肥胖的影響之外，輔食添加也是行為發(fā)育的需要，會(huì)影響兒童感受食物、學(xué)習(xí)吃飯的能力及口腔功能發(fā)展等，今后也需要開展相關(guān)研究。

3建議

3.1盡快制定相關(guān)指南并定期更新

許多國(guó)家已經(jīng)陸續(xù)發(fā)表母乳喂養(yǎng)相關(guān)指南或建議，且定期修訂，如澳大利亞、美國(guó)、意大利、加拿大、日本、印度等。2018年，《母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略指南(2018版)》發(fā)布，建立了促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的策略及處理母乳喂養(yǎng)過程中常見問題的方法[29]。目前該指南目標(biāo)人群為普兒科醫(yī)生、兒童保健科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生全科醫(yī)生及各專業(yè)護(hù)理人員，應(yīng)盡快推出適合公眾閱讀的母乳喂養(yǎng)指南?！吨袊?guó)居民膳食指南》中已經(jīng)有針對(duì)孕期增重、嬰幼兒輔食添加的內(nèi)容，可供公眾和專業(yè)人員使用。指南制定之后，每隔5～10年應(yīng)根據(jù)新的科研證據(jù)進(jìn)行更新。

3.2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教

目前，公眾對(duì)生命早期營(yíng)養(yǎng)的重要性認(rèn)知不足。近半數(shù)的嬰兒母親不了解嬰兒在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)純母乳喂養(yǎng)，另有半數(shù)以上的母親不了解嬰兒配方奶粉對(duì)嬰兒健康的潛在風(fēng)險(xiǎn)及母乳喂養(yǎng)對(duì)母親和孩子的益處[16]。因此，應(yīng)該加強(qiáng)宣教，提高公眾對(duì)生命早期營(yíng)養(yǎng)和兒童肥胖的重要性的認(rèn)識(shí)。2021年4月28日，《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)核心信息及評(píng)估工具》發(fā)布，針對(duì)孕期婦女、哺乳期婦女等六類人群給出營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)建議。對(duì)于已經(jīng)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)、指南、營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)等工具，應(yīng)該通過多形式、多渠道的宣傳和推廣，提高公眾對(duì)相關(guān)知識(shí)和技能的掌握程度。

3.3加大科研投入，深入、系統(tǒng)地開展相關(guān)研究

加強(qiáng)生命早期營(yíng)養(yǎng)與兒童肥胖關(guān)系相關(guān)的基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究，尤其是前瞻性隊(duì)列研究和干預(yù)性研究，為生命早期營(yíng)養(yǎng)因素與兒童肥胖的因果關(guān)系提供有力的證據(jù)，并探索其可能的機(jī)制，以此推進(jìn)兒童肥胖的預(yù)防干預(yù)策略等相關(guān)研究，研發(fā)出預(yù)防控制兒童肥胖的關(guān)鍵技術(shù)。設(shè)計(jì)全國(guó)多中心的研究，嚴(yán)格規(guī)范多中心研究課題的各個(gè)環(huán)節(jié)，保證研究結(jié)果的科學(xué)性和真實(shí)性，提高研究成果的質(zhì)量，為生命早期營(yíng)養(yǎng)和兒童肥胖相關(guān)研究提供嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的證據(jù)。

說明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南》修訂委員會(huì)專家組及其團(tuán)隊(duì)成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南》修訂委員會(huì)是由國(guó)家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過對(duì)關(guān)鍵問題進(jìn)行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫。