超聲評估血管外肺水

陳 瀟，李 陶

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院超聲診斷科，重慶 400042)

以往超聲難以顯示肺臟，肺部屬于超聲檢查禁區(qū)。超聲可于肺部疾病中檢出特征性B線偽影，其增減程度與血管外肺水(extravascular lung water, EVLW)呈正相關(guān)，而EVLW增加主要由肺水腫引起。利用肺超聲可以快速評估肺水腫嚴(yán)重程度。

1 EVLW概述

1.1 EVLW的作用 EVLW指肺內(nèi)分布于血管外的一切液體，包括細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液。危重病患者EVLW高水平已被證明是預(yù)后的獨立預(yù)測因子[1]，監(jiān)測EVLW對預(yù)后有積極影響[2]。肺EVLW增加是肺水腫的重要病理生理標(biāo)志，而肺水腫嚴(yán)重程度與肺部疾病病情密切相關(guān)。臨床常通過多次評估EVLW來明確肺步病變嚴(yán)重程度，指導(dǎo)后續(xù)治療。

1.2 EVLW傳統(tǒng)評估方法 定量評估EVLW方法中，床旁胸部X線片最為簡單，但很難立即發(fā)現(xiàn)EVLW變化，且僅可實現(xiàn)半定量測定EVLW，不夠準(zhǔn)確[3]。CT是評估EVLW的金標(biāo)準(zhǔn)，但須將患者轉(zhuǎn)移到CT室，這對危重患者而言危險性很高，對血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定患者甚至可能危及生命[4]。熱染色技術(shù)[5]較為復(fù)雜，已在很大程度上被單一熱稀釋技術(shù)所取代[6]，后者具有侵入性且需要定期校準(zhǔn)，使其應(yīng)用受限[7]。尋找更連續(xù)、侵入性更小的測量EVLW方法對于臨床評估肺水腫十分必要。

2 超聲評估EVLW的可行性

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺臟不適于超聲檢查。然而肺部病變可致聲阻抗發(fā)生變化，超聲在不同阻抗區(qū)域(如增厚間隔胸膜下端)產(chǎn)生多次反射，所有微反射組成“彗星尾征”，即B線偽影。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)B線與EVLW升高呈正相關(guān)，超聲測量評估EVLW方便且可行[8-9]。

2.1 實驗證據(jù) 評估 EVLW的金標(biāo)準(zhǔn)是尸檢肺部重量。作為評估EVLW的替代方案，肺超聲的可行性首先在動物模型中得到驗證。MA等[10]將30只雄性SD大鼠隨機(jī)分為實驗組和對照組，實驗組靜脈注射9 μl/100 mg油酸誘導(dǎo)急性肺損傷，對照組注射等量生理鹽水，以標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量分析法進(jìn)行肺臟解剖、稱重和干燥，以確定濕/干重量比，結(jié)果表明EVLW實時指數(shù)與實驗重量評估密切相關(guān)。JAMBRIK等[11]進(jìn)行豬急性肺損傷實驗，以質(zhì)量法測定組織標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)B線數(shù)量與質(zhì)量法測定的干/濕比顯著相關(guān)，表明超聲可作為評估EVLW的簡單、無創(chuàng)的有效方法。

2.2 臨床應(yīng)用 李桂冰等[12]采用前瞻性研究，對40例急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者行脈搏指示連續(xù)心排血量和肺超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肺部超聲評分與EVLW呈正相關(guān)(r=0.798,P<0.001)。BATAILLE等[13]對26例危重肺疾病患者的前瞻性研究結(jié)果顯示EVLW與B線評分的相關(guān)系數(shù)為0.66(P=0.001)，EVLW變化與B線變化的相關(guān)性顯著(P<0.01)，符合率為74%。THEERAWIT等[14]發(fā)現(xiàn)休克患者B線數(shù)量增加與肺組織液體增加呈正相關(guān)。ANILE等[15]觀察危重肺疾病患者，發(fā)現(xiàn)B線陽性肺象限數(shù)與EVLW指數(shù)之間呈顯著相關(guān)，提示肺超聲方法可作為可靠的無創(chuàng)工具，用于床旁評估肺水腫患者的EVLW。

2.3 超聲與其他方法比較 ENGHARD等[16]以經(jīng)肺熱稀釋法檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評價50例重癥肺疾病患者EVLW，發(fā)現(xiàn)肺超聲明顯優(yōu)于胸部X線檢查，其檢測EVLW異常值的敏感度為92.3%，特異度為91.7%。SHEN等[17]比較肺部超聲檢查和CT檢查，結(jié)果顯示超聲與CT所示肺部疾病嚴(yán)重程度高度一致，提示超聲可用于檢測急性肺部疾病。AGRICOLA等[18]對20例心臟術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，比較肺超聲與單一熱稀釋法評估間質(zhì)性肺水腫的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲B線與單一熱稀釋法測定的EVLW存在顯著正相關(guān)。BATAILLE等[13]得到相似結(jié)果。以超聲測量B線替代其他方法評估EVLW臨床可行，對實時監(jiān)測肺水腫病情具有重要意義。

3 超聲評估EVLW的優(yōu)勢

3.1 敏感性 AGRICOLA等[18]評估心臟術(shù)后患者間質(zhì)性肺水腫，發(fā)現(xiàn)超聲檢測EVLW<500 ml的陰性結(jié)果具有較高敏感度(90%)和特異度(89%)；但該研究排除了明顯肺部病變患者，使假陽性結(jié)果的可能性降低。ENGHARD等[16]觀察重癥監(jiān)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)肺超聲檢測EVLW的敏感度為92.3%，特異度為91.7%。上述結(jié)果表明，超聲評估EVLW是檢測肺水腫的敏感方法，對于檢查重癥患者肺水狀態(tài)具有重要臨床意義。

3.2 評估肺水腫嚴(yán)重程度 超聲評估EVLW可準(zhǔn)確反映肺部病變程度。臨床應(yīng)用中，定量評估肺部疾病及肺水腫有助于畫更準(zhǔn)確地判斷病情和管理補(bǔ)液。TAGAMI等[19]指出，EVLW可用于定量判斷ARDS、評估其嚴(yán)重性并鑒別其性質(zhì)。EVLW>10 ml/kg體質(zhì)量為存在一般程度肺水腫，EVLW>15 ml/kg體質(zhì)量提示肺水腫嚴(yán)重程度較高。JAMBRIK等[11]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)肺超聲評估B線與肺組織干濕比顯著相關(guān)(r=0.91，P<0.001)，B線計數(shù)可用于半定量評估EVLW。DAN等[20]進(jìn)一步證實超聲B線評分與肺組織病理損傷程度顯著相關(guān)，提示超聲B線評分對準(zhǔn)確評估肺水腫嚴(yán)重程度具有重要意義。隨著技術(shù)的發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，相信超聲可進(jìn)一步準(zhǔn)確量化EVLW。

3.3 反映預(yù)后 ZHAO等[21]對ICU中的21例ARDS患者進(jìn)行肺超聲和脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量技術(shù)檢查，發(fā)現(xiàn)肺超聲測值與多種ARDS預(yù)后指標(biāo)密切相關(guān)，可用于預(yù)測死亡風(fēng)險。相比晚期肺超聲，早期肺超聲測量是診斷急性肺損傷的更好的指標(biāo)。張磊等[22]發(fā)現(xiàn)超聲評估EVLW是重要預(yù)后指標(biāo)，超聲評分閾值為20.5分時，其預(yù)測患者死亡的敏感度和特異度分別為85.7%和81.2%。KANTOR等[23]回顧性分析急性哮喘發(fā)作兒童，EVLW增多與住院時間延長(P=0.01)、治療持續(xù)時間延長(P=0.03)及癥狀增加明顯相關(guān)。WERNLY等[24]回顧性分析311例重癥患者，發(fā)現(xiàn)入院時EVLW與住院死亡率相關(guān)，進(jìn)一步提示EVLW是有價值的潛在治療目標(biāo)，治療EVLW可能有助于改善肺水腫患者治療結(jié)局。

4 超聲評估EVLW的不足

4.1 不同肺部疾病之間差異不著 超聲B線評估EVLW雖然對肺水狀態(tài)較為敏感，但難以區(qū)分其性質(zhì)，不能分辨肺泡內(nèi)水腫和肺泡出血。HASAN等[25]研究間質(zhì)性肺病，發(fā)現(xiàn)B線間距可用于區(qū)分間質(zhì)性肺水腫和肺泡肺水腫，但B線本身常隨呼吸而移動，識別較為困難。在許多肺部病變?nèi)鏏RDS、間質(zhì)性肺炎和彌漫性肺實質(zhì)疾病(如肺纖維化)中也可檢測到超聲B線，應(yīng)注意與肺水腫鑒別。對ARDS可通過胸膜線不規(guī)則、B線分布不均勻及肺滑動征消失等超聲表現(xiàn)加以鑒別[26-28]；對間質(zhì)性肺炎和彌漫性肺實質(zhì)疾病(如肺纖維化) 則主要依靠臨床特征和其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷[29]。

4.2 缺乏量化標(biāo)準(zhǔn) 量化B線方法不一致是目前超聲評估EVLW臨床應(yīng)用和研究所面臨的最大問題。研究者所用肺超聲分區(qū)方法各不相同[30-31]。AYYAT等[30]按前、側(cè)、后分區(qū)域掃查胸部，GATTUPALLI等[32]參照胸骨旁、鎖骨中線肋間隙進(jìn)行掃查，而ANNAMALAI等[33]則增加了腋前線、腋中線的掃查。另外，不同研究者對肺超聲評估結(jié)果的分級和評分也不相同。為避免檢測過程中人為因素導(dǎo)致誤差，BRUSASCO等[34-35]采用不同計算機(jī)輔助計分，對超聲結(jié)果進(jìn)行量化處理，這些模型用于評估肺水腫具有較高靈敏度，但同樣缺少統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 局限性 超聲評估EVLW是一項新技術(shù)。超聲B線可能受到多種因素影響，如應(yīng)用呼吸機(jī)、傷口敷料遮擋、皮下肺氣腫、軟組織水腫及患者肥胖等；而評估超聲B線也可能因觀測者不同而產(chǎn)生差異，或同一觀測者在進(jìn)行不同次評估時有所差異，常需2名以上觀測者共同檢查。

5 小結(jié)與展望

超聲評估EVLW快捷、高效，超聲B線與EVLW的相關(guān)性已得到證明，并顯示出較高的敏感度和特異度。急性情況下，B線存在與否是判斷肺水腫、肺泡間質(zhì)綜合征及相關(guān)肺部疾病的有效方法，并可指導(dǎo)液體充盈和復(fù)蘇。臨床應(yīng)用超聲評估EVLW應(yīng)遵循統(tǒng)一原則[36]，實施標(biāo)準(zhǔn)化操作，克服量化B線方法不統(tǒng)一的問題。相信未來超聲將成為治療肺水腫的重要輔助方法。