感控形勢(shì)下外科術(shù)后傷口管理流程的構(gòu)建

王懿，萬(wàn)光明，陳沛

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重大挑戰(zhàn)，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。如果管理不當(dāng)，大大增加了院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在臨床治療中換藥室作為手術(shù)切口和外傷創(chuàng)面換藥拆線的場(chǎng)所，具有工作量大、患者多等特點(diǎn)，易導(dǎo)致病毒微生物的聚集。在新冠疫情防控的新形勢(shì)下，要求做到嚴(yán)格的人員進(jìn)出管理，原有的換藥拆線流程難以適應(yīng)新形勢(shì)的變化。上海市胸科醫(yī)院整合資源，搭建安全有效的術(shù)后傷口換藥拆線平臺(tái),努力讓患者獲得更溫馨、便捷的服務(wù)?，F(xiàn)將相關(guān)應(yīng)對(duì)策略總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市胸科醫(yī)院2019年12月至2020年2月術(shù)后傷口換藥拆線患者316例為對(duì)照組，其中男性患者147例，女性患者169例，年齡(54.52±14.03)歲，按常規(guī)手術(shù)出院后在病房換藥拆線。收集2020年2-4月術(shù)后傷口換藥拆線患者321例為觀察組，其中男性患者157例，女性患者164例，年齡(54.05±14.35)歲，按照新制定的術(shù)后傷口換藥拆線應(yīng)對(duì)策略，在門(mén)診集中處理。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建術(shù)后換藥拆線流程 將術(shù)后傷口換藥拆線工作從原先的屬地化管理，轉(zhuǎn)變?yōu)殚T(mén)診集中管理。運(yùn)用追蹤法，護(hù)士按照原先的換藥拆線流程進(jìn)行每一步驟的追蹤并分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要集中在：(1)患者術(shù)后需要往返于門(mén)診與住院大樓；(2)住院大樓電梯等待時(shí)間長(zhǎng)；(3)等待手術(shù)組醫(yī)生時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(4)繳費(fèi)不方便。另外，根據(jù)疫情防控要求，梳理醫(yī)療安全隱患，完善組織架構(gòu)，建立門(mén)診換藥室，做到術(shù)后換藥拆線集中化管理。

1.2.2 門(mén)診換藥室環(huán)境準(zhǔn)備 將換藥室設(shè)立在外科普通門(mén)診診室旁邊，便于醫(yī)生、復(fù)診患者進(jìn)行傷口處置。換藥室合理劃分活動(dòng)區(qū)域，如清潔區(qū)、污染區(qū)和換藥區(qū)，同時(shí)用醒目的標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)注[2]。診室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌管理制度，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，做到定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

1.2.3 完善消毒隔離制度 門(mén)診每一樓層安置次氯酸空氣消毒裝置(臺(tái)/50 m2)。換藥室診室內(nèi)新增空氣凈化器一臺(tái)。每日至少2次紫外線燈進(jìn)行消毒，30 min/次。操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，2名患者之間更換手套，同時(shí)對(duì)物表進(jìn)行擦拭消毒。如遇感染傷口，還需紫外線燈消毒30 min后方可進(jìn)行下一位患者的操作。物表消毒:使用75%的酒精對(duì)診室內(nèi)所有物品進(jìn)行擦拭消毒；1%的過(guò)氧化氫濕巾進(jìn)行桌面擦拭消毒；1 000 mg/L有效氯消毒液對(duì)地面進(jìn)行消毒[3]。實(shí)施空氣及物表檢測(cè)1次/月。

1.2.4 建立患者及陪客管理制度 保證一病人一陪護(hù)。疫情期間，要求患者及家屬佩戴口罩，最大限度減少交叉感染。堅(jiān)持“一室一患”的原則，預(yù)約制度縮短候診時(shí)間，避免人員聚集現(xiàn)象?；颊呒凹覍僭谶M(jìn)入門(mén)診前及進(jìn)入門(mén)診后須經(jīng)過(guò)體溫篩查3次并按實(shí)填寫(xiě)相關(guān)告知書(shū)，切實(shí)做到流行病調(diào)查及就診兩不誤。

1.2.5 落實(shí)崗前培訓(xùn) 設(shè)立門(mén)診換藥室專(zhuān)職護(hù)士1名，非專(zhuān)職護(hù)士5名，均為本科學(xué)歷，具有5年以上胸外科工作經(jīng)驗(yàn)。制定換藥室崗位職責(zé)、工作流程、復(fù)雜傷口處理流程、特殊感染患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程等。完成崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)特殊時(shí)期防疫感控培訓(xùn)。護(hù)士穿工作制服，一次性工作帽，外科口罩，加強(qiáng)手衛(wèi)生。操作前，醫(yī)護(hù)人員清洗雙手，佩戴無(wú)菌手套和無(wú)菌帽。操作后，按要求做好用物處理及環(huán)境消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者傷口感染發(fā)生率以及患者滿意度 按照中華醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的我國(guó)醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)[4]中關(guān)于手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后傷口感染進(jìn)行評(píng)估,不論傷口的深淺, 手術(shù)后出院前傷口和周?chē)霈F(xiàn)紅腫的癥狀或不能判斷的癥狀, 即為傷口感染。患者滿意度按照上海市胸科醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行測(cè)評(píng)，共10個(gè)條目，每一條目0～10分。患者換藥結(jié)束后，由當(dāng)班護(hù)士發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷并收回。共收集對(duì)照組患者滿意度測(cè)評(píng)表共316份，觀察組滿意度測(cè)評(píng)表共321份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。患者滿意度采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷口感染發(fā)生率比較

觀察組與對(duì)照組患者傷口感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后換藥拆線患者傷口感染發(fā)生率的比較[例(%)]

2.2 患者術(shù)后傷口換藥拆線滿意度比較

對(duì)照組患者滿意度評(píng)分為91.58±10.92；觀察組患者滿意度評(píng)分為97.13±6.70，2組患者滿意度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 感控形勢(shì)下，對(duì)術(shù)后傷口換藥拆線做集中管理，降低了因人員流動(dòng)引起的感染風(fēng)險(xiǎn)

發(fā)生醫(yī)院感染，不僅帶給患者極大的痛苦，也給醫(yī)院造成社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙重?fù)p失，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量安全[5-6]。醫(yī)院感染的發(fā)生，還將增加患者、醫(yī)院和國(guó)家的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，目前已成為國(guó)際關(guān)注的熱點(diǎn)。在感控形勢(shì)下上海市胸科醫(yī)院調(diào)整術(shù)后患者換藥拆線流程，合理安排門(mén)診人力資源，重新設(shè)立門(mén)診換藥室，優(yōu)化術(shù)后傷口換藥拆線流程。對(duì)于患者及家屬的管理，遵循“嚴(yán)格依循指南、減少人員流動(dòng)、人員分類(lèi)防控”的總原則[7]。確?；颊甙踩委?，并維護(hù)住院大樓有序的就診次序。從以上結(jié)果可見(jiàn)，術(shù)后傷口換藥拆線流程改變前后，患者的感染率無(wú)明顯差異(P>0.05)。研究表明對(duì)術(shù)后傷口換藥拆線集中管理后，診療效果無(wú)明顯改變，但大大的控制了人員進(jìn)出住院大樓的數(shù)量。在門(mén)診集中管理，將人流集中化，降低了因人流管理不當(dāng)引起的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 感控形勢(shì)下，對(duì)術(shù)后傷口換藥拆線做集中管理，有利于加強(qiáng)疫情防控措實(shí)施

將術(shù)后出院患者的換藥拆線工作由住院大樓前移至門(mén)診做集中管理，對(duì)所有患者家屬進(jìn)行相關(guān)篩查，有效地對(duì)人流進(jìn)行管控是預(yù)防交叉感染及相關(guān)疾病傳播的關(guān)鍵。在門(mén)診大樓進(jìn)行集中管理，對(duì)患者詳細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史、提高警惕，三級(jí)排查確保所有就診患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的安全。在328例觀察組患者中，有1例患者在進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)及門(mén)診大廳時(shí)體溫正常，無(wú)流行病學(xué)史，血常規(guī)指標(biāo)正常。但在進(jìn)入門(mén)診換藥室前，患者出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)抖癥狀，門(mén)診換藥室護(hù)士再次給予體溫監(jiān)測(cè)，測(cè)得體溫37.9 ℃，經(jīng)特殊通道將患者送于急診，完善相關(guān)登記后，建議患者前往發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行排查。由于患者在門(mén)診大樓均一人一診室，出現(xiàn)特殊情況，可以把接觸范圍降低至最小。術(shù)后傷口換藥拆線的集中化管理有效地降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 感控形勢(shì)下，對(duì)術(shù)后傷口換藥拆線做集中管理，提高了患者滿意度

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展，專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)于患者術(shù)后傷口換藥拆線大多在病區(qū)由手術(shù)組醫(yī)生完成。優(yōu)點(diǎn)在于屬地化的管理能讓手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者的病情有連續(xù)性的觀察。但是，手術(shù)組醫(yī)生的時(shí)間不固定，往往造成患者的長(zhǎng)時(shí)間等待。將術(shù)后換藥拆線工作集中管理后，為了不耽誤手術(shù)醫(yī)生的診療時(shí)間，術(shù)后換藥拆線患者均進(jìn)行網(wǎng)上門(mén)診預(yù)約。門(mén)診換藥室設(shè)立在普通外科門(mén)診隔壁，保證了患者復(fù)查、換藥拆線合二為一，大大提高了手術(shù)醫(yī)生的工作效率。減少了患者家屬?gòu)拈T(mén)診到住院大樓的往返，提高了患者的滿意度(P<0.01)。

術(shù)后傷口換藥拆線的集中化管理，對(duì)于當(dāng)下高強(qiáng)度的醫(yī)療環(huán)境是必不可少的。尤其是在面對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件，無(wú)論是管理者還是臨床醫(yī)務(wù)人員都缺乏足夠的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)[8-9]，故而要依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒發(fā)的各種文件，通過(guò)醫(yī)院感控專(zhuān)家的指導(dǎo)，繼續(xù)充分考量特定的診療環(huán)境，并根據(jù)相關(guān)管理體系的實(shí)踐效果反饋不斷改進(jìn)。