從絡(luò)病理論談橋本甲狀腺炎的病機(jī)及蟲類藥的運(yùn)用

丁環(huán)宇趙 勇左新河，

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430074）

橋本甲狀腺炎，即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性疾病，發(fā)病人群以女性為主，且患病率隨年齡增加而升高[1]。目前本病病因與發(fā)病機(jī)制仍不明確，西醫(yī)也尚無(wú)針對(duì)其病因的治療方法，主要通過(guò)補(bǔ)硒來(lái)調(diào)節(jié)免疫功能。中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，在改善癥狀方面，無(wú)論是單獨(dú)使用還是中西醫(yī)結(jié)合治療，療效皆更優(yōu)于單純口服西藥[2]。本病主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大、質(zhì)韌，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。疾病早期，以頸前腫大為主要表現(xiàn)，病機(jī)為痰瘀互結(jié)于頸前，以實(shí)證為主；病程發(fā)展至后期，患者甲狀腺形態(tài)和功能已發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的改變，出現(xiàn)明顯甲狀腺功能減退（以下簡(jiǎn)稱甲減）癥狀，此時(shí)以脾腎陽(yáng)虛的虛證為主。本病病性虛實(shí)夾雜，涉及肝、脾、腎等多個(gè)臟腑，纏綿難治。絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，運(yùn)行氣血，絡(luò)病以虛損、瘀滯為特點(diǎn)，與橋本甲狀腺炎病機(jī)相合。蟲類藥走竄搜剔，擅長(zhǎng)通絡(luò)以治療頑疾。本研究從絡(luò)病學(xué)角度闡述橋本甲狀腺炎的病因病機(jī)，并探討蟲類藥治療本病的思路，以期對(duì)本病的臨床診療有所裨益。

1 絡(luò)病與甲狀腺疾病

絡(luò)脈，即經(jīng)脈別出的分支，縱橫交錯(cuò)于全身，狀如網(wǎng)絡(luò)。吳以嶺院士[3]基于時(shí)間、空間和功能角度，提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，認(rèn)為氣血在絡(luò)脈中按一定速度和規(guī)律運(yùn)行輸布于周身。由此，絡(luò)脈可分為氣絡(luò)（經(jīng)絡(luò)之絡(luò)）和血絡(luò)（脈絡(luò)之絡(luò)），分別運(yùn)行經(jīng)氣和血液。根據(jù)絡(luò)脈在人體的分布，又可分為淺層體表的陽(yáng)絡(luò)和深層臟腑的陰絡(luò)[4]。絡(luò)脈細(xì)小曲折，氣血運(yùn)行較緩，故易虛易損易瘀滯，發(fā)而成絡(luò)病，病久則難愈。1977年Basedovsky提出了NEI網(wǎng)絡(luò)的概念，即神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)中，由各種神經(jīng)遞質(zhì)、激素、細(xì)胞因子等分子進(jìn)行細(xì)胞之間的信息溝通，從而使三大系統(tǒng)形成一個(gè)多維立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)來(lái)維持人體穩(wěn)態(tài)。而中醫(yī)學(xué)中的“氣”于氣絡(luò)中運(yùn)行，遍布全身，維持人體正常生理功能，抵御外邪侵襲，與NEI網(wǎng)絡(luò)的作用具有很強(qiáng)的相關(guān)性[5]。甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，從位置上來(lái)看，甲狀腺位于頸前區(qū)，為任脈、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)所過(guò)之處，亦屬督脈分支，又任督二脈分別為“陽(yáng)脈之?！焙汀瓣幟}之?！?，聯(lián)系十二經(jīng)，故甲狀腺病變與經(jīng)絡(luò)中氣血運(yùn)行狀況密切相關(guān)。而功能方面，甲狀腺對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育、臟腑功能和新陳代謝等具有廣泛的調(diào)節(jié)作用，一旦發(fā)病，癥狀復(fù)雜，病程綿長(zhǎng)，經(jīng)久難愈，符合絡(luò)病“久病入絡(luò)”的發(fā)病機(jī)理。由此可知，甲狀腺病變多由氣絡(luò)受損所致，病位多深入于臟腑之陰絡(luò)。而橋本甲狀腺炎是一種常見的甲狀腺疾病，臨床表現(xiàn)以頸前腫大、質(zhì)韌為主要特征，后期常伴見乏力、畏寒、浮腫等癥狀，虛象與瘀滯之象并見，也能體現(xiàn)絡(luò)脈易虛易損易瘀滯的病理特點(diǎn)。故當(dāng)橋本甲狀腺炎患者臨床癥狀難以改善時(shí)，可考慮從絡(luò)病論治。

2 橋本甲狀腺炎的病因病機(jī)可歸于“絡(luò)”之病

2.1 先天稟賦不足——腎絡(luò)虧虛 有學(xué)者認(rèn)為，橋本甲狀腺炎與諸多遺傳基因相關(guān)，即先天稟賦對(duì)該病有一定影響[6]。先天腎精虧虛，則腎絡(luò)亦虛，若再感六淫邪氣或內(nèi)傷雜病，一旦邪氣入里侵于腎絡(luò)，后雖病情可好轉(zhuǎn)，但余邪仍易伏于腎絡(luò)。此時(shí)正氣若再受損，無(wú)力與余邪相抗，則氣血運(yùn)行受阻，瘀滯于頸前，日久成積，可見頸前腫大；氣血瘀滯而新血不生，使得陽(yáng)氣更傷，導(dǎo)致畏寒、乏力等甲減的癥狀。

2.2 情志調(diào)節(jié)不暢——肝絡(luò)不暢 情志不舒一直被認(rèn)為是甲狀腺疾病的重要病因之一，有研究顯示橋本甲狀腺炎患者較正常人更容易焦慮和抑郁，以合并甲減的患者為甚[7]。焦慮則易怒，怒而不發(fā)則郁，中醫(yī)認(rèn)為肝主怒、主藏血又主疏泄。《筆花醫(yī)鏡》[8]有云：“怒氣泄則肝血必大傷，怒氣郁則肝血又暗損”，常常發(fā)怒則肝火旺盛，肝氣易泄，肝血亦被灼傷，氣血耗傷則運(yùn)行無(wú)力，或是常常怒而不發(fā)，則氣郁不疏，同樣會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢。絡(luò)脈最是細(xì)小曲折，其中的氣血運(yùn)行也最緩慢，而氣血運(yùn)行不暢所生之瘀血首先阻于肝絡(luò)，再逐漸發(fā)展。肝木之邪克制脾土，脾虛不運(yùn)又生痰，痰瘀互結(jié)隨肝木之邪上循肝經(jīng)至頸部，就形成了橋本甲狀腺炎患者典型的頸前腫大之象。因而在使用祛痰消瘀之法治療橋本甲狀腺炎之時(shí)，也當(dāng)重視疏通肝絡(luò)之氣血。

2.3 病程纏綿日久——絡(luò)脈瘀閉 病程發(fā)展至后期，甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)已經(jīng)大量被破壞，甲狀腺組織纖維化明顯，形成間隔，甲狀腺逐漸萎縮。此時(shí)的甲狀腺功能已嚴(yán)重受損，臨床可見明顯甲減癥狀。目前已有研究證實(shí)纖維化的形成與凝血酶的作用密切相關(guān)[9]，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之瘀血積聚。此時(shí)病程已較久，久病入絡(luò)，痰濁瘀血阻于絡(luò)脈，頸部絡(luò)脈閉阻，氣血不通，甲狀腺不得濡養(yǎng)，故逐漸萎縮。久病及腎，腎絡(luò)不得氣血濡養(yǎng)，日漸虧虛，傷及先天之元?dú)猓梢娢泛珱?、腰膝酸軟、疲勞乏力等腎陽(yáng)虧虛之象。故此時(shí)辨證施治，既要化瘀通絡(luò)以促進(jìn)氣血運(yùn)行，又要兼顧溫腎助陽(yáng)以緩解患者癥狀。

3 蟲類藥的應(yīng)用

蟲類藥為血肉有情之品，可走竄于人體全身之經(jīng)絡(luò)，既能走表而搜風(fēng)瀉熱解毒，如蟬蛻、烏梢蛇、白僵蠶等，又能入里而行氣破血散結(jié)[10]，如土鱉蟲、地龍、蜈蚣等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中就有蟲類藥的記載，后世蟲類藥逐漸發(fā)展為治療絡(luò)脈重證和頑固難愈之癥的要藥，非草木之品所能替代，可使絡(luò)痹易開，結(jié)邪易去[11]。

3.1 固本培元，補(bǔ)腎絡(luò)之虧虛 除了常見的通絡(luò)活血作用以外，還有部分具有補(bǔ)益作用的蟲類藥，如桑螵蛸、龜甲、蛤蚧等。血肉有情之品既能增強(qiáng)補(bǔ)益效果，使補(bǔ)而不滯，又可入絡(luò)以溫養(yǎng)修復(fù)受損的絡(luò)脈。當(dāng)橋本甲狀腺炎患者后期出現(xiàn)明顯的脾腎陽(yáng)虛證時(shí)，單用植物藥有時(shí)難以達(dá)到理想的補(bǔ)益效果，甚至是虛不受補(bǔ)。而具有補(bǔ)益作用的蟲類藥物，多入肝腎二經(jīng)，可走竄修補(bǔ)深處之絡(luò)脈，補(bǔ)益肝腎絡(luò)脈之氣血，固本培元，對(duì)久病不愈的體虛患者有獨(dú)到之功效。賈坤靜等[12]研究表明，各種制法的桑螵蛸皆能改善腎陽(yáng)虛大鼠下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，其中又以鹽炒桑螵蛸和鹽炒桑螵蛸卵的效果為最佳。

3.2 理氣和血，疏肝絡(luò)之不暢 目前臨床上用于理氣和血的中藥，多以植物藥為主，如香附、郁金、合歡皮等，但對(duì)于肝絡(luò)郁閉之象嚴(yán)重的患者，處方中添一二味蟲類藥，如九香蟲加強(qiáng)疏肝之力，或是蜣螂蟲、白僵蠶等祛除肝絡(luò)之痰瘀，往往可收獲更好的療效。陸源源等[13]使用的健脾疏肝和絡(luò)方中就用有一味九香蟲，疏肝理氣且能溫脾腎之陽(yáng)，與其余草藥相輔相成，共同調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)橋本甲狀腺炎起到良好的治療效果。另外，何澤教授認(rèn)為橋本甲狀腺炎患者肝郁日久，會(huì)化火生風(fēng)，故常用蟬蛻、僵蠶和刺蒺藜來(lái)搜風(fēng)通絡(luò)[14]。

3.3 破血祛瘀，通絡(luò)脈之瘀滯 張仲景于《傷寒雜病論》中創(chuàng)制了多個(gè)以蟲類藥為主的經(jīng)典名方，用以活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)，對(duì)多種頑疾都有較好的療效[15]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也已證明多種蟲類藥具有抗凝和抗血栓的作用，可改善患者微循環(huán)，抑制纖維化病變[16]。在橋本甲狀腺炎后期纖維化病變明顯之時(shí)，不妨考慮使用蜈蚣、土鱉蟲等具有破血逐瘀通絡(luò)作用的蟲類藥，可入肝經(jīng)、通肝絡(luò)，效專力強(qiáng)。但此時(shí)也需要考慮橋本甲狀腺炎患者的體質(zhì)大多偏虛[17]，所以在使用蟲類藥時(shí)，恐傷氣血，應(yīng)當(dāng)考慮制成丸劑或是與其他藥物進(jìn)行配伍，緩和藥性，以顧護(hù)正氣，祛瘀而不傷正。張維麗等[18]就曾使用以蟲類藥為主要成分的通心絡(luò)膠囊來(lái)治療橋本甲狀腺炎，經(jīng)臨床觀察證明其確能使甲狀腺腫進(jìn)一步縮小，并能使甲狀腺質(zhì)地變軟，這是單用西藥所無(wú)法達(dá)到的。朱躍蘭教授在治療痰瘀所致的橋本甲狀腺炎時(shí)，也強(qiáng)調(diào)化痰通絡(luò)，選用僵蠶、土鱉蟲、全蝎等蟲類藥治療[19]，收效良好。

3.4 引藥入絡(luò)，剔絡(luò)脈之余邪 蟲類藥物除了自身可走竄人體全身經(jīng)絡(luò)，又可作為引經(jīng)藥來(lái)引導(dǎo)方劑中其他藥物深入細(xì)小絡(luò)脈。將蟲類藥與行氣藥配伍，可行絡(luò)脈氣血；與活血藥配伍，既可增強(qiáng)活血化瘀之效，又可祛除絡(luò)脈中沉積不化的瘀血；與化痰藥配伍，則可搜剔絡(luò)脈中的痰邪。痰瘀之邪得化，氣血行之無(wú)阻，則癭瘤漸消。臨床應(yīng)用時(shí)，處方中蟲類藥大多僅需一二味，就可使療效明顯提高，由此可知其引經(jīng)作用之必要。如陰建軍[20]治療橋本甲狀腺炎所用的通絡(luò)活血湯中，僅一味全蝎，活血化瘀的同時(shí)，引諸藥入肝絡(luò)，疏散肝絡(luò)之瘀，取得良好療效。

4 驗(yàn)案舉隅

穆某，女，32歲。2020年6月16日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常3年余，乏力1年?，F(xiàn)病史：患者于3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，未予系統(tǒng)診治，近1年來(lái)自覺乏力，晨起時(shí)雙下肢及顏面部浮腫，納差，便微溏，約1～2 d一行，舌質(zhì)黯淡、邊有齒痕，苔薄白、微膩，脈沉細(xì)滑。既往無(wú)特殊病史。查體：甲狀腺I°腫大，質(zhì)稍韌。輔助檢查：甲狀腺功能示，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.31 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）15.7 pmol/L，第三代促甲狀腺激素（TSH）6.42 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）552 U/mL，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）42.3 U/mL。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減；中醫(yī)診斷：癭病。辨證屬脾腎陽(yáng)虛；治以健脾益腎、活血消癭。方選八珍湯合二仙湯加減，處方：

黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，黨參15 g，白術(shù)20 g，茯苓10 g，鬼箭羽15 g，穿山龍15 g，白僵蠶15 g，桑螵蛸20 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，車前子10 g，澤蘭15 g，甘草6 g。30劑，顆粒劑，每日1劑，分2次，開水沖服。

2020年7月14日二診：患者訴乏力較前改善，雙下肢及顏面部浮腫好轉(zhuǎn)，食欲較前改善，二便調(diào)。查甲 狀 腺 功 能 示：FT3 4.03 pmol/L，F(xiàn)T4 14.03 pmol/L，TSH 2.817 mIU/L，TgAb 214.9 U/mL，TPOAb 57.4 U/mL。予初診方去桂枝、車前子、澤蘭，30劑。

此后電話隨診，患者訴偶有乏力，雙下肢及顏面部浮腫未再?gòu)?fù)發(fā)，食欲正常，二便調(diào)。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)詢問(wèn)知其平素工作壓力較大，時(shí)常熬夜，耗傷肝腎精血，飲食不規(guī)律，損傷脾胃之氣。脾腎虧虛，氣血失于運(yùn)化，津液不得輸布，導(dǎo)致雙下肢及顏面部浮腫；氣血津液運(yùn)行不暢，日久內(nèi)生痰濁瘀血，循經(jīng)而上，結(jié)于頸部而生癭。初診處方以健脾益腎、活血利水為治則。方中四君子湯加黃芪合四物湯去地黃補(bǔ)益氣血；二仙湯去知母、黃柏溫腎助陽(yáng)；車前子、澤蘭利水消腫；桂枝一方面與白芍配伍取桂枝湯調(diào)和氣血之意，另一方面又能溫化水氣；鬼箭羽、穿山龍活血散結(jié)消癭；桑螵蛸入腎絡(luò)以溫腎助陽(yáng)輔助二仙湯；白僵蠶入肝絡(luò)以除痰散結(jié)加強(qiáng)消癭之力。全方將多個(gè)經(jīng)典方劑相配伍，針對(duì)患者虛實(shí)夾雜的證候，有補(bǔ)有瀉，補(bǔ)而不滯，輔以兩味蟲類藥既是加強(qiáng)藥效，也有引藥入絡(luò)之意。二診時(shí)患者浮腫癥狀好轉(zhuǎn)，故去溫化水氣的桂枝和利水消腫的車前子、澤蘭，繼予30劑調(diào)理患者體質(zhì)，最終取得較好療效。