基于“絡(luò)脈痹阻”病機(jī)分期論治銀屑病關(guān)節(jié)炎

陳一帆 周彩云 張 羽 汪金坪 王 鑫

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PSA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，臨床表現(xiàn)為銀屑病皮疹以及關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎。該病致殘率高，可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲居多，我國PSA患病率為1.23%[1]。目前西醫(yī)主要采用非甾體類消炎藥、免疫抑制劑及生物制劑緩解疼痛癥狀，延緩關(guān)節(jié)破壞。但長期服用抗炎止痛藥、免疫抑制劑會損及肝腎功能與胃腸黏膜，且西藥減停后，病情易反復(fù)，臨床治療較棘手。因此，探尋PSA安全有效的治療方案可為臨床診療開拓新的思路。根據(jù)PSA的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[2]。周彩云教授結(jié)合本病病理特點(diǎn)，認(rèn)為發(fā)作期病機(jī)以濕熱毒邪痹阻絡(luò)脈為關(guān)鍵，緩解期考慮脾氣虧虛、濕滯絡(luò)脈，瘀血阻絡(luò)則貫穿疾病發(fā)展的始終，臨證可基于“絡(luò)脈痹阻”病機(jī)對本病進(jìn)行分期論治。

1 絡(luò)脈痹阻為銀屑病關(guān)節(jié)炎的重要病機(jī)

1.1 肝脾腎虧，絡(luò)脈痹阻 《普濟(jì)方》曰：“足少陰腎之經(jīng)也，屬腰腿而主于骨；足厥陰肝之經(jīng)也，內(nèi)血而主于筋”，《金匱要略》中記載：“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，皆言明肝腎與痹證之間的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝屬木主筋，為血之藏，筋之宗，肝血充足，方能“淫氣于筋”，關(guān)節(jié)屈伸活動如常；腎為先天之本、元?dú)庵?，主骨生髓，腎中精氣充盛則骨髓堅(jiān)實(shí)。若素體肝腎虧虛，邪氣侵入肝腎，則筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛，出現(xiàn)疼痛、屈伸不利，久病重者可出現(xiàn)融骨、關(guān)節(jié)畸形。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSA有家族聚集性，這與中醫(yī)素體腎虧相符合。同時(shí)，脾為后天之本、氣血生化之源，主四肢肌肉，運(yùn)化水濕。脾氣健運(yùn)，則氣血充足，四肢肌肉得以滋養(yǎng)。若脾氣虛弱，氣血生化無源，血行無力，氣虛血瘀，絡(luò)脈壅滯，則關(guān)節(jié)肢體疼痛加重；若脾氣運(yùn)化失司，水濕不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，日久濕瘀互結(jié)，故關(guān)節(jié)腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?？梢奝SA的發(fā)病與肝脾腎密切相關(guān)。

PSA可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)、中軸關(guān)節(jié)腫痛等關(guān)節(jié)損害較重的病變，若毒邪侵犯較深，亦可累及微循環(huán)，發(fā)生血管炎性病變。微循環(huán)基于微小血管組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，參與血液與細(xì)胞間物質(zhì)代謝及能量交換[3]，與中醫(yī)絡(luò)脈的滲灌周身、通營衛(wèi)、環(huán)經(jīng)氣、滲氣血等功能[4]相似。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首見“絡(luò)”的概念，《傷寒雜病論》中張仲景首次提出“絡(luò)脈病變”，清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出較為系統(tǒng)的“絡(luò)病理論”。絡(luò)病是指各種致病因素痹阻絡(luò)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、絡(luò)脈痹阻不通而引起的疾病[5]。絡(luò)脈痹阻是銀屑病關(guān)節(jié)炎的重要病機(jī)。

1.2 濕熱毒邪，痹阻絡(luò)脈 PSA病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)之根本責(zé)之于脾氣不足、肝腎虧虛，濕、熱、毒、瘀皆為其標(biāo)。張子和在《儒門事親》中記載：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼”，介紹濕熱在痹證發(fā)生過程中的重要性?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“肢節(jié)腫痛，痛屬火”，提出火熱致痛的觀點(diǎn)?！督饏T翼》指出：“熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛”，提出毒邪與痹證之間的關(guān)系。房定亞教授早在1984年率先提出風(fēng)濕痹證的發(fā)生與毒熱之邪阻滯關(guān)節(jié)、筋脈、血絡(luò)密切相關(guān)[6]。

本病關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限等臨床表現(xiàn)歸因于絡(luò)脈痹阻，既可因?qū)嵥?，又可因虛所致。發(fā)作期以邪實(shí)為主，邪實(shí)指濕、熱、毒、瘀，濕熱久釀成毒，毒損絡(luò)脈致瘀，瘀毒互結(jié)，痹阻絡(luò)脈；緩解期以本虛為主，脾氣不足，肝腎虧虛，余邪未盡，損耗肝、脾、腎，氣血生化無源，水濕失于布散，絡(luò)脈氣血虧虛，余邪礙于血管，絡(luò)脈痹阻。

1.3 瘀血阻絡(luò)，貫穿始終 PSA患者關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，結(jié)合“不通則痛”“不榮則痛”的思想，考慮為瘀血阻絡(luò)貫穿疾病始終。發(fā)作期濕熱毒邪痹阻絡(luò)脈，瘀血內(nèi)生；緩解期脾氣虧虛，絡(luò)脈氣血不充，氣虛血瘀；患者情緒不佳，肝氣郁結(jié)，亦可致氣滯血瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，在治療過程中，應(yīng)遵循絡(luò)以通為用的原則，貫穿活血化瘀之法，調(diào)和氣血運(yùn)行，恢復(fù)絡(luò)脈通利。

2 運(yùn)用絡(luò)病理論指導(dǎo)銀屑病關(guān)節(jié)炎分期論治

本病發(fā)作期以濕熱毒瘀痹阻絡(luò)脈為主，治療重在清熱解毒、涼血通絡(luò)；緩解期則以脾氣虧虛、濕滯絡(luò)脈為要，注重健脾益氣、祛濕通絡(luò)，佐以補(bǔ)益肝腎；瘀血內(nèi)阻貫穿疾病始終，強(qiáng)調(diào)調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)。

2.1 發(fā)作期注重清熱解毒、涼血通絡(luò) PSA發(fā)作期，臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限，皮損泛發(fā)，疹色鮮紅，鱗屑下有滲出，可伴有發(fā)熱或血沉、C-反應(yīng)蛋白升高等，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。PSA病理特點(diǎn)以“滑膜炎、血管炎”為主，表現(xiàn)為周圍關(guān)節(jié)血管及滑膜異常增生、免疫細(xì)胞浸潤增加[7-8]?；ぴ錾缙谝詢?nèi)皮細(xì)胞腫脹和血管壁增厚為特征，后期表現(xiàn)為滑膜絨毛增多、血管壁外層炎細(xì)胞浸潤等[9-10]。這種血管的異常變化與中醫(yī)“濕熱毒邪傷絡(luò)”的特征相符合。若外感濕熱或體內(nèi)素有蘊(yùn)濕，郁久化熱成毒，發(fā)于肌膚則皮損發(fā)紅、鱗屑下有滲出；濕熱毒邪痹阻于絡(luò)脈、關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫痛、活動受限。因此，疾病活動期治療應(yīng)以清熱解毒、涼血通絡(luò)為法，方選四妙勇安湯加減。四妙勇安湯出自華佗《神醫(yī)秘傳》，由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草四味中藥組成，藥少、量大、力專，為治療脫疽名方，現(xiàn)代臨床多用于治療血管類疾病[11]。方中金銀花甘寒，為清熱解毒之上品；玄參甘苦，善于清熱涼血解毒；當(dāng)歸甘溫，長于活血散瘀、通絡(luò)止痛；甘草生用可清熱解毒。藥理研究表明，四妙勇安湯可作用于多靶點(diǎn)以消除或減輕炎性反應(yīng)，減少炎癥因子浸潤血管的發(fā)生[12]。若腫脹明顯者，加冬瓜皮、白花蛇舌草、漢防己利水消腫；若疼痛難忍者，選用萆薢、豨薟草、生薏苡仁、半邊蓮、半枝蓮以清熱解毒、通絡(luò)止痛；邪實(shí)日久，傷及陰液，考慮到苦寒之品敗壞脾胃，故臨證常用石斛、生地、麥冬等清熱生津之品，護(hù)胃養(yǎng)陰。

2.2 緩解期注重健脾益氣、祛濕通絡(luò) PSA緩解期，關(guān)節(jié)腫痛減輕，炎癥指標(biāo)降低，影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)變形等慢性損傷[13]，舌多淡紅、苔白膩，脈細(xì)滑。此時(shí)病機(jī)特點(diǎn)為“本虛為主，兼夾余邪”。脾氣虧虛致絡(luò)脈氣血生化無源，運(yùn)行無力，絡(luò)脈痹阻；未盡濕熱毒邪壅滯絡(luò)脈，痹阻絡(luò)道。PSA發(fā)病過程中，外濕與內(nèi)濕常相互作用。久病濕邪困脾，脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，邪氣頑固，病情反復(fù)，易損傷脾胃。脾為陰土，喜燥而惡濕，濕邪傷陰又傷陽，濕邪困脾易致脾陽不振。PSA患者長期服用激素、免疫抑制劑等苦寒之品，致脾胃虛弱，故疾病緩解期應(yīng)注重扶正祛邪，即健脾益氣、祛濕通絡(luò)，佐以補(bǔ)益肝腎，選用參苓白術(shù)散加減治療。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，為四君子湯加白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子等組成，取其健脾益氣、通絡(luò)祛濕之意。四君子湯平補(bǔ)脾胃，白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子助白術(shù)健脾祛濕，砂仁芳香醒脾，桔梗宣通肺氣。參苓白術(shù)散復(fù)脾胃升降之權(quán)[14]，使生化有源，絡(luò)脈充盈。邪氣傷及肝腎，可加用續(xù)斷、桑寄生、黃精滋養(yǎng)肝腎；邪實(shí)日久，耗陰傷津，疾病后期易致機(jī)體津液不足，絡(luò)脈不通，可酌加生地黃、知母滋陰生津，充盈絡(luò)脈；若陰損及陽，可加用巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎溫陽。

2.3 強(qiáng)調(diào)調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)貫穿治療全程 瘀血貫穿PSA疾病的發(fā)展始終。急性期，濕熱毒邪充斥絡(luò)脈，熱毒煎灼血液成瘀，濕瘀阻滯絡(luò)脈氣機(jī)，瘀血滯于絡(luò)脈，既是濕熱毒邪的病理產(chǎn)物，又是致瘀的病理因素。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，闡明水谷精微經(jīng)中焦化赤為血之理。緩解期，脾胃虛弱，氣血生化不足，氣為血之帥，氣不足則血行無力，可致絡(luò)脈氣虛血瘀。銀屑病關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，患者多情志不暢，肝郁氣滯，絡(luò)脈血行不暢而致血瘀。因此，可將調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)的理念貫穿PSA疾病的治療全程。PSA急性期重在清熱解毒、涼血通絡(luò)，治療上多選用白茅根、半枝蓮。緩解期重在健脾益氣、祛濕通絡(luò)。氣虛血瘀者多選用當(dāng)歸、黃芪益氣活血；氣滯血瘀者多選用桃仁、紅花、丹參理氣活血?；钛鏊幘哂幸种蒲“寰奂翱寡?、鎮(zhèn)痛、抗炎等多種藥理作用[15]。

3 經(jīng)驗(yàn)藥對

3.1 半枝蓮配伍半邊蓮 若PSA患者關(guān)節(jié)疼痛較著，炎癥指標(biāo)升高，可選用半枝蓮配伍半邊蓮解毒鎮(zhèn)痛、通利關(guān)節(jié)。半枝蓮味辛、苦，性寒，歸肺、肝、腎經(jīng)，功效為清熱解毒、化瘀利尿。半邊蓮味辛性平，歸心、肺經(jīng)，具有清熱解毒、通絡(luò)利尿之效。《陸川本草》謂半邊蓮“解毒消炎，利尿，止血生肌”，可用于治皮膚疥癬等。李佩文教授認(rèn)為兩藥合用，有利于排除體內(nèi)水濕[16]。二者一辛一寒，辛味發(fā)散利水，寒可清熱，相須為用，加強(qiáng)清熱解毒、通絡(luò)利尿之功。臨床常規(guī)用量15～30 g。半枝蓮具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用[17]，其乙醇和乙酸乙酯提取物可增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞功能[18]；半邊蓮在調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能、鎮(zhèn)痛消炎等方面作用明顯[19]。

3.2 牡丹皮配伍赤芍 若熱毒侵犯肌膚血絡(luò)，皮損部位發(fā)熱發(fā)紅，選用牡丹皮配伍赤芍可涼血散瘀、活血通絡(luò)。黃元御在《長沙藥解》中記載：牡丹皮“味苦、辛，微寒。達(dá)木郁而清風(fēng)，行瘀血而瀉熱”。赤芍苦、微寒，歸肝經(jīng)，《本草求真》言“赤則能于血中活滯……因于積熱而成者，用此則能涼血逐瘀”。二者苦寒，均能深入絡(luò)脈血分，相須為用，可增強(qiáng)涼血活血通絡(luò)之功。牡丹皮具有廣泛的抗炎、抗氧化作用，赤芍具有抗炎等作用[20-22]。

3.3 地膚子配伍白鮮皮 若皮疹部位瘙癢，遲遲不愈，可選用地膚子配伍白鮮皮利濕清熱、止癢通絡(luò)。地膚子味辛、苦，性寒，屬腎、膀胱經(jīng)，有清熱利濕、祛風(fēng)止癢之功，臨床用于小便不利、淋漓澀痛及濕疹等，《本草原始》載地膚子能“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”。白鮮皮味苦性寒，歸脾胃、膀胱經(jīng)，《本草求真》載：“白鮮皮……用此苦泄寒咸之味，以為開關(guān)通竅，俾水行熱除，風(fēng)息而癥自克平。”二者配伍，可增強(qiáng)清熱利濕、止癢通絡(luò)之功。研究表明，白鮮皮提取物有抗炎、止癢等作用[23-24]。

4 驗(yàn)案舉隅

馮某，男，70歲。2020年10月9日初診。

主訴：皮膚反復(fù)紅斑鱗屑30余年，伴多關(guān)節(jié)腫痛1年，加重2個(gè)月?；颊?0多年前無顯著誘因出現(xiàn)全身多處散發(fā)紅斑鱗屑疹，以頭項(xiàng)部、雙下肢小腿多發(fā)。外院診斷為“銀屑病”，未系統(tǒng)用藥。1年前開始出現(xiàn)雙手拇指、足趾及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，蹲起困難。2020年8月逐漸出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)腫痛，雙手握力減退，服用抗炎止痛藥后略減輕，為求系統(tǒng)治療，遂來我科門診就診?？滔拢弘p手近端指間關(guān)節(jié)腫痛明顯，雙手晨僵，握力減退，雙手腕關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，蹲起困難，頭部、雙下肢可見大片紅斑鱗屑疹，無瘙癢，無發(fā)熱，納差，寐欠安，夜尿3～4次，大便偏干。舌黯苔黃膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉53 mm/h；超敏C反應(yīng)蛋白34.24 mg/L；類風(fēng)濕因子（-）。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎。治療予雷公藤多苷片20 mg/次，3次/d。中醫(yī)診斷：痹證；辨證：濕熱毒蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)證。治以清熱解毒、祛濕通絡(luò)。方選四妙勇安湯加減。處方：

金銀花30 g，玄參20 g，當(dāng)歸20 g，生甘草10 g，白花蛇舌草30 g，漢防己20 g，萆薢20 g，豨薟草30 g，生薏苡仁30 g，冬瓜皮30 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，白鮮皮15 g，石斛20 g。7劑。濃煎100 mL，每日1劑，分2次服。

2020年10月18日二診：患者訴多關(guān)節(jié)腫痛減輕，雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙手腕關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，握力好轉(zhuǎn)，仍有雙手晨僵，蹲起困難，頭部、下肢鱗屑疹較前減輕，無瘙癢。偶有反酸，胃脘部疼痛，納差，眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。中藥守上方，加白及、海螵蛸各15 g，14劑。

2020年11月3日三診：患者多關(guān)節(jié)腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)，晨僵緩解，頭部及下肢鱗屑疹消退，乏力，納可，眠差，二便可。舌質(zhì)紅，苔白膩。予二診方去金銀花、玄參、當(dāng)歸、白花蛇舌草、防己、冬瓜皮、半邊蓮、半枝蓮、石斛，加太子參20 g、麩炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、山藥12 g、蓮子15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、炒酸棗仁30 g，14劑。

后患者門診隨診，病情穩(wěn)定。

按：結(jié)合患者病史，銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷明確。初診時(shí)患者多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，頭項(xiàng)部及下肢大片紅斑鱗屑疹，舌苔黃膩，脈弦滑，此時(shí)屬PSA發(fā)作期，濕熱毒瘀痹阻肌膚及絡(luò)脈，考慮到患者關(guān)節(jié)疼痛明顯，炎癥指標(biāo)較高，故予四妙勇安湯加半枝蓮、半邊蓮各15 g，清熱解毒、涼血通絡(luò)。二診時(shí)患者關(guān)節(jié)腫痛顯著減輕，胃部不適，舌苔仍較黃膩，結(jié)合患者皮損情況，認(rèn)為此時(shí)余邪未盡，脾胃受損，故加白及、海螵蛸，取其固澀制酸止痛之功。三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)腫痛基本好轉(zhuǎn)，頭部及下肢紅斑鱗屑疹消退，此時(shí)濕熱毒邪明顯減退，病情緩解。久病傷正，脾虛濕困，需健脾益氣、利濕通絡(luò)，故加太子參、山藥、茯苓、蓮子、炒白術(shù)。人參性溫，大補(bǔ)元?dú)鈺r(shí)易助熱，而太子參甘潤，氣陰雙補(bǔ)且不助熱生火，故選用太子參補(bǔ)益脾氣；炒白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子均為健脾利濕良藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載“山藥補(bǔ)中益氣力，長肌肉”，《本草求真》言“茯苓，味甘入脾……最為利水除濕要藥”，“白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津”，“蓮子氣稟清芳，味得中和……味澀則腸胃亦固”。