常鵬飛 劉孟敏 孫 杰 黃桂成 馬 勇 郭 楊
(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校,河北石家莊050000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210023)
清·徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云:“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者,皆屬風(fēng)藥”,風(fēng)藥是一“藥類法象”概念[1],最早見于金·張元素《醫(yī)學(xué)啟源》,是具有“如風(fēng)之性”與“治風(fēng)之用”的一類中藥,有麻黃、桂枝、防風(fēng)、白芷、羌活、獨活、川芎、藁本、柴胡、葛根、升麻、秦艽、威靈仙等二十余味,在調(diào)節(jié)人體氣血經(jīng)絡(luò)、暢達氣機方面具有重要作用。金元·李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》概括性地講述了風(fēng)藥的性能,云:“高巔之上,惟風(fēng)可到,故味之薄者,陰中之陽,乃自地升天者也?!蓖趺鹘芤浴吧?、散、透、竄、通、燥、動”來概括風(fēng)藥的性能,以描述風(fēng)藥解表祛邪、開郁暢氣、走而不守、通絡(luò)行經(jīng)、燥濕化痰等功用[2]。清·鄒澍論風(fēng)藥之桂枝“其用之之道有六:曰和營,曰通陽,曰利水,曰下氣,曰行瘀,曰補中”;清·徐大椿論風(fēng)藥之麻黃“清揚上達……故能透出皮膚毛孔之外,又能深入積痰凝血之中,凡藥力不能到處,此能無微不至”。
頸椎病是以頸項疼痛、麻木、活動受限、眩暈等為主癥的臨床綜合征,可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“頭項痛”“眩暈”等范疇。頸椎病常以本虛復(fù)感外邪而致氣血失調(diào)、經(jīng)脈壅滯為基本病機。自東垣以來,風(fēng)藥用治內(nèi)傷脾胃病癥頗多,然用治頸椎病卻鮮有論述,茲探析如下。
風(fēng)藥為解表之要藥,發(fā)散祛邪之力毋庸置疑。風(fēng)藥大多質(zhì)輕味辛,通過開腠透汗使邪外越?!氨胤渌?,而先其所因”(《素問·至真要大論》),風(fēng)邪作為多種外邪的依附者以及疾病發(fā)生的最初因素,在頸椎病的發(fā)生中,邪侵皮肉筋骨之表。風(fēng)藥發(fā)散祛邪,風(fēng)藥之性使腠理開發(fā),邪隨汗出,而風(fēng)邪所夾之寒濕邪,亦隨汗出而解。且風(fēng)藥不僅能祛風(fēng),亦能散寒、勝濕。表邪得解,則外箍之力消失,頸項之僵直不適自然冰解云散?,F(xiàn)代藥理研究表明,麻黃、桂枝、川芎、葛根等風(fēng)藥具有明顯的解熱、發(fā)汗、抗炎、解痙等作用[3-6]。謝斌等[7]證明了以桂枝、葛根為主藥的桂枝加葛根湯治療頸型頸椎病臨床療效確切。
陽為生之本,陽氣通達充沛則百病不生,是以清·鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸瓣枤鉄o傷,百病自然不作”。頸項為陽經(jīng)會通之所,且其居人體上部,陽氣充沛,營衛(wèi)密固則邪無所入。但陽氣易耗,頸項直中,若陽傷則邪入,氣血無以化生,頸項之筋骨、關(guān)節(jié)失其溫煦,發(fā)而為病。明·趙獻可《邯鄲遺稿》曰“陽氣者,風(fēng)也”,風(fēng)藥其性多辛溫,不僅具溫陽之功,且稟受風(fēng)與木之升發(fā)、開散、善動之性,可振奮全身之陽氣,陰陽氣血俱受鼓舞,煦動全身,從而升陽益氣、暢達經(jīng)脈,氣壯托邪外出,病去體安。此外,風(fēng)藥性動,其開泄穿透之性可通竅啟閉,使臟腑經(jīng)絡(luò)氣機暢達。清·尤怡《金匱翼》曰:“無竅不入,惟風(fēng)藥為能,故凡關(guān)節(jié)之疾病,非羌活獨活等不能致也”,可見古人對風(fēng)藥的通竅啟閉作用有了深刻的認識,李新偉等[8]亦運用羌活勝濕湯配合針刺治療風(fēng)寒濕型頸椎病取得了良好的效果。
《素問·五藏生成》曰:“臥出而風(fēng)吹之,血凝于膚者為痹”,是風(fēng)邪致經(jīng)脈瘀痹的經(jīng)典描述。其因或外邪侵襲、滯阻經(jīng)脈而血瘀,或肝郁氣滯而血瘀。血瘀日久則入絡(luò),經(jīng)絡(luò)之脈俱不行,氣血無一可過,則頸項疼痛、不仁、僵直。風(fēng)藥本身具有活血作用[9-12],其抗血小板聚集、抗血栓形成、降低血液黏稠度等顯著的循環(huán)系統(tǒng)活性作用已被現(xiàn)代藥理所證實。除此之外,風(fēng)藥亦可輔助活血[13]。氣為血之帥,氣滯則血瘀,氣行則血行,風(fēng)藥味辛善行,行氣作用本佳,加之其通陽助氣之功,則行氣活血之效益甚。葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”,在絡(luò)病理論逐步發(fā)展的今天,白芷、防風(fēng)、威靈仙等藥已成為絡(luò)病治療中的常用藥物。在遣方用藥上,血痹其類似風(fēng)痹而以不仁為特征,代表方黃芪桂枝五物湯中活血溫經(jīng)之桂枝便有擴血管、改善微循環(huán)、活血通絡(luò)的作用,故而黃芪桂枝五物湯治療神經(jīng)根型頸椎病之麻痛效佳[14]。
明·李中梓云:“地上淖澤,風(fēng)之即干”,取類比象即風(fēng)能勝濕。痰濕瘀阻是頸椎病的常見證型,其因蓋有內(nèi)外之分:在外濕邪侵襲,聚濕生痰;在內(nèi)水運失司,痰濁內(nèi)生,而后瘀阻經(jīng)脈。李中梓亦云:“風(fēng)藥多燥,且濕為土病,風(fēng)為木病,木可勝土,風(fēng)亦勝濕。”風(fēng)藥性溫燥,可辛香化濁;可發(fā)散祛濕,從表而解;亦可溫助脾陽,運脾濕除;又兼宣肺調(diào)氣,分消水濕。內(nèi)阻之痰濕一去,經(jīng)隧暢利,氣血上榮,通則不痛。脾之清陽得助,肉之痰濕得解,頸項之悶重酸困亦消。醫(yī)家石仰山以風(fēng)藥牛蒡子為君藥的家傳牛蒡子湯治療頸椎病[15];謝林從痰濕立論,以葛根、牛蒡子、威靈仙、川芎等風(fēng)藥組方治療頸椎病[16],均療效顯著。
引經(jīng)藥即引領(lǐng)諸藥直達病灶,為疾病的治療發(fā)揮針對性、指向性效用的一類中藥。風(fēng)藥辛竄善行,走而不守,在頸椎病治療中運用風(fēng)藥,既能引營衛(wèi)氣血暢行于頸項經(jīng)脈,又能引領(lǐng)其他藥物上行,同時引藥達表使邪外越,達到“靶向”治療的目的。風(fēng)藥味薄升浮,又稟風(fēng)之性,風(fēng)善動為陽,其本輕浮可上行,又有陽氣之助,故而其引經(jīng)上達之效著不以為奇。清·唐宗?!堆C論》有“加防風(fēng)、白芷,使達膚表之用”之說,可見風(fēng)藥有運氣外達肌膚,開通肌表之閉,引邪外出之用。在三陽經(jīng)的引經(jīng)藥中,羌活、防風(fēng)用以引經(jīng)治太陽??;升麻、葛根用以引經(jīng)治陽明??;柴胡用以引經(jīng)治少陽病。上藥均為風(fēng)藥。王凌等[17]在頸項部傷科內(nèi)治藥引上,總結(jié)有防風(fēng)、牛蒡子、葛根、白芷、藁本等??梢婏L(fēng)藥作為引經(jīng)報使藥在治療中為歷代醫(yī)家所崇。
頸椎病的病理性質(zhì)為本虛標實,是諸多醫(yī)家的共識,因此,在頸椎病的治療藥物中不乏補益肝腎之品以補腎益精。風(fēng)藥其性屬動陽,易發(fā)散耗氣,實不宜與補益藥同用,然東垣《脾胃論》云:“經(jīng)云肝腎之病同一治,為俱在下焦,非風(fēng)藥行經(jīng)不可也?!痹陬i椎病的診療過程中,以患者虛損之輕重來確定滋補藥力之大小,若滋補肝腎藥物量多,其滋膩之性大,可伍以風(fēng)藥行其呆滯,謹防滋膩太過,礙傷脾胃。同時,陰陽本互根互用,風(fēng)藥的運用使氣化有助,起到陽生陰長的作用。
朱某,女,53歲。2016年8月2日初診。
主訴:頸部僵硬疼痛不適2年余,加重2 d。患者平素眩暈明顯,惡風(fēng),2 d前遇寒風(fēng)加重,微有汗,無惡心嘔吐,食納尚可,夜寐欠安。查:頸部無明顯壓痛,活動可,頸椎生理曲度變直,霍夫曼征、臂叢神經(jīng)牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗(-),舌質(zhì)淡、苔白微膩,脈弦滑。X線攝片示:頸椎生理曲度變直,部分椎體骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷:頸椎病(交感神經(jīng)型);中醫(yī)診斷:項痹(風(fēng)寒濕型)。治以發(fā)散祛邪,溫陽開竅,化痰通絡(luò)。處方:
葛根12 g,桂枝10 g,羌活10 g,防風(fēng)10 g,制半夏10 g,僵蠶10 g,天麻15 g,炒白術(shù)10 g,川芎10 g,當歸10 g,赤白芍(各)15 g,熟地黃15 g,合歡皮10 g,甘草8 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次服。
11月13 日復(fù)診:患者因腰痛再次就診,詢問其頸椎病治療情況,言3劑藥后癥狀皆消。
后隨訪2年未復(fù)發(fā)。
按:本方主要以桂枝加葛根湯和九味羌活湯化裁而來,在諸風(fēng)藥葛根、桂枝、羌活、防風(fēng)、川芎等解表癥之風(fēng)寒濕、溫陽開竅的同時,又加半夏、僵蠶、天麻、炒白術(shù)等化痰通絡(luò),再得當歸、赤芍活血之助,患者寒風(fēng)襲體之邪不僅祛除,素來痰濕痹阻之現(xiàn)象亦得改善,同時佐以熟地黃一味,小補其老年之虛損,合歡皮以安五臟之神,稍減頸項部久不適之郁結(jié)之氣。
頸椎病以肝腎虧損為本,外邪侵襲為標,氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)受阻為其病之機要。其因有風(fēng),有寒,有濕;其性有陽虛,有氣滯,有血瘀,有痰凝;其位在上,上者風(fēng)易中,藥難達,精微難濡養(yǎng),故其病易發(fā)。然其治者,或從痰,或從瘀,或從氣血,卻鮮有從風(fēng)者。風(fēng)為頸椎病的外因之首,亦為其重要病理因素。風(fēng)藥具有生長、升發(fā)、條達、舒暢等風(fēng)木屬性,既可于風(fēng)寒濕型頸椎病中發(fā)散祛邪、溫陽開竅;又可于氣滯血瘀型頸椎病中活血通絡(luò),行其壅滯;還可于痰濕阻絡(luò)型頸椎病中燥濕化痰,祛其濁瘀;其增補肝腎之功又可在肝腎不足證型中助其補虛;其溫陽通竅之效于頸椎病諸證皆適用,是陽氣衰則百病生之故也;另其尚可引經(jīng)上達以攜藥達病所。因此,風(fēng)藥之于頸椎病,便如度身訂造,恰如其分。
在眾多病因、病位、病性、病理變化中,尤需注意兩點,即“風(fēng)”與“滯”。風(fēng),在頸椎病的病程進展中,既是基本外因,又是病理因素,亦是病性與病位的概括。“風(fēng)為百病之長”,長者,先也,故風(fēng)邪既是最初的發(fā)病因素,又可夾寒、夾痰、夾瘀而作為最主要的致病因素。在臨床上,患者所訴之頸椎病誘發(fā)之因,亦多為著風(fēng)。內(nèi)傷勞損之余感受外風(fēng)亦是內(nèi)傷雜病的重要原因。“高巔之上,唯風(fēng)可到”,頸項位高,加之久勞內(nèi)傷,易為風(fēng)邪侵襲,且風(fēng)邪喜動,故而陽氣不足、衛(wèi)表乏固之頸項更易遭其鉆乘。風(fēng)入人體,兼夾外邪,其生升煦動之力反助兼夾之邪侵襲筋骨,痹阻經(jīng)脈,經(jīng)脈不通則氣血不行,氣血不行則瘀滯自生。故在頸椎病的治療中,在牢牢把握風(fēng)字的基礎(chǔ)上,當祛風(fēng)、當暢氣、當溫陽。滯,是頸椎病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié),風(fēng)邪侵襲,營衛(wèi)不調(diào)則滯;寒邪中體,凝滯氣機則滯;濕濁水停,泛困肢骸則滯;陽氣虛衰,推動無力則滯;氣機不暢,留于筋骨則滯;血壅不濡,淤積而聚則滯。滯而不通,然后患者頸項、肩背、上肢疼痛、僵直、活動不利。在此需注意的是,滯是頸椎病的主要病理狀態(tài),而不是最初始與最根本的病因,“治病必求于本”要求我們解決滯的問題要建立在去除病因的基礎(chǔ)上,從而使氣血流動,肌體得充,邪去正足,病自瘥矣,故頸椎病的治療中補益肝腎與祛風(fēng)通絡(luò)二者不可或缺。如若能準確將風(fēng)藥治療頸椎病運用于臨床,即如清·龍之章《蠢子醫(yī)》所言“但置風(fēng)藥三兩味,便是盧醫(yī)到身邊”,妙用無窮矣。