張錫純論治溫病醫(yī)案賞析

劉 閣 邢崇溢 王震宇

（1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008；2.長春中醫(yī)藥大學，吉林長春130117）

張錫純（1860—1933），字壽甫，河北鹽山縣人，著有《醫(yī)學衷中參西錄》被稱為“醫(yī)界第一可法之書”[1]，在書中張氏對于溫病的治療，遠紹仲景，近取陸九芝，述溫病治法詳于《傷寒論》，以六經辨證統(tǒng)一寒溫。所創(chuàng)的治溫之方，如清解湯、涼解湯、寒解湯及白虎加人參湯的加減運用法，臨床用之療效卓越。今拜讀此書受益良多，對張氏治溫醫(yī)案也頗多體會，現舉幾則治溫醫(yī)案并予評析，以探求張氏“寒溫統(tǒng)一”學術思想。

1 溫病初期，清透并舉

張氏倡導內外合邪，在傷寒、溫病的辨治中重視體質，他認為體質是傷寒、溫病發(fā)病的一個重要因素，提出“外感之著人，恒視人體之稟賦為轉移……臟腑素有積熱者，外感觸動則其熱益甚；素有積寒者，外感觸動則寒益甚也”[2]592。他認為風溫多屬實熱，伏氣溫病（春溫）多內有蘊熱兼陰虛；對于溫病的傳變，他遵從六經傳變規(guī)律，認為外感初得皆在太陽，溫病初得亦多在太陽，且轉陽明甚速?；谶@些認識，張氏對溫病初期的治療多以清透并舉為主，所創(chuàng)制溫病初期三方清解湯、涼解湯、寒解湯中皆用石膏清透里熱，以宣透之品薄荷、連翹、蟬蛻宣散郁結、疏達氣機、透邪外出，以達“火郁發(fā)之”之效。

醫(yī)案摘要：患者年二十余，仲夏夜寢，因夜涼，受寒，晨起微覺惡寒，后見高熱，喘促，脈洪長而浮。辨證：病在太陽涉及陽明。擬以清解湯加減，清透表里之熱。處方：生石膏一兩半，薄荷四錢，蟬蛻三錢，甘草一錢五分，炒牛蒡子三錢。服后汗得而愈。[2]117

評析：外感中于太陽則惡寒，中于陽明則不惡寒而發(fā)熱。因時至春夏，氣候溫熱，外感之邪不與寒水相感召，而與燥金相感召，從陽明經絡入侵而發(fā)溫病。病于仲夏，人多蘊熱，轉陽明較快。此病不專在太陽而兼陽明，故見患者表里俱熱之喘促。張氏言：“薄荷氣味近于冰片，最善宣透，其力內至臟腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透達，可治溫病中筋骨作疼；蟬蛻性微涼胃淡，可以皮達皮，為發(fā)汗之妙藥”[2]116；患者表里俱熱，加重石膏用量以清透內蘊之熱；溫病不宜用熱藥，杏仁性溫，故加性涼之牛蒡子降肺定喘。全方清透并舉，蘊截斷于透解之中。

2 陽明寒溫，涼補為主

張氏推崇“陽明證即溫病”，提出“無論中風、傷寒，入陽明后皆化為溫”，認為傷寒、溫病，其始異其終同[3]。寒、溫病熱入陽明，雖兼他證，仍以陽明為主，凡入里化熱呈陽明熱盛之象，皆可以白虎湯加減治之。對于陽明熱盛氣津兩傷者，張氏多以白虎加人參湯加減治之。張氏認為方中生石膏與人參同用，能于陽明灼熱之際立復真陰，并據臨床經驗提出“凡用白虎湯而宜加人參者，不必其脈現虛弱之象……熱已入陽明之腑，脈象雖實而無洪滑之象，或脈有實熱而至數甚數者，用白虎湯時，皆宜酌加人參。如過遇產后寒溫證，其陽明腑熱已實，可以白虎加人參湯，更以玄參代知母、生山藥代粳米”[2]363，臨床用之莫不隨手奏效?？梢?，張氏在治陽明溫病之時，以清補為主，多以白虎劑靈活加減，如病在產后，以山藥代粳米，玄參代知母，取山藥補產后之虛，玄參治產后余疾；又如脈過六至者，以山藥代粳米，不僅可以調胃，同時也能滋陰補腎，可謂極盡靈活之能事。

醫(yī)案摘要：患者年三十八，業(yè)商，病發(fā)于孟夏，在旅途中得病。其癥見表里俱熱，譫語，舌苔白厚，大便三日未行，脈左部弦硬，右部洪實而浮，數逾五至。辨證：溫病兼勞力過度。擬以白虎加人參湯以其玄參代知母，生山藥代粳米，輔以透表之藥以引熱外出。處方：生石膏三兩，大潞參四錢，玄參一兩，生淮山藥六錢，甘草三錢，阿司匹林一瓦。服法：前五味共煎湯兩大盅，先溫服一盅，遲半點鐘將阿司匹林用開水送下，候汗出后再將所余一盅分兩次溫服下?；颊咚幏恢押螅床蛔麇ＵZ，須臾將阿司匹林服下，遍體得汗，繼又將所余之湯藥徐徐服下，其病霍然痊愈。[2]512

評析：此病因長途炎熱勞碌，臟腑間先有積熱，又為外感所襲，故見表里俱熱。勞力過度，見左脈弦硬，知肝腎之陰分有傷，故以白虎加人參湯中更以玄參代知母，生山藥代粳米，在退熱之中加強滋補陰分之力，且生石膏與人參同用，能于陽明灼熱之際，立復真陰；右部洪實，知陽明腑熱已實，以石膏為主，重用三兩，以清陽明蘊熱，治右脈之洪實；其脈兼浮者，可知表證未罷，應以汗解，遂佐以阿司匹林透表以引汗出，因勢利導而治之。全方治其陽明溫病涼而不遏，滋補其陰，以阿司匹林透邪外達，可謂衷中參西，用藥獨具一格。

3 熱邪久伏，清滋并用

張氏在《醫(yī)學衷中參西錄》中認為伏氣化熱竄入少陰者，仲景以黃連阿膠湯治之，如果邪熱不甚者原可有效，若邪熱較甚時，非黃連阿膠湯之所能勝，可投白虎加人參湯治之，張氏深得仲景之意，臨床變通應用，先用鮮白茅根引下陷之邪外散，再用大劑白虎加人參湯，調服雞子黃一枚，清透其熱，滋補已傷之陰。后張氏又據仲景之意，以玄參代知母，山藥代粳米加鮮茅根、雞子黃創(chuàng)制出“坎離互根湯”以治此證。

醫(yī)案摘要：劉姓患者男，二十五歲，業(yè)農，二月間，自覺心中發(fā)熱，不欲飲食，喜坐房陰乘涼，薄受外感，而得溫病。就診于近處醫(yī)者，未見好轉，延至七八日病勢加重，癥見精神昏聵，閉目蜷臥，似睡非睡，懶于言語，咽喉微痛，口唇干裂，舌干而縮，苔薄黃欲黑，自言心中熱且干，周身酸軟無力，撫其肌膚不甚發(fā)熱，體溫三十七度八，六部脈皆微弱而沉，左部脈又兼細且數，大便四日未行，小便短少赤澀。辨證：溫病少陰證。擬以坎離互根湯治之。處方：生石膏三兩，野臺參四錢，生地黃一兩，生懷山藥八錢，玄參五錢，沙參五錢，甘草三錢，鮮茅根五錢。服法：將前七味煎十余沸后，再入鮮茅根，煎七八沸，其湯即成。取清湯三盅，分三次溫服下，每服一次調入生雞子黃一枚。藥服三次后，脈象較前有力，諸癥皆減輕，精神好轉，唯覺心中仍有余熱，大便未下，后以大劑涼潤之藥清之，少佐以補氣之品。[2]508

評析：此病發(fā)于春季，《內經》言“冬不藏精，春必病溫”?；颊叨瑐诤?，又兼冬不藏精，其所傷之寒伏于三焦，隨春陽而化熱，因其素不藏精，伏邪趁虛而入少陰，故見少陰溫病。少陰之脈上通咽喉，其熱邪循經上逆，故見咽喉疼痛；腎中真陰為邪熱所遏不能上濟，而見心中之陽妄動，鑠耗其津液，故見唇裂舌干而縮；腎陰、心陽不能相濟，熱邪深陷則見精神昏聵、閉目蜷臥、懶于言語；陰虧陽亢則見心中發(fā)熱，大便燥結，小便短赤。擬以坎離互根湯上濟心火，下滋腎陰。方中石膏、人參清邪實正虛之熱；生地、山藥滋腎陰以解腎虧陰虛之熱；雞子黃為滋補腎臟之要藥[2]509；白茅根質中空且散，稟少陽春生之氣可引下陷之熱邪外散，此方大滋真陰佐以清熱，使熱清陰復。后以大劑涼潤之藥清之，而少佐以補氣之品善后使病得愈。

4 結語

本文遴選的三則醫(yī)案是張錫純先生“寒溫統(tǒng)一，以寒統(tǒng)溫”思想于臨床運用的范例，體現了張氏在醫(yī)學上的高深造詣。張氏法于仲師而不拘泥于仲師，對溫病的辨治，立足六經概念立論。在治法上，按傷寒六經分治，溫病初期（太陽溫?。┣逋覆⑴e，旨在透邪外出；陽明溫病，涼補為主，重用白虎加人參湯；少陰溫病，清滋并用，旨在熱清陰復；方藥上，根據臨床經驗及后世所載藥物代傷寒經方藥物（如以玄參代知母、生山藥代粳米）創(chuàng)制新方，擴大《傷寒論》之方使用，可謂極盡靈活之能事，值得后世學習發(fā)揚。