口腔局部麻醉新概念

趙吉宏

口腔基礎醫(yī)學省部共建國家重點實驗室培育基地和口腔生物醫(yī)學教育部重點實驗室，武漢大學口腔醫(yī)學院；武漢大學口腔醫(yī)院口腔外科 武漢 430079

口腔局部麻醉是口腔臨床最基本的操作技能，是做好大多數口腔臨床治療的前提，也是口腔舒適化治療最重要的內容之一。良好的口腔局部麻醉能讓患者感覺舒適無痛，能更好地配合醫(yī)生進行口腔臨床治療，并獲得更好的治療效果。隨著社會和醫(yī)學的進步，近年來，臨床醫(yī)師在局部麻醉的理念方面有了一些新的認識，更加注重局部麻醉時患者的心理感受、生理感受、麻醉安全等；同時隨著科學和技術的發(fā)展，新的局部麻醉藥物相繼問世，口腔局部麻醉注射器不斷更新，口腔局部麻醉技術和麻醉方式隨之發(fā)生了相應的改變[1]，局部麻醉的不良反應和并發(fā)癥也隨之減少[2]。本文從局部麻醉前安全評估及心理疏導，以及局部麻醉藥物、注射器、方式和技術、規(guī)范化操作共五大方面對口腔局部麻醉的新進展進行討論。

1 局部麻醉前的安全評估及心理疏導得到重視

臨床上，醫(yī)師和患者對局部麻醉的認識不完全一致。醫(yī)師認為，局部麻醉只是在為治療或手術作準備；而在患者看來，局部麻醉就是治療的開始。基于這種觀念，患者在局部麻醉開始前或麻醉過程中可能引起兩個方面的反應：一方面，局部麻醉操作會引起患者心理上的反應，對局部麻醉注射的畏懼和對即將開始的口腔治療的畏懼相互疊加，可能引起嚴重的心理不適，有時甚至具有潛在的生命危險，如血管抑制性暈厥、過度通氣、強直性-陣攣性驚厥、支氣管痙攣、心絞痛等[3]；另一方面，局部麻醉藥物可能會引起不良反應，因為麻醉藥物被血液吸收后可以作用于機體的多個部位，包括對中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的抑制作用等。盡管在常規(guī)劑量下，局部麻醉藥對中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)幾乎沒有影響，但如果使用過量，則可能導致嚴重的不良反應[4]。局部麻醉藥中添加的腎上腺素，對多種全身疾病（如甲狀腺功能亢進、青光眼、糖尿病等）均有影響，與多種藥物（如非選擇性β-腎上腺拮抗劑、三環(huán)類抗抑郁藥等）存在相互作用[5]。此外，所有的局部麻醉藥都要經過肝臟代謝、腎臟排泄，患者對局部麻醉藥物劑量的耐受與肝腎功能密切相關[6]。

由此可見，局部麻醉前對患者的身體狀況和心理狀態(tài)進行評估十分重要。為了預防患者心理上的不良反應，局部麻醉前應該對患者進行有效的心理疏導，安撫患者，緩解患者的緊張和恐懼情緒，必要時可以輔助藥物鎮(zhèn)靜（如艾司唑侖、咪達唑侖、一氧化二氮等）[7]。麻醉前需詳細詢問患者的疾病史、用藥史，必要時可以借鑒國外一些醫(yī)療機構的做法，制作一張疾病史及用藥史調查表，逐項詢問和填寫，以免遺漏某些關鍵信息，再根據這些信息對患者全身狀況進行評估，便于選擇合適的麻醉方式，計算最大用藥劑量，以進行規(guī)范的局部麻醉。

2 安全高效的局部麻醉藥物受到青睞

自1860年Nieman發(fā)現了可卡因以來，新的局部麻醉藥物不斷涌現，其中利多卡因和阿替卡因的合成具有標志性、重大的臨床意義。

1948年，利多卡因合成，代表酰胺類局部麻醉藥問世，提高了局部麻醉藥物的麻醉效果，降低了藥物不良反應，使麻醉藥物的過敏反應變得罕見。直到現在，利多卡因仍然是臨床最常用的局部麻醉藥之一，不含腎上腺素的利多卡因仍然是早搏、室顫、心動過速等心血管疾病患者的首選局部麻醉藥[8]。

阿替卡因是目前少有的口腔專用局部麻醉藥，卡局式包裝的阿替卡因為臨床應用帶來了極大的方便。阿替卡因具有很強的組織滲透作用，起效時間短且顯效快，麻醉作用強，有效維持時間較長，完全能夠滿足口腔門診手術或治療的需要[9]。一般口腔治療用藥量為1～2支（每支1.7 mL），健康成人最大劑量不能超過5支，老年、兒童及體弱者應適當減量。阿替卡因可用于神經阻滯麻醉、局部浸潤麻醉和表面麻醉。用于神經阻滯麻醉時，0.8～1.0 mL即可，用藥量少，麻醉效果好。用于局部浸潤麻醉時，起效更快，也能獲得良好的麻醉效果；用藥量應根據手術部位、范圍、時長而決定。比如前牙拔除術的用藥量為0.8～1.0 mL即可，下頜低位埋伏阻生第三磨牙拔除術的用藥量一般為2.5～3.4 mL。由于阿替卡因具有較強的滲透作用，微量用藥即可達到良好的表面麻醉效果。比如松動乳牙拔除術或牙槽膿腫切排術，只須局部涂擦阿替卡因，1 min內即可起效，并達到很好地麻醉效果；但由于阿替卡因味道很苦，不建議直接將其滴在口腔黏膜上。

甲哌卡因也是常用的口腔局部麻醉藥，同樣屬于酰胺類麻醉藥。臨床常用的有含腎上腺素和不含腎上腺素2種劑型，含腎上腺素的甲哌卡因較不含腎上腺素的麻醉效果更好，有效麻醉時間更長。甲哌卡因有阿替卡因相似的麻醉作用，其麻醉強度及有效麻醉時間介于利多卡因和阿替卡因之間[10]，其中不含腎上腺素的甲哌卡因可以作為不適合使用含腎上腺素麻醉藥患者的首選[11]。雖然在甲哌卡因合成后、阿替卡因誕生前的30余年間，不斷有布比卡因、丙胺卡因、依替卡因等局部麻醉藥問世，但這些藥大多因為不良反應多、毒性作用大等原因[12]，很少用于口腔臨床局部麻醉。比如布比卡因，其麻醉強度是利多卡因的4倍，有效麻醉時間長達6 h，但起效時間長達8～10 min[13]，毒性作用是利多卡因的2～3倍，尤其對心臟毒性作用較大[14]，因此不適合口腔手術或治療的局部麻醉；又如丙胺卡因，起效時間、有效麻醉時間、麻醉強度等和阿替卡因相似，但可能引起高鐵血紅蛋白血癥，口腔臨床較少使用[15]。

3 局部麻醉無痛注射受到歡迎

1853年注射器問世，百余年來，從木制注射器、玻璃注射器再到塑料注射器，從內芯推注式注射器到卡局式推注注射器，從人工手動注射器到計算機控制自動注射器，注射器的外形、注射方式、注射速度控制等都發(fā)生了很多改變，醫(yī)師使用起來越來越方便、靈活，患者感受越來越舒適、無痛。目前，絕大多數醫(yī)療單位，或者說絕大多數口腔醫(yī)師，在臨床進行局部麻醉時使用的是內芯式塑料注射器或卡局式金屬注射器。這些手動推注注射器，在注射麻醉藥物時難以控制注射速度，往往速度過快（超過1 mL·min-1），且不能勻速注射，注射過程中患者有較強的疼痛和不適感，甚至可能誘發(fā)嚴重的不良反應或并發(fā)癥[16]。近年來，越來越多的口腔醫(yī)師逐步接受并喜歡使用計算機控制的自動無痛麻醉注射器，這類計算機控制的自動麻醉注射器可以精準控制注射速度，達到勻速注射，而且注射過程中患者感受到的疼痛或不適低于人群的平均痛覺閾值。對絕大多數患者而言，注射時感覺不到疼痛或痛感輕微；對于疼痛閾值較低的患者而言，注射時的疼痛感要比普通注射器注射時的疼痛感明顯減輕[17]。疼痛可以導致大量兒茶酚胺快速釋放，可能引起嚴重不良反應，無痛注射無疑為局部麻醉安全增添了一份保險?，F在臨床應用較多的計算機控制的無痛麻醉注射器有兩種。一種是以STA（single tooth anesthesia）為代表的臺式自動注射器，卡局式麻醉藥瓶安裝在主機上，主機與注射針頭之間通過微細管道輸送麻醉藥，其優(yōu)點是管道、注射器、針頭均為一次性無菌材料，能夠做到全程無菌注射，缺點是一次性耗材將增加成本。另一種是筆式自動注射器，主機、注射針頭設計為一體，同樣適用于卡局式局部麻醉藥瓶，其優(yōu)點是耗材少、成本低，缺點是注射器不能消毒，使用時只能更換注射針頭，不能完全做到無菌操作。需要指出的是，雖然使用計算機控制的自動無痛麻醉注射器在注射麻醉藥過程中無痛或痛感輕微，但在注射針頭刺入黏膜或組織時，仍然會有短暫、較強的痛感，因此穿刺前進行局部預麻醉或表面麻醉十分必要。常用方法有局部涂擦表面麻醉劑（如復方甘菊利多卡因凝膠、鹽酸奧布卡因凝膠等），局部涂擦阿替卡因或局部按壓等，這些方法均可以消除或緩解注射針頭刺入黏膜或組織時的痛感，做到局部麻醉全程無痛。

無針局部麻醉注射開始試用于口腔淺表組織的局部麻醉。這種注射器采用機械或高壓氣體為動力源，將局部麻醉藥液瞬間加速，使其迅速穿透口腔黏膜并擴散，無需針頭注射。該技術可用于淺表軟組織手術的浸潤麻醉，如牙槽膿腫切排、松動乳牙拔除術等；也可用于深部麻醉進針前的表面麻醉或預麻醉[18]。無針局部麻醉注射器的注射痛感低，局部組織損傷小，注射部位藥物覆蓋范圍相對較廣，組織對麻醉藥吸收快，局部沒有注射針穿刺感染的風險；但目前注射的深度有限，每次注射的劑量較小，對較深部組織的手術、骨組織的手術和較長時間的手術等，尚不能滿足臨床鎮(zhèn)痛的要求，其臨床應用受到一定的限制，有待進一步改進，以期更適用于臨床。

4 局部麻醉方式和麻醉技術悄然而變

口腔局部麻醉方式，在過去是以神經阻滯麻醉和局部浸潤麻醉為主，少數情況下應用表面麻醉。隨著局部麻醉藥物的更新和局部麻醉注射器的改進，臨床局部麻醉的方式更加多元化，以前定義為補充麻醉或替代麻醉方式的牙周膜麻醉、牙髓腔麻醉、骨髓腔麻醉等煥發(fā)出新的活力，一些更有針對性和特色的阻滯麻醉方式，或應運而生，或老樹發(fā)新芽。

4.1 牙周膜注射麻醉成為常規(guī)方法

過去使用手動注射器作牙周膜麻醉時，因為牙周壓力較大、注射困難，注射時患者痛感明顯，麻醉成功率不高，因此牙周膜注射麻醉在臨床上僅僅被當作在其他麻醉方式麻醉效果不佳時的補充麻醉或替代麻醉[19]。得益于計算機控制的自動麻醉注射器以及阿替卡因等局部麻醉藥的臨床應用，現在的牙周膜注射麻醉，操作方便，患者基本沒有痛感，麻醉藥用量少，麻醉效果可靠，已逐漸成為一種常規(guī)局部麻醉方式，尤其在單顆牙的牙周治療、牙體牙髓治療、牙拔除術等。牙周膜注射麻醉的損傷小，是血液系統(tǒng)疾病患者牙齒治療的首選局部麻醉方式。同時，牙周膜注射麻醉用藥量少，沒有注入血管的風險，對于肝腎功能不全、心腦血管系統(tǒng)疾病等患者更加安全。

4.2 骨髓腔麻醉操作更為方便

骨髓腔麻醉作為一種補充麻醉或追加麻醉方式，過去在臨床應用不多，究其原因在于骨髓腔麻醉需要在骨組織上打孔，創(chuàng)傷較大，還需要專用的注射器具，麻醉效果有時候不太理想。隨著具有較強滲透性和麻醉強度的阿替卡因等局部麻醉藥在口腔臨床的廣泛應用，骨髓腔麻醉作為外科手術中的補充麻醉或追加麻醉，其操作變得更簡單、方便、易行。在口腔頜面外科手術中，無需在骨面另外打孔，只是簡單地經手術骨創(chuàng)將麻醉藥注射到骨髓組織或直接將麻醉藥滴灑在手術骨創(chuàng)內，等待1 min左右即可獲得較好的骨組織麻醉效果[20]。

4.3 牙髓腔麻醉更為可行

牙髓腔麻醉作為一種補充麻醉或替代麻醉方式，因為存在注射操作不便及注射時疼痛劇烈等不利因素，過去在臨床應用不多。同樣，由于阿替卡因等麻醉藥物具有高滲透性和較強的麻醉強度，現在臨床進行牙髓腔麻醉時，一般情況下沒有必要將注射針刺入牙髓組織，只需將數滴局部麻醉藥滴灑在牙髓表面，1 min后即可獲得較好的麻醉效果。該方法可以避免以往針尖刺入牙髓組織操作上的不便，以及針尖刺入牙髓組織引起的劇烈疼痛。

4.4 局部浸潤麻醉成為口腔治療或手術的首選方式

阿替卡因等局部麻醉藥具有良好的滲透性，對于比較致密的皮質骨也能滲透入內，即使是下頜磨牙區(qū)牙槽骨也不例外[21]。由于局部浸潤麻醉對操作技術要求比較低，麻醉成功率高，麻醉藥注入血管的風險低；而且用含腎上腺素的麻醉藥做局部浸潤麻醉能夠起到良好的止血作用，使手術視野更清晰；加上以STA為代表的自動麻醉注射器的應用，可以很好地解決注射過程中的疼痛問題。因此，現在局部浸潤麻醉更受臨床醫(yī)師青睞，臨床應用更加廣泛。即使是下頜低位骨性埋伏阻生第三磨牙拔除術，局部浸潤麻醉也能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，手術能夠順利完成。

4.5 更具特色的神經阻滯麻醉被用于臨床

雖然多數醫(yī)師在一般的口腔臨床治療或手術中會選擇局部浸潤麻醉，但神經阻滯麻醉具有麻醉藥用量更少、麻醉范圍更廣、有效麻醉時間更長等無可比擬的優(yōu)越性，對于時間長、范圍廣的手術或治療，神經阻滯麻醉依然無可替代。另外，除了傳統(tǒng)的神經阻滯麻醉，近年來一些更具特色的神經阻滯麻醉方法開始在臨床得以應用。

4.5.1 經腭入路的上牙槽前神經（palatal approach anterior superior alveolar，P-ASA）阻滯麻醉 由于存在解剖上的特殊性且麻醉效果欠佳，一般臨床醫(yī)師很少使用上牙槽前神經阻滯麻醉。Friedman和Hochman[22]在應用STA技術的基礎上提出PASA阻滯麻醉，使上牙槽前神經阻滯麻醉有了更精準的注射部位和良好的麻醉效果。P-ASA阻滯麻醉的進針點與鼻腭神經阻滯麻醉相似，但針尖要進入切牙管6～10 mm，回抽無血后緩慢注射阿替卡因0.7～1.0 mL，推薦注射速度為0.5 mL·min-1。P-ASA阻滯麻醉的特點在于麻醉范圍廣，可以麻醉上頜切牙和尖牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨，以及唇側附著齦、腭側牙齦及黏膜。與常用的局部浸潤麻醉相比，P-ASA可以減少麻醉藥用量，同時避免唇部麻醉，尤其適用于麻醉后需要觀察美容微笑線的手術或治療。

4.5.2 上牙槽前-中神經（anterior middle superior alveolar，AMSA）阻滯麻醉 同理，由于存在解剖上的特殊性且麻醉效果欠佳，一般臨床醫(yī)師也很少使用上牙槽中神經阻滯麻醉。Friedman和Hochman[23]在應用STA技術的基礎上提出了在腭部注射的AMSA阻滯麻醉方法。AMSA阻滯麻醉的進針點在上頜第一、二前磨牙間游離齦緣與腭中縫垂直連線的中點，進針深度5 mm左右，回抽無血后緩慢注射阿替卡因0.7～1.0 mL，推薦注射速度為0.5 mL·min-1。由于上頜骨鼻腔和上頜竇形成了特殊的解剖結構，上牙槽前神經和上牙槽中神經在前磨牙根尖區(qū)交匯形成神經叢，AMSA阻滯麻醉實際上麻醉的是上牙槽前-中神經叢。由于腭部骨質疏松，存在許多小骨孔和小骨管，且腭部黏骨膜厚實致密，所以在腭部注射滲透作用較強的局部麻醉藥，能夠滲透腭部骨質同時麻醉上牙槽前神經和上牙槽中神經。AMSA阻滯麻醉區(qū)域包括：同側切牙、尖牙和前磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨，以及唇頰側附著齦、腭側牙齦及黏骨膜。與常用的局部浸潤麻醉相比，AMSA阻滯麻醉可以減少麻醉藥用量，同時避免唇部及表情肌的麻醉，尤其適用于麻醉后需要觀察美容微笑線的手術或治療[24]。

4.5.3 Gow-Gates 下頜神經阻滯麻醉 據統(tǒng)計，下牙槽神經阻滯麻醉失敗或麻醉不全的發(fā)生率為15%～20%，除了注射技術方面的原因外，部分原因是下牙槽神經在進入下頜孔之前出現分支或進入分支下頜管；此外，在進行下牙槽神經阻滯麻醉時，注射藥物前回抽有血陽性率較高，可達10%～15%[25]。澳大利亞學者George Albert Edwards Gow-Gates將下牙槽神經阻滯麻醉的注射點向上移至髁突頸部，有效提高了下牙槽神經阻滯麻醉的成功率，該麻醉技術后來被命名“Gow-Gates下頜神經阻滯麻醉”或“Gow-Gates注射法”，文獻報告其成功率可以達到95%[26]；同時可以將回抽有血陽性率降低至2%左右。Gow-Gates注射法進行下牙槽神經阻滯麻醉的方法是：注射器置于對側前磨牙或磨牙區(qū)，進針點為大張口時耳屏下切跡與口角連線上、上頜第二磨牙遠中腭尖高度相對應的頰黏膜，向髁突頸部進針，進針深度約22～28 mm，抵達髁突頸部骨面，回抽陰性后緩慢注射麻醉藥。拔針后調整椅位讓患者處于直坐或半臥位，最好保持張口狀態(tài)1 min，便于麻醉藥擴散。

Gow-Gates注射法將麻醉藥注射到髁突頸部神經溝內，注射時針尖抵達靶點骨面后不需要移動，單點注射即可完全麻醉下頜神經，包括下牙槽神經、舌神經、頰神經、耳顳神經。對于范圍廣泛的下頜手術，Gow-Gates注射法可以作為首選的局部麻醉方式[27]；在下牙槽神經阻滯麻醉失敗或麻醉不全時，Gow-Gates注射法可以作為替代麻醉方式。

4.5.4 Vazirani-Akniosi下頜神經阻滯麻醉 Vazirani-Akniosi下頜神經阻滯麻醉又稱“封閉式經口下頜麻醉技術”，主要用于因生理性、病理性或心理性原因造成張口受限患者的下頜麻醉方法。具體操作方法如下：患者牙齒閉合時，牽開頰部，以上頜最后一顆磨牙牙齦與黏膜交界處、下頜升支的前內側軟組織為進針點，進針深度不超過25 mm，注射藥物的位點在下頜升支內側面的下頜孔上方，回抽無血后注射藥物，退出針頭后立即調整椅位讓患者處于直坐或半臥位，便于麻醉藥擴散至下頜孔附近[28]。由于張口受限，操作時進針的深度和進程不能直視，進針靶點沒有骨接觸，所以操作有一定的盲目性和隨意性，麻醉的成功更多取決于臨床經驗。因為下頜神經有運動神經分支支配咀嚼肌，運動神經被麻醉后可以緩解肌肉痙攣引起的張口受限，所以Vazirani-Akniosi下頜神經阻滯麻醉特別適合于生理性、心理性的張口受限患者。在患者張口受限緩解后，如果治療或手術過程中出現鎮(zhèn)痛不全，可以再通過其他方式進行補充麻醉或追加麻醉。

5 制定局部麻醉操作規(guī)范刻不容緩

有統(tǒng)計數據表明，口腔局部麻醉并發(fā)癥及不良反應發(fā)生率為4.5%～13%；有54.9%的口腔診療中的突發(fā)急癥，發(fā)生在局部麻醉注射期間或注射后5 min內，其中最常見的是血管抑制性暈厥[29]；在對4 000余位口腔科醫(yī)生進行過去10年內的調查[30]發(fā)現，95%的醫(yī)生發(fā)生過類似不良反應，嚴重的口腔局部麻醉并發(fā)癥甚至可導致患者死亡。這些局部麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，多數與局部麻醉操作不規(guī)范有關。比如暈厥的發(fā)生可能與麻醉前患者恐懼、注射時體位不佳、注射時速度過快、注射時疼痛劇烈等有關；又比如局部麻醉后暫時性失明，多是因為注射時沒有回抽，或將麻醉藥注入下牙槽動脈，同時推注速度過快引起。因此制定我國口腔局部麻醉操作規(guī)范刻不容緩。令人欣慰的是，“口腔局部麻醉操作規(guī)范”已獲中華口腔醫(yī)學會立項，由牙及牙槽外科專業(yè)委員會負責起草，將聯(lián)合牙體牙髓、牙周、種植等7個專業(yè)的專家協(xié)同制訂。該規(guī)范將就病史詢問及患者身體狀況評估、麻醉前心理疏導或鎮(zhèn)靜、局部麻醉藥物的選擇和劑量計算、口腔局部麻醉操作技術、麻醉效果及麻醉時間的評估等方面進行規(guī)范，相信該規(guī)范在出臺后，對各類口腔醫(yī)師（包括實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、基層醫(yī)師等）規(guī)范口腔局部麻醉操作、提高口腔局部麻醉技術、獲得良好的麻醉效果、避免局部麻醉不良反應和并發(fā)癥等，必將大有裨益。

致謝：武漢大學口腔醫(yī)院口腔外科王兵碩士（在讀）和孫睿博士在本文的資料收集、整理和文章撰寫過程中付出了辛勤勞動和巨大努力，在此向他們致以衷心感謝！

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。