運(yùn)用《溫?zé)嵴摗窙鲅⒀ū嬷涡乇运悸贩治?/h1>
2021-03-28 12:27:13原夢(mèng)飛沈曉旭翁潔瓊張晶芳姚婷婷張寧寧
江蘇中醫(yī)藥 2021年9期
原夢(mèng)飛 沈曉旭 翁潔瓊 張晶芳 姚婷婷 張寧寧
（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078）
胸痹，其癥狀與西醫(yī)學(xué)“冠心病”“心絞痛”等相近。近年來(lái)冠心病被分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脈疾?。╟hronic coronary artery disease，CAD），ACS的 病 理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定性粥樣斑塊。研究表明，炎性因子可促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的破裂，炎癥反應(yīng)成為不穩(wěn)定斑塊持續(xù)存在的一個(gè)敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而炎癥現(xiàn)象被認(rèn)為是中醫(yī)“熱（毒）”的表現(xiàn)[1]。“熱（毒）”直入血分，血絡(luò)受損，致動(dòng)血出血，而出血使得營(yíng)血大為耗傷，血中津液匱乏，血液黏稠不暢，引發(fā)血液流變學(xué)改變，導(dǎo)致凝血異常而成“瘀”[2]。“氣為血之帥，血為氣之母”，當(dāng)血分受邪，氣分得不到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，失去其推動(dòng)、固攝、防御等功能，使得氣脈不通，痹阻于胸，即感心胸悶痛。葉天士創(chuàng)立的涼血散血法，針對(duì)血分熱（毒）、血黏不暢、津血受損、氣滯心胸等四方面同時(shí)調(diào)治，使得氣血營(yíng)衛(wèi)各司其職，心脈通暢則心痛自除，正如《素問(wèn)·至真要大論》中所言“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。筆者臨證運(yùn)用涼血散血法治療胸痹，取得較好的療效，現(xiàn)將辨治思路介紹如下。
1 葉天士“涼血散血”理論淺析
《溫?zé)嵴摗吩疲骸爸寥胗谘?，則恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！睕鲅⒀獮橹嗅t(yī)內(nèi)治八法中清法、消法、下法的結(jié)合，以清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，輔以疏調(diào)氣機(jī)，治療溫?zé)岵⌒叭胙肿C，常用藥有生地黃、牡丹皮、赤芍、阿膠、犀角等，代表方劑為犀角地黃湯、化斑湯[3]。涼血針對(duì)溫?zé)岢跗?，因外感溫?zé)嶂?，或他邪入里化熱，或因情志過(guò)極、飲食辛辣等致火熱內(nèi)迫血分，初起時(shí)表現(xiàn)為高熱煩渴、斑疹吐衄、舌深絳或紫、脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)，或有鼻衄、吐血、咯血、便血、尿血、崩漏等出血現(xiàn)象，血色多鮮紅，具有起病急、病情重、變化快等特點(diǎn)[4]。治以清熱涼血，“治溫?zé)岵∠纫藳鼋狻保瑳鼋夂笮盁嵯?，正氣?lái)復(fù)，血脈安寧，出血自止[5]。散血有活血化瘀及養(yǎng)血生津兩層含義：一是針對(duì)血瘀證，“瘀”在這里指熱邪深入血分，熱灼營(yíng)血以致血液濃稠，血行不暢而形成瘀血，表現(xiàn)為身感刺痛、皮疹、舌紫黯有瘀點(diǎn)、脈澀等，治以活血化瘀；二是針對(duì)溫病發(fā)展至血分證階段，此時(shí)津液已大為耗傷，患者呈現(xiàn)陰虧的狀態(tài)，表現(xiàn)為口干咽干、潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢(mèng)、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等，血中津液匱乏，血液黏稠，壅滯于經(jīng)脈而運(yùn)行不暢，治以滋陰養(yǎng)血生津，補(bǔ)充血中的津液，稀釋血中稠厚物質(zhì)，津血得以順暢，新血生而瘀血除[6]。“人之所有者，血與氣耳”，氣血一陰一陽(yáng)相互滋生，當(dāng)血絡(luò)受損，氣分亦受牽連。如氣無(wú)血之承載，無(wú)力推動(dòng)血行，則加重血瘀；氣不攝血，則動(dòng)血不止。總之，涼血散血法治療溫?zé)岵⌒叭胙肿C包含清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)陰生津、疏調(diào)氣機(jī)四層含義，四者環(huán)環(huán)相扣，互為因果。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，過(guò)敏性紫癜、慢性肝衰竭、缺血性中風(fēng)、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病表現(xiàn)為血分受邪時(shí)，涼血散血法均可發(fā)揮較好的療效[7]。
2 涼血散血法辨治胸痹之思路
2.1 從涼血散血角度辨治胸痹之依據(jù)“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱。熱爭(zhēng)則卒心痛……”（《溫病條辨》），“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛；火不宣發(fā)則為胸痹”（《血證論》），論述了火熱之邪是導(dǎo)致胸痹心痛的關(guān)鍵因素之一。《醫(yī)林改錯(cuò)》云“血受熱，則煎熬成塊”，表明血分受火熱煎熬，致津液不足可成瘀。津血虧虛，營(yíng)血失去其濡養(yǎng)的功能，血流減慢甚至滯澀不通，“不榮則痛”?！稖?zé)嵴摗费裕骸叭粺嵯菅抑Y……陰主重濁，絡(luò)脈被阻，身之側(cè)旁氣痹……往往延久，上逆心包，胸中痹痛……”，葉天士認(rèn)識(shí)到，邪熱入體，與血相結(jié)，日久熱腐成瘀，氣血皆失正常功能，陰血暗耗，痹阻絡(luò)脈，上逆心包，發(fā)為胸痹。“再有熱傳營(yíng)血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏……當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”，邪熱與瘀血阻結(jié)于心胸，影響血液的正常流通，日久則傷津耗血，因此胸痹在治療時(shí)應(yīng)尤為重視涼血散血之法[7]。
2.2 涼血散血法辨治胸痹之應(yīng)用熱邪深入營(yíng)血，灼傷營(yíng)陰，耗傷血分，血液黏滯不暢成瘀；熱盛動(dòng)血，動(dòng)血增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，離經(jīng)之血無(wú)法消散，進(jìn)一步加重瘀血阻絡(luò)；瘀血內(nèi)停，新血不生，血少陰虧，陰血暗耗，日久反傷氣分，血固攝無(wú)權(quán)，則動(dòng)血不止；氣無(wú)力推動(dòng)血行，又加重瘀血。耗血、動(dòng)血、瘀血三者都是在血熱的基礎(chǔ)上引發(fā)，在病情轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，氣分受損，從而導(dǎo)致耗血、動(dòng)血、瘀血、氣滯四者相互影響，交替反復(fù)，形成惡性循環(huán)。若單純涼血，涼遏靜止，血因寒而凝滯不流，脈絡(luò)仍瘀阻不通；單純活血，血液雖暫時(shí)通暢，然邪熱未除，繼而灼傷津液，血液黏滯，久之亦會(huì)成瘀，治標(biāo)不治本。因此，胸痹熱入血分證在治療當(dāng)中應(yīng)遵循涼血散血之法，清熱涼血、活血化瘀并用，同時(shí)涼血散血法有養(yǎng)陰生津之妙，再輔以行氣止痛，則標(biāo)本同治，氣血方能順暢，正氣漸復(fù)。
2.2.1 清熱涼血，釜底抽薪《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸熱瞀瘛，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心?！被馃嶂吧钊胙?，血熱擾心，則煩躁易怒；火毒侵心，則心胸部灼熱而痛。此時(shí)需使用清涼瀉熱的藥物，以解血分熱邪，血涼則熱自清，涼血以寧絡(luò)，而后血脈平和，血液循經(jīng)有道；清熱瀉火，以解血分熱毒，從而阻止熱邪煎熬血液成瘀，起到釜底抽薪的作用。用藥時(shí)選用犀角、水牛角等，二藥均入心肝血分，有涼血解熱、解毒止血的作用。研究證明，犀角煎劑具有一定的強(qiáng)心作用[8]，水牛角能夠解熱鎮(zhèn)靜、降血壓、強(qiáng)心，對(duì)于緩解心胸部灼熱而痛療效顯著。
2.2.2 活血化瘀，暢通脈絡(luò)《素問(wèn)·痹論》云：“脈者，血之府也……澀則心痛”，表明血瘀與胸痹心痛的發(fā)生密切相關(guān)。心主血，當(dāng)心氣受熱邪侵?jǐn)_，不能正常運(yùn)送血液，致血液黏稠而成瘀，脈道不暢，往來(lái)艱澀，不通則痛，治以活血化瘀、暢通脈絡(luò)，以消散瘀血，常用藥有牡丹皮、赤芍、丹參等。赤芍的主要活性成分是赤芍總苷，通過(guò)延長(zhǎng)血栓形成時(shí)間、降低血液黏稠度、抑制心肌細(xì)胞凋亡、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、穩(wěn)定斑塊等機(jī)制，在冠心病的治療中發(fā)揮顯著作用[9]。牡丹皮具有清熱涼血、活血祛瘀的功效，從中提取的活性單體成分丹皮酚，可解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌，在心血管疾病治療中能夠發(fā)揮降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、舒血管降壓等作用，還有抗氧化活性[10]。丹參具有活血化瘀的功效，可抑制血栓的形成，還可保護(hù)血管內(nèi)皮，降低血管內(nèi)皮損傷及抗血小板積聚，改善動(dòng)脈粥樣硬化[11]。
2.2.3 養(yǎng)血生津，增水行舟《溫?zé)嵴摗吩疲骸熬汝幉辉谘?，而在精與汗?！惫湃艘嘣疲航蜓?。邪熱傷陰，血中津液匱乏，血液黏稠，以致黏滯不暢，且耗血過(guò)多，津血匱乏，所以亟需滋陰以養(yǎng)血，通過(guò)養(yǎng)血行血、養(yǎng)陰生津從而達(dá)到血液充盈、脈絡(luò)暢通之目的，類似于增水行舟法，常用藥有生地黃、玄參等。生地黃味甘苦、性涼，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效。現(xiàn)代研究表明，生地黃中的有效成分是梓醇，對(duì)于心肌缺血類疾病有較好的治療作用[12]。玄參味苦甘咸，性寒而潤(rùn)，滋陰降火，具有降血壓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗炎等藥理活性，在保護(hù)心血管方面有著重要的臨床意義[13]。
2.2.4 行氣止痛，氣順血行《血證論》云：“凡治血者必調(diào)氣，使氣不為血之病，而為血之用，斯得之矣?！毙乇灾畾鈾C(jī)阻滯的原因有三：首先，瘀血為有形之邪，停于體內(nèi)，與熱交結(jié)，使血液本身失去濡養(yǎng)經(jīng)脈的作用，血為氣之帥，血瘀還會(huì)引起氣機(jī)阻滯；其次，“血得溫則行，得寒則凝”，涼血需用苦咸寒涼的藥物，若用藥量大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血因寒而凝滯不流，氣機(jī)亦會(huì)被遏制；另外，生活壓力大，患者常常因情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄、氣滯心胸，而出現(xiàn)嘆息、短氣、喘息等。因此，在治血的同時(shí)，亦應(yīng)注重氣機(jī)通暢，氣順則一身津液也隨之而通，氣血津液則各安其位，各司其職?？傊谥委熝肿C的同時(shí)，常常會(huì)佐以氣藥，以助血行。川芎為“血中氣藥”，活血又行氣，還可止痛，通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、改善心血管的收縮功能從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)心肌、改善心功能等作用[14]。
3 驗(yàn)案舉隅
謝某，男，63歲。2011年11月2日初診。
主訴：確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2年，胸悶、憋氣加重3 d。患者2年前因劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴心前區(qū)疼痛，胸痛陣作，夜間為甚，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，急行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)（具體不詳），出院后未規(guī)律服用抗血小板藥物，癥狀間斷發(fā)作。10月30日因打流感疫苗后出現(xiàn)咳嗽，胸悶、憋氣加重，于急診科就診，給予輸液治療（具體不詳），癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。11月1日復(fù)查心肌酶增高，心肌鈣蛋白（Tnl-ADV1）增高，急診予冠狀動(dòng)脈造影檢查：冠狀動(dòng)脈三支病變（累及前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）?？淘\：心胸部灼熱而痛，伴胸悶、憋氣，刷牙或食硬質(zhì)食物常有齒衄，口干口苦，咳嗽，咳黃痰，夜間手足心熱，身熱汗出，心煩不安，眠差，情志不暢，小便短赤，大便三日一行，質(zhì)干。舌深紅、有瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。既往有高血壓病史16年，糖尿病病史12年。平素喜食辛辣油膩，嗜煙酒。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹（熱盛動(dòng)血、津血虧虛證）。治以涼血散血、行氣止痛。方用犀角地黃湯合血府逐瘀湯加減。處方：
水牛角20 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參12 g，鬼箭羽12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，柴胡10 g，大黃6 g，酸棗仁12 g，遠(yuǎn)志12 g，蓮子心9 g，竹茹9 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。并囑清淡飲食，調(diào)暢情志。
11月9日二診：患者服藥后仍有胸悶胸痛，但疼痛次數(shù)減少、程度減輕，齒衄次數(shù)減少，咳嗽咳痰次數(shù)減少，仍有夜間手足心熱、口苦口干，睡眠狀況略有改善，大便較前通暢，每日一行，舌紅、有瘀點(diǎn)、苔微黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。上方去大黃，加女貞子、墨旱蓮各10 g，繼服7劑。
按：本案患者陽(yáng)熱素盛，且喜食辛辣，熱入營(yíng)血，耗血?jiǎng)友站煤膫骊?，血中津液不足，血液凝滯不暢，痹阻于心脈，發(fā)為胸痹。齒衄、口干、心煩失眠、舌紅、苔黃膩、脈弦細(xì)數(shù)，均為熱盛動(dòng)血，津血虧虛等所致。臨證應(yīng)以涼血散血為主要治療原則，輔以行氣通脈。方中水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血，同時(shí)通過(guò)補(bǔ)陰稀釋血液，暢通血行，祛瘀生新，通利血脈；桃仁、紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，桃仁亦可潤(rùn)腸通便；丹參、鬼箭羽活血強(qiáng)心；當(dāng)歸可制約大量寒涼藥物之涼性，同時(shí)補(bǔ)血活血；川芎為血中氣藥，與柴胡共同調(diào)理氣機(jī)，氣行則血行；另以大黃攻下腑實(shí)、涼血逐瘀；以酸棗仁、遠(yuǎn)志、蓮子心、竹茹養(yǎng)心安神、清心除煩、祛痰。二診時(shí)，患者大便改善，去大黃，因仍有夜間煩躁、口干、眠差，考慮為年老肝腎之陰虧虛，加二至丸滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生津。全方強(qiáng)調(diào)涼血散血之功，方證對(duì)應(yīng)，血熱清、動(dòng)血止、津液生、瘀滯消、氣順行，則心脈通暢。
4 結(jié)語(yǔ)
胸痹熱入血分證病機(jī)包含“耗血、動(dòng)血、津虧、氣滯”，治療時(shí)離不開(kāi)涼血散血。涼血散血并非僅有涼血、活血之意，而是涵蓋了“清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血生津、疏調(diào)氣機(jī)”四個(gè)方面。在遣方用藥時(shí)多選用生地黃、牡丹皮、赤芍、水牛角、阿膠、當(dāng)歸、川芎等藥，通過(guò)抗炎、抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化，從而改善心功能，在心血管系統(tǒng)疾病中發(fā)揮較好的治療作用。綜上所述，葉天士涼血散血理論對(duì)胸痹的臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。
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《溫?zé)嵴摗吩疲骸爸寥胗谘?，則恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！睕鲅⒀獮橹嗅t(yī)內(nèi)治八法中清法、消法、下法的結(jié)合，以清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，輔以疏調(diào)氣機(jī)，治療溫?zé)岵⌒叭胙肿C，常用藥有生地黃、牡丹皮、赤芍、阿膠、犀角等，代表方劑為犀角地黃湯、化斑湯[3]。涼血針對(duì)溫?zé)岢跗?，因外感溫?zé)嶂?，或他邪入里化熱，或因情志過(guò)極、飲食辛辣等致火熱內(nèi)迫血分，初起時(shí)表現(xiàn)為高熱煩渴、斑疹吐衄、舌深絳或紫、脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)，或有鼻衄、吐血、咯血、便血、尿血、崩漏等出血現(xiàn)象，血色多鮮紅，具有起病急、病情重、變化快等特點(diǎn)[4]。治以清熱涼血，“治溫?zé)岵∠纫藳鼋狻保瑳鼋夂笮盁嵯?，正氣?lái)復(fù)，血脈安寧，出血自止[5]。散血有活血化瘀及養(yǎng)血生津兩層含義：一是針對(duì)血瘀證，“瘀”在這里指熱邪深入血分，熱灼營(yíng)血以致血液濃稠，血行不暢而形成瘀血，表現(xiàn)為身感刺痛、皮疹、舌紫黯有瘀點(diǎn)、脈澀等，治以活血化瘀；二是針對(duì)溫病發(fā)展至血分證階段，此時(shí)津液已大為耗傷，患者呈現(xiàn)陰虧的狀態(tài)，表現(xiàn)為口干咽干、潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢(mèng)、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等，血中津液匱乏，血液黏稠，壅滯于經(jīng)脈而運(yùn)行不暢，治以滋陰養(yǎng)血生津，補(bǔ)充血中的津液，稀釋血中稠厚物質(zhì)，津血得以順暢，新血生而瘀血除[6]。“人之所有者，血與氣耳”，氣血一陰一陽(yáng)相互滋生，當(dāng)血絡(luò)受損，氣分亦受牽連。如氣無(wú)血之承載，無(wú)力推動(dòng)血行，則加重血瘀；氣不攝血，則動(dòng)血不止。總之，涼血散血法治療溫?zé)岵⌒叭胙肿C包含清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)陰生津、疏調(diào)氣機(jī)四層含義，四者環(huán)環(huán)相扣，互為因果。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，過(guò)敏性紫癜、慢性肝衰竭、缺血性中風(fēng)、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病表現(xiàn)為血分受邪時(shí)，涼血散血法均可發(fā)揮較好的療效[7]。
2 涼血散血法辨治胸痹之思路
2.1 從涼血散血角度辨治胸痹之依據(jù)“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱。熱爭(zhēng)則卒心痛……”（《溫病條辨》），“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛；火不宣發(fā)則為胸痹”（《血證論》），論述了火熱之邪是導(dǎo)致胸痹心痛的關(guān)鍵因素之一。《醫(yī)林改錯(cuò)》云“血受熱，則煎熬成塊”，表明血分受火熱煎熬，致津液不足可成瘀。津血虧虛，營(yíng)血失去其濡養(yǎng)的功能，血流減慢甚至滯澀不通，“不榮則痛”?！稖?zé)嵴摗费裕骸叭粺嵯菅抑Y……陰主重濁，絡(luò)脈被阻，身之側(cè)旁氣痹……往往延久，上逆心包，胸中痹痛……”，葉天士認(rèn)識(shí)到，邪熱入體，與血相結(jié)，日久熱腐成瘀，氣血皆失正常功能，陰血暗耗，痹阻絡(luò)脈，上逆心包，發(fā)為胸痹。“再有熱傳營(yíng)血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏……當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等”，邪熱與瘀血阻結(jié)于心胸，影響血液的正常流通，日久則傷津耗血，因此胸痹在治療時(shí)應(yīng)尤為重視涼血散血之法[7]。
2.2 涼血散血法辨治胸痹之應(yīng)用熱邪深入營(yíng)血，灼傷營(yíng)陰，耗傷血分，血液黏滯不暢成瘀；熱盛動(dòng)血，動(dòng)血增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，離經(jīng)之血無(wú)法消散，進(jìn)一步加重瘀血阻絡(luò)；瘀血內(nèi)停，新血不生，血少陰虧，陰血暗耗，日久反傷氣分，血固攝無(wú)權(quán)，則動(dòng)血不止；氣無(wú)力推動(dòng)血行，又加重瘀血。耗血、動(dòng)血、瘀血三者都是在血熱的基礎(chǔ)上引發(fā)，在病情轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，氣分受損，從而導(dǎo)致耗血、動(dòng)血、瘀血、氣滯四者相互影響，交替反復(fù)，形成惡性循環(huán)。若單純涼血，涼遏靜止，血因寒而凝滯不流，脈絡(luò)仍瘀阻不通；單純活血，血液雖暫時(shí)通暢，然邪熱未除，繼而灼傷津液，血液黏滯，久之亦會(huì)成瘀，治標(biāo)不治本。因此，胸痹熱入血分證在治療當(dāng)中應(yīng)遵循涼血散血之法，清熱涼血、活血化瘀并用，同時(shí)涼血散血法有養(yǎng)陰生津之妙，再輔以行氣止痛，則標(biāo)本同治，氣血方能順暢，正氣漸復(fù)。
2.2.1 清熱涼血，釜底抽薪《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸熱瞀瘛，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心?！被馃嶂吧钊胙?，血熱擾心，則煩躁易怒；火毒侵心，則心胸部灼熱而痛。此時(shí)需使用清涼瀉熱的藥物，以解血分熱邪，血涼則熱自清，涼血以寧絡(luò)，而后血脈平和，血液循經(jīng)有道；清熱瀉火，以解血分熱毒，從而阻止熱邪煎熬血液成瘀，起到釜底抽薪的作用。用藥時(shí)選用犀角、水牛角等，二藥均入心肝血分，有涼血解熱、解毒止血的作用。研究證明，犀角煎劑具有一定的強(qiáng)心作用[8]，水牛角能夠解熱鎮(zhèn)靜、降血壓、強(qiáng)心，對(duì)于緩解心胸部灼熱而痛療效顯著。
2.2.2 活血化瘀，暢通脈絡(luò)《素問(wèn)·痹論》云：“脈者，血之府也……澀則心痛”，表明血瘀與胸痹心痛的發(fā)生密切相關(guān)。心主血，當(dāng)心氣受熱邪侵?jǐn)_，不能正常運(yùn)送血液，致血液黏稠而成瘀，脈道不暢，往來(lái)艱澀，不通則痛，治以活血化瘀、暢通脈絡(luò)，以消散瘀血，常用藥有牡丹皮、赤芍、丹參等。赤芍的主要活性成分是赤芍總苷，通過(guò)延長(zhǎng)血栓形成時(shí)間、降低血液黏稠度、抑制心肌細(xì)胞凋亡、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、穩(wěn)定斑塊等機(jī)制，在冠心病的治療中發(fā)揮顯著作用[9]。牡丹皮具有清熱涼血、活血祛瘀的功效，從中提取的活性單體成分丹皮酚，可解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌，在心血管疾病治療中能夠發(fā)揮降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、舒血管降壓等作用，還有抗氧化活性[10]。丹參具有活血化瘀的功效，可抑制血栓的形成，還可保護(hù)血管內(nèi)皮，降低血管內(nèi)皮損傷及抗血小板積聚，改善動(dòng)脈粥樣硬化[11]。
2.2.3 養(yǎng)血生津，增水行舟《溫?zé)嵴摗吩疲骸熬汝幉辉谘?，而在精與汗?！惫湃艘嘣疲航蜓?。邪熱傷陰，血中津液匱乏，血液黏稠，以致黏滯不暢，且耗血過(guò)多，津血匱乏，所以亟需滋陰以養(yǎng)血，通過(guò)養(yǎng)血行血、養(yǎng)陰生津從而達(dá)到血液充盈、脈絡(luò)暢通之目的，類似于增水行舟法，常用藥有生地黃、玄參等。生地黃味甘苦、性涼，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效。現(xiàn)代研究表明，生地黃中的有效成分是梓醇，對(duì)于心肌缺血類疾病有較好的治療作用[12]。玄參味苦甘咸，性寒而潤(rùn)，滋陰降火，具有降血壓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗炎等藥理活性，在保護(hù)心血管方面有著重要的臨床意義[13]。
2.2.4 行氣止痛，氣順血行《血證論》云：“凡治血者必調(diào)氣，使氣不為血之病，而為血之用，斯得之矣?！毙乇灾畾鈾C(jī)阻滯的原因有三：首先，瘀血為有形之邪，停于體內(nèi)，與熱交結(jié)，使血液本身失去濡養(yǎng)經(jīng)脈的作用，血為氣之帥，血瘀還會(huì)引起氣機(jī)阻滯；其次，“血得溫則行，得寒則凝”，涼血需用苦咸寒涼的藥物，若用藥量大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血因寒而凝滯不流，氣機(jī)亦會(huì)被遏制；另外，生活壓力大，患者常常因情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄、氣滯心胸，而出現(xiàn)嘆息、短氣、喘息等。因此，在治血的同時(shí)，亦應(yīng)注重氣機(jī)通暢，氣順則一身津液也隨之而通，氣血津液則各安其位，各司其職?？傊谥委熝肿C的同時(shí)，常常會(huì)佐以氣藥，以助血行。川芎為“血中氣藥”，活血又行氣，還可止痛，通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、改善心血管的收縮功能從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)心肌、改善心功能等作用[14]。
3 驗(yàn)案舉隅
謝某，男，63歲。2011年11月2日初診。
主訴：確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2年，胸悶、憋氣加重3 d。患者2年前因劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴心前區(qū)疼痛，胸痛陣作，夜間為甚，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，急行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)（具體不詳），出院后未規(guī)律服用抗血小板藥物，癥狀間斷發(fā)作。10月30日因打流感疫苗后出現(xiàn)咳嗽，胸悶、憋氣加重，于急診科就診，給予輸液治療（具體不詳），癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。11月1日復(fù)查心肌酶增高，心肌鈣蛋白（Tnl-ADV1）增高，急診予冠狀動(dòng)脈造影檢查：冠狀動(dòng)脈三支病變（累及前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）?？淘\：心胸部灼熱而痛，伴胸悶、憋氣，刷牙或食硬質(zhì)食物常有齒衄，口干口苦，咳嗽，咳黃痰，夜間手足心熱，身熱汗出，心煩不安，眠差，情志不暢，小便短赤，大便三日一行，質(zhì)干。舌深紅、有瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。既往有高血壓病史16年，糖尿病病史12年。平素喜食辛辣油膩，嗜煙酒。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹（熱盛動(dòng)血、津血虧虛證）。治以涼血散血、行氣止痛。方用犀角地黃湯合血府逐瘀湯加減。處方：
水牛角20 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參12 g，鬼箭羽12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，柴胡10 g，大黃6 g，酸棗仁12 g，遠(yuǎn)志12 g，蓮子心9 g，竹茹9 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。并囑清淡飲食，調(diào)暢情志。
11月9日二診：患者服藥后仍有胸悶胸痛，但疼痛次數(shù)減少、程度減輕，齒衄次數(shù)減少，咳嗽咳痰次數(shù)減少，仍有夜間手足心熱、口苦口干，睡眠狀況略有改善，大便較前通暢，每日一行，舌紅、有瘀點(diǎn)、苔微黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。上方去大黃，加女貞子、墨旱蓮各10 g，繼服7劑。
按：本案患者陽(yáng)熱素盛，且喜食辛辣，熱入營(yíng)血，耗血?jiǎng)友站煤膫骊?，血中津液不足，血液凝滯不暢，痹阻于心脈，發(fā)為胸痹。齒衄、口干、心煩失眠、舌紅、苔黃膩、脈弦細(xì)數(shù)，均為熱盛動(dòng)血，津血虧虛等所致。臨證應(yīng)以涼血散血為主要治療原則，輔以行氣通脈。方中水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血，同時(shí)通過(guò)補(bǔ)陰稀釋血液，暢通血行，祛瘀生新，通利血脈；桃仁、紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，桃仁亦可潤(rùn)腸通便；丹參、鬼箭羽活血強(qiáng)心；當(dāng)歸可制約大量寒涼藥物之涼性，同時(shí)補(bǔ)血活血；川芎為血中氣藥，與柴胡共同調(diào)理氣機(jī)，氣行則血行；另以大黃攻下腑實(shí)、涼血逐瘀；以酸棗仁、遠(yuǎn)志、蓮子心、竹茹養(yǎng)心安神、清心除煩、祛痰。二診時(shí)，患者大便改善，去大黃，因仍有夜間煩躁、口干、眠差，考慮為年老肝腎之陰虧虛，加二至丸滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生津。全方強(qiáng)調(diào)涼血散血之功，方證對(duì)應(yīng)，血熱清、動(dòng)血止、津液生、瘀滯消、氣順行，則心脈通暢。
4 結(jié)語(yǔ)
胸痹熱入血分證病機(jī)包含“耗血、動(dòng)血、津虧、氣滯”，治療時(shí)離不開(kāi)涼血散血。涼血散血并非僅有涼血、活血之意，而是涵蓋了“清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血生津、疏調(diào)氣機(jī)”四個(gè)方面。在遣方用藥時(shí)多選用生地黃、牡丹皮、赤芍、水牛角、阿膠、當(dāng)歸、川芎等藥，通過(guò)抗炎、抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化，從而改善心功能，在心血管系統(tǒng)疾病中發(fā)揮較好的治療作用。綜上所述，葉天士涼血散血理論對(duì)胸痹的臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。
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