孫彬運(yùn)用實(shí)脾軟肝飲治療肝硬化經(jīng)驗(yàn)※

蘇艷秋,孫曉娜孫 彬

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州450002)

孫彬,教授,博士研究生導(dǎo)師,河南省名中醫(yī),全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師,其從醫(yī)50余載,對消化系統(tǒng)疾病的治療有著獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。孫彬教授在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)了治療肝硬化獨(dú)具特色的治療方案,可有效改善肝硬化的癥狀,延緩肝硬化的進(jìn)展,延長肝硬化患者的生存周期。

肝硬化在組織學(xué)上被定義為以纖維化和正常肝臟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)異常結(jié)節(jié)為特征的彌漫性過程。流行病學(xué)資料表明,肝硬化占全世界成年人死亡常見原因的第14位[1]。肝硬化可分為代償期和失代償期,代償期肝硬化主要表現(xiàn)為消化道癥狀或全身癥狀,如乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、凝血功能障礙等[2-3]。我國肝硬化患者大部分為病毒性肝炎引起的,主要為乙肝肝硬化、丙肝肝硬化[4]。對于肝硬化的治療,西醫(yī)采用抗病毒治療,雖然可以改善癥狀,延緩病情發(fā)展,但服藥后不良反應(yīng)較多,且停藥后癥狀易反彈,甚至出現(xiàn)肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。孫彬教授總結(jié)自身行醫(yī)經(jīng)驗(yàn),采用分期分型論治肝硬化,旨在改善患者臨床癥狀,減少不良反應(yīng),提高患者生活質(zhì)量,甚至能逆轉(zhuǎn)早期肝硬化進(jìn)程。本文分別從肝郁脾虛、肝郁脾虛兼血瘀、氣虛血瘀3個證型論述孫彬教授治療肝硬化經(jīng)驗(yàn)。

1 肝郁脾虛證治

肝硬化是由各種致病因素長期作用下形成的慢性疾病,其形成需要數(shù)年至數(shù)十年。肝纖維化屬于中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”“肝積”等范疇,孫彬教授認(rèn)為,肝硬化初期的患者多為肝郁脾虛證?！陡卫w維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》亦指出,肝郁脾虛為肝纖維化發(fā)病的常見證型[5]?！兜は姆ā诽岬?七情所傷、外感六淫、飲食不潔、房事致虛、脾土受損等原因會導(dǎo)致鼓脹?！短绞セ莘健吩?“夫水氣心腹鼓脹者,由脾腎二臟俱虛故也?！边@與盧秉久教授的觀點(diǎn)有相似之處[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“正氣存內(nèi),邪不可干?！逼⑽笧橄忍熘?脾胃虛弱可導(dǎo)致正氣不敵邪氣,易感染病邪。發(fā)病初期,肝氣郁滯,疏泄功能失調(diào),肝氣又會進(jìn)一步壓制脾氣,以致肝郁脾虛。肝硬化肝郁脾虛證患者可表現(xiàn)為體倦乏力、精神萎靡、腹部脹滿、納差、腹瀉、肝區(qū)隱痛、舌尖紅、苔白膩或舌中部薄黃、脈沉弦或弦滑等癥狀,肝功能正?；虿徽?。肝硬化早期,腎未至虛,肝郁脾虛為病機(jī)關(guān)鍵,治宜疏肝健脾?！督饏T要略》言:“見肝之病,知肝傳脾?！贝似诋?dāng)嚴(yán)守“疏肝實(shí)脾”的治療大法,脾土得以統(tǒng)攝運(yùn)化,肝木得以調(diào)暢,脾健肝暢,以期治療或逆轉(zhuǎn)早期肝硬化,延緩病情進(jìn)展。方用自擬方實(shí)脾軟肝飲加減。處方:黨參片15g,白術(shù)15g,茯苓15g,炒白扁豆20g,蓮子心10g,麩炒薏苡仁20g,炒雞內(nèi)金30g,延胡索10g,郁金10g,香附15g,柴胡15g,木香10g,甘草片6g。若舌苔薄黃者,可加茵陳30g,金錢草30g,虎杖15g,以利濕退黃;肝功能異常者,可用垂盆草15g,雞骨草15g,葉下珠15g,以保肝降酶。

2 肝郁脾虛兼血瘀證治

孫彬教授認(rèn)為,肝纖維化主要是由慢性肝損傷久治不愈形成的。肝郁氣滯,血行不暢,肝脈瘀阻,則漸成癥積而為肝纖維化,久及脾腎,運(yùn)化失職,而瘀血內(nèi)停則貫穿肝纖維化病程的始終。孫克偉等[7]、孫玉鳳等[8]認(rèn)為肝纖維化的病因病機(jī)主要為血瘀,《臨證指南醫(yī)案》指出肝纖維化邪毒內(nèi)侵與邪正交爭的過程是經(jīng)病及絡(luò)、氣病及血的過程,肝郁脾虛可引起肝內(nèi)氣血瘀滯、脈絡(luò)瘀阻。早期肝硬化治療不當(dāng),脾胃運(yùn)化失常,血液生化乏源,全身氣機(jī)運(yùn)行不暢,血脈運(yùn)行不利,以致肝郁脾虛兼血瘀。血液充足、脈道通利是氣血正常運(yùn)行的前提。肝郁脾虛兼血瘀多為肝硬化中期。此時,肝硬化患者主要表現(xiàn)為消瘦、全身乏力、精神萎靡不振、脘腹脹滿、惡心干嘔、腹瀉、納呆、口干、胸脅脹滿疼痛、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩或舌中厚黃膩、脈沉弦等癥狀。肝功能受損嚴(yán)重,肝脾臟觸診可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大,部分患者出現(xiàn)蜘蛛痣,口腔、鼻腔黏膜出血。治宜疏肝健脾,活血化瘀,旨在延緩病情進(jìn)展,改善患者臨床癥狀。處方:黨參片15g,白術(shù)15g,茯苓20g,炒白扁豆20g,蓮子心10g,麩炒薏苡仁20g,醋鱉甲10g(先煎),醋龜甲10g(先煎),炒雞內(nèi)金30g,醋三棱10g,醋莪術(shù)10g,延胡索15g,郁金10g,香附15g,柴胡15g,木香10g,甘草片6g。腹脹者可加厚樸30g,枳實(shí)20g,以行氣消痞除脹;惡心干嘔者可加生姜9g,姜半夏12g,以降逆止嘔;黏膜下出血者,加白茅根30g,白及10g,以涼血止血;黃疸者,加茵陳30g,垂盆草15g,金錢草30g,以清熱利濕退黃。

3 氣虛血瘀證治

氣虛血瘀型肝硬化多見于失代償期,即肝硬化晚期。孫彬教授認(rèn)為此期為肝硬化病后期,多虛多瘀,氣、血、水同病,肝、脾、腎俱損。肝硬化后期的患者飲食減少,機(jī)體虛弱,多不能劇烈活動,甚至需臥床靜養(yǎng)。脾胃功能失調(diào),肝臟功能受損,勢必出現(xiàn)氣虛血瘀之象,正氣虛則機(jī)體感邪亦甚。李瀚旻[9]認(rèn)為肝損傷后通過正常的肝再生修復(fù)不會形成虛證,肝再生修復(fù)機(jī)制受損后會出現(xiàn)虛證與實(shí)證兩種結(jié)果,形成“因?qū)嵵绿摗薄耙蛱撝聦?shí)”的惡性循環(huán)?！堆C論》云:“夫載氣者血也,而運(yùn)血者氣也?！奔础皻鉃檠畮?血為氣之母”,氣能推動、承載血液運(yùn)行,血液充足又能使人體正氣充盛,不易感邪。此時正氣虛衰,氣機(jī)失調(diào),無力推動血行,則血脈瘀阻;脾胃功能失調(diào),不能將人體水谷精微化為氣血津液,氣血乏源,不能充養(yǎng)機(jī)體,氣血俱虛;肝、脾、腎俱損,水液不能正常排出體外,水濕泛溢肌膚,終致氣、血、水同病。臨床多表現(xiàn)為脘腹脹滿疼痛、脅肋部脹滿疼痛加劇、乏力、面色晦暗、唇干色暗,大便干或溏、小便黃且少、舌質(zhì)暗、舌底脈絡(luò)迂曲、少苔或無苔、脈弦弱等癥狀。重者可見腹部脹大,青筋暴露,大便黑,嘔血,甚則累及周邊臟器,出現(xiàn)蛋白尿等。肝功能受損嚴(yán)重,黃疸加重,小便可呈磚紅色或醬油色,出現(xiàn)低蛋白血癥、門靜脈高壓、食管或胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。治宜益氣活血化瘀,疏肝健脾利水,軟堅(jiān)散結(jié)。處方:黨參片15g,黃芪30g,白術(shù)15g,茯苓20g,炒白扁豆20g,麩炒薏苡仁20g,醋鱉甲10g(先煎),醋龜甲10g(先煎),炒雞內(nèi)金30g,醋三棱10g,醋莪術(shù)10g,延胡索15g,郁金10g,香附15g,柴胡15g,木香10g,澤瀉20g,豬苓15g,桂枝10g,陳皮15g,甘草片6g。腹脹者可加厚樸30g,枳實(shí)20g以行氣消痞除脹;食管胃底靜脈曲張破裂出血者可加白茅根30g,白及10g,以涼血止血,保護(hù)胃黏膜;黃疸重者加茵陳30g,垂盆草15g,金錢草30g,以清熱利濕退黃。

孫彬教授將肝硬化分為3種類型施治,基礎(chǔ)方均為自擬方實(shí)脾軟肝飲。《金匱要略》言:“見肝之病,知肝傳脾?！北痉浇M方遵守“當(dāng)先實(shí)脾”治療大法,在辨證基礎(chǔ)上以健脾疏肝、清肝利膽、活血化瘀、軟堅(jiān)化積為肝纖維化的基本治法,以溫通或清通利水為鼓脹的基本治法。瘀化血行,氣機(jī)通暢,則水濕分消,新血易生,精氣漸存,預(yù)后良好。實(shí)脾軟肝飲中,黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為君藥,益氣健脾,扶助正氣;柴胡、郁金、延胡索、香附、木香為臣藥,疏肝理氣,化瘀止痛,且郁金又有清肝利膽之功;炒白扁豆、蓮子心、薏苡仁、炒雞內(nèi)金亦為臣藥,可健益脾胃,兼利濕以增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之力;鱉甲、龜甲軟堅(jiān)散結(jié),澤瀉、豬苓、桂枝以助君藥利水,共為佐藥;大黃、三棱、莪術(shù)、甘草為使藥,可活血破血逐瘀,消積散結(jié)止痛。諸藥合用,共奏益氣健脾、疏肝理氣、活血化瘀散結(jié)之功。何春玲等[10]通過藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了白術(shù)、茯苓、薏苡仁、炒白扁豆等具有實(shí)脾的作用。徐佳娜[11]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)三棱、莪術(shù)抗炎效果顯著,可以有效抑制肝纖維化。鱉甲、龜甲不僅可以軟堅(jiān)散結(jié)治療肝硬化,還可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力[12-13]。

4 小結(jié)

孫彬教授指出,在治療肝硬化的過程中,要謹(jǐn)守病機(jī),在以肝郁脾虛、肝郁脾虛兼血瘀、氣虛血瘀病機(jī)辨證治療的同時,還要根據(jù)患者具體病情進(jìn)行調(diào)整。肝硬化病情危重、死亡率高,易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,伴有肝硬化、腹水,應(yīng)以利水滲濕為主;伴有消化道出血,應(yīng)以止血為主。此外,中醫(yī)還有針灸、拔罐、針刀、埋線、穴位貼敷、耳針等多種特色療法,對治療肝硬化有很好的療效,值得臨床研究與應(yīng)用。