邵祖燕從氣論治頑固性便秘經(jīng)驗(yàn)※

趙雙梅姬壯壯,祁向爭(zhēng)邵祖燕

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津300250;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津301617)

頑固性便秘是一種慢性功能性便秘,具有病程周期較長(zhǎng)、病情反復(fù)的特點(diǎn),頑固難治,臨床治療頗為棘手。該病歸屬于中醫(yī)“閉”“便難”“脾約”等范疇[1-2],臨床可從督脈論治,調(diào)三焦氣機(jī)。

邵祖燕教授,系天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、內(nèi)科首席專家,天津市首屆名中醫(yī),國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家,全國(guó)第1、2、6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。邵教授擅長(zhǎng)以中醫(yī)脾胃升降理論為指導(dǎo),遵循中醫(yī)辨證論治原則治療脾胃病、老年病及內(nèi)科雜病。筆者跟隨邵教授出診,受益匪淺,現(xiàn)將其從氣論治頑固性便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

頑固性便秘的發(fā)病與情志失節(jié)、飲食失調(diào)、年老體虛等病因相關(guān),病位主要在大腸,與肝、肺、脾、胃關(guān)系密切。邵教授強(qiáng)調(diào)頑固性便秘多屬氣病,與氣機(jī)升降出入失調(diào)有關(guān)?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“余知百病生于氣也。怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)?！鼻橹臼д{(diào)影響氣機(jī),氣機(jī)升降出入功能紊亂可導(dǎo)致便秘。《類經(jīng)》載:“凡表里虛實(shí),逆順緩急,無(wú)不因氣而生,故百病皆生于氣。”脾升宣水谷精氣以濡養(yǎng)五臟,胃通降陰濁之氣以和調(diào)六腑;脾胃升降相因,動(dòng)靜相和,故為中焦氣機(jī)升降變化樞紐。脾胃中氣不足,氣機(jī)升降失和,影響腸腑氣機(jī)的通暢而發(fā)便秘。肝主疏泄,若疏泄不及,氣機(jī)郁滯,進(jìn)而影響腸腑氣機(jī)而發(fā)便秘;肺與大腸相表里,肺主宣發(fā)肅降,肺氣不利會(huì)影響大腸功能而發(fā)便秘。邵教授認(rèn)為,氣是生命的原動(dòng)力,具有推動(dòng)、調(diào)控的作用,當(dāng)氣的功能出現(xiàn)問(wèn)題,如氣虛、氣滯等氣機(jī)失調(diào),臨床上多會(huì)出現(xiàn)乏力、胃脹、胸悶、心情抑郁等典型癥狀。同時(shí),邵教授認(rèn)為,頑固性便秘的發(fā)生也是如此,臟腑氣機(jī)失調(diào),推動(dòng)大腸排出糟粕功能減弱,傳導(dǎo)功能失司而發(fā)為此病,臨床提倡通過(guò)健脾益氣、宣發(fā)肺氣、升脾降胃、疏肝理氣法治療該病,使氣足、氣順,氣機(jī)運(yùn)行通暢,大便自然通暢。

2 論治特色

2.1 健脾益氣以行氣消滯 脾胃為后天之本,脾胃強(qiáng)健自能化谷消食,化生氣血[3]。脾氣不足,氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力,氣機(jī)郁滯,則腸腑動(dòng)力不足而出現(xiàn)便秘,臨床癥狀多表現(xiàn)為大便難解,胃痞納呆,不欲飲食,疲乏無(wú)力,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉弱。治當(dāng)健脾益氣,行氣通便,方用補(bǔ)中益氣湯合五磨飲子加減。邵教授認(rèn)為,頑固性便秘患者常年不愈,脾氣不足,大腸傳導(dǎo)功能失常,日久氣機(jī)郁滯,故予以健脾益氣治其本虛,行氣導(dǎo)滯治其標(biāo)實(shí),兩法相合,方能取得較好的臨床療效。補(bǔ)中益氣湯方中用黃芪、人參、白術(shù)等辛甘溫之品,以令陽(yáng)氣升、九竅通;五磨飲子方中檳榔、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯,通下竅,木香、砂仁、沉香開(kāi)胃醒脾,助脾氣運(yùn)轉(zhuǎn)。兼有脾虛生濕者,加蒼術(shù)、白術(shù)、藿香、佩蘭以燥濕健脾、芳香化濕;陽(yáng)氣不足者,加理中丸助陽(yáng)益氣。諸藥相配,祛濕、健脾、升清之力顯著。

2.2 宣發(fā)肺氣以通腸腑 《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺。”又曰:“大腸手陽(yáng)明之脈……絡(luò)肺,下膈屬大腸?！狈闻c大腸相表里,生理上相互為用,病理變化上互相影響,構(gòu)成了臟腑、陰陽(yáng)、表里的絡(luò)屬關(guān)系。肺主一身之氣,除在營(yíng)衛(wèi)之氣的生成上起重要的作用外,對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢也有著重要影響。肺氣暢達(dá),則全身氣機(jī)通暢;大腸傳導(dǎo)功能正常,則蠕動(dòng)有力,大便易行[4]。肺主宣肅,調(diào)暢氣機(jī),同時(shí)輸布之精微,濡潤(rùn)腸道,使大腸不至燥氣太過(guò)。肺氣壅滯,津液精微不能正常布散于腸腑,則大腸腑氣不暢,出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀。邵教授認(rèn)為,頑固性便秘與肺氣相關(guān),治療應(yīng)以宣上通下為法,用藥應(yīng)以辛潤(rùn)之品,肺得辛潤(rùn)則肺氣自降,清肅之令得行,治節(jié)之用自順,腸腑得通,濕自除,燥得潤(rùn)也。邵教授常采用自創(chuàng)驗(yàn)方宣肺通下方加減治療。方中紫菀通肺氣,開(kāi)泄郁結(jié);枇杷葉、苦杏仁潤(rùn)肺氣,除肺燥,氣下則火降痰順;郁金、枳殼散肺衛(wèi)郁結(jié)。諸藥合用,辛開(kāi)苦泄,資甘寒以潤(rùn)之,則上焦肺氣宣肅正常,下焦腑氣得通,大便得解。

2.3 升脾降胃以通腸腑 脾胃居中焦之位,為人體氣機(jī)升降運(yùn)行樞紐。人體氣機(jī)的正常運(yùn)行維系著人體的健康,脾胃升降功能正常又是氣機(jī)升降出入平衡的必要條件。邵教授認(rèn)為,便秘雖出自腸道,但根在脾胃。脾氣主升,可升清陽(yáng);胃氣主降,可降濁氣。脾胃氣機(jī)失調(diào),則清陽(yáng)不升,濁陰不降,易致便秘。“六腑傳化物而不藏”,以通為用,胃氣和降,才能保持腑道通暢,傳導(dǎo)正常。脾胃氣機(jī)升降失調(diào),多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之象,臨床可表現(xiàn)為胃脘部疼痛或痞塞脹滿,食后飽脹或腹脹加重,納呆易飽,噯氣反酸,大便不暢,或便干難下,舌紅,脈弦緊。治以升脾降胃、平調(diào)寒熱、通調(diào)腑氣,根據(jù)臨床癥狀,方選用半夏瀉心湯加減。臨證中對(duì)于寒熱失調(diào),熱象明顯者,加大黃、枳實(shí)泄熱通便。

2.4 疏肝理氣以通腸腑 《醫(yī)學(xué)入門》提出“肝與大腸相通”的理論,從五行學(xué)說(shuō)層面上看,肝屬木,“木曰曲直”,木性升發(fā)條達(dá);大腸與肺相表里,同屬金,“金曰從革”,金性清肅沉降,此二者是金克木的關(guān)系。木的升發(fā)需要金的制約,不令其升發(fā)太過(guò),而金的肅降亦需木的升發(fā)協(xié)制,二者相反相成;肝主升主動(dòng),大腸主降主通,兩者協(xié)同促進(jìn)人體正常排便。從生理角度而言,氣機(jī)的調(diào)暢、脾氣升清、胃氣降濁及情志調(diào)節(jié)等均與肝主疏泄有關(guān)。長(zhǎng)期精神緊張,憂愁思慮過(guò)度,情志抑郁不舒,肝氣郁滯不暢,氣機(jī)不利可導(dǎo)致腸腑氣滯,傳導(dǎo)通降失常,糟粕內(nèi)停不得下,或欲便不得出,或能出而不暢。正如《金匱翼·便秘》云:“氣秘者,氣內(nèi)滯而物不行也?！薄兜は姆ā吩?“郁者結(jié)聚而不得發(fā)越,當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化,所以傳化失常而病見(jiàn)矣。”郁證臨床表現(xiàn)為情志抑郁急躁、兩脅悶脹、口苦、喜嘆息、欲便不得出、腹脹、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦或弦細(xì),治以疏肝理氣為主,調(diào)暢氣機(jī),兼顧健脾和營(yíng),常以柴胡疏肝散加減,藥用柴胡、白芍、炒當(dāng)歸、郁金、青皮、陳皮、枳殼等,此類藥物多為辛味理氣之品,其性輕靈,“宣上暢中”以“通下”,輕者可祛實(shí),特別是舒暢氣機(jī),用藥以疏、和為主。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,59歲,2019年8月20日初診。主訴:大便不暢2年余?，F(xiàn)癥見(jiàn)大便干澀難解,失眠多夢(mèng),胃脘部疼痛,脅肋部不適,胃灼熱,反酸,食后胃部脹滿,噯氣頻頻,情志不暢,舌質(zhì)淡,苔微黃,脈沉弦。中醫(yī)診斷:便秘,肝胃不和、腑氣不通證。治以疏肝和胃、通降胃腑。方以柴胡疏肝散合五磨飲子加減。處方:柴胡10g,白芍10g,陳皮10g,青皮10g,香附10g,木香6g(后下),醋烏藥10g,檳榔15g,枳實(shí)10g,沉香10g(后下),麥冬10g,沙參10g,甘草片10g。7劑,每日1劑,水煎,分2次服用。

2019年8月27日二診:大便較前順暢,胃脘部疼痛等癥狀減輕,繼服7劑。

2019年9月5日三診:大便可每日1次,但便后乏力,上方加白術(shù)15g,黨參片10g。繼服14劑。

2019年9月12日四診:大便正常,困倦乏力減輕,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈弦。上方加減治療2個(gè)月余,隨訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者平素情志不暢,大便干澀難解,失眠多夢(mèng),胃脘部疼痛,舌質(zhì)淡,苔微黃,脈沉弦。四診合參,綜合分析可知,診斷為肝胃氣滯、腑氣不通證。故用柴胡疏肝散合五磨飲子加減疏肝和胃,通調(diào)腑氣。方中柴胡、青皮、香附入肝經(jīng),疏肝理氣,白芍養(yǎng)陰柔肝,可防柴胡劫肝陰,木香芳香醒脾,陳皮理氣行滯,沉香、檳榔、枳實(shí)導(dǎo)氣下行以通腑氣,麥冬、沙參養(yǎng)陰益胃,甘草調(diào)和諸藥。二診患者病情好轉(zhuǎn),故守前方繼服7劑。三診患者諸癥減輕,但便后乏力,加白術(shù)、黨參健脾益氣。

4 小結(jié)

“百病皆生于氣”的觀點(diǎn)具有中醫(yī)學(xué)的鮮明特色,為診治疾病提供了方向。邵教授臨床通過(guò)健脾益氣、宣發(fā)肺氣、升脾降胃、疏肝理氣等治法,調(diào)節(jié)氣的正常運(yùn)行,使臟腑功能恢復(fù)正常,從而達(dá)到通調(diào)腸腑的作用,常取得良效。