運(yùn)用《傷寒論》扶陽(yáng)法治療皮膚病臨證舉要

余倩穎 宋 瑋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610072）

陽(yáng)氣乃萬物之根、立命之本，具有溫煦機(jī)體、抗御外邪、維系陰陽(yáng)相對(duì)協(xié)調(diào)的功能[1-2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》重視陽(yáng)氣，《素問·生氣通天論》中記載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄秱摗分鲫?yáng)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并繼承和發(fā)揚(yáng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)學(xué)術(shù)思想，高度重視固護(hù)陽(yáng)氣，將扶陽(yáng)理念貫穿始終。正如柯琴《傷寒論注》[3]道：“有陽(yáng)則生，無陽(yáng)則死。”扶陽(yáng)，就是保護(hù)、溫助、宣通、調(diào)理陽(yáng)氣。仲景用扶陽(yáng)法治療疾病，或單法應(yīng)用，或配合其他治療方法，用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，充分顯示了陽(yáng)氣對(duì)于人體各種功能運(yùn)動(dòng)的主導(dǎo)作用[4]。

扶陽(yáng)法在皮膚病中的運(yùn)用機(jī)理大致有以下幾種：首先，皮膚病患者若給予大量苦寒瀉火之劑，外敷清涼解毒之藥，或使用大量抗生素，紅熱疼痛等急性癥狀消失，炎癥局限，逐漸形成一個(gè)稍紅微熱隱痛的木硬腫塊，消之不散，亦不作膿，這就是陽(yáng)證轉(zhuǎn)半陰半陽(yáng)的表現(xiàn)[5]，可予扶陽(yáng)；其次，皮膚病證治應(yīng)重視扶助脾陽(yáng)，脾陽(yáng)傷則藥物無法吸收；再次，皮膚病患者伴氣血虧虛、脾胃虛弱、肝腎不足者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)法。臨證應(yīng)查其隱，觀其顯，察其變。

1 和營(yíng)堅(jiān)表、解表護(hù)陽(yáng)論治寒冷性蕁麻疹

寒襲肌表，因寒主收引，使毛孔、腠理閉塞，體表處于封閉狀態(tài)，把寒邪屏蔽在體表而不能進(jìn)入體內(nèi)，體內(nèi)的陽(yáng)氣也不能向外發(fā)散，體表得不到陽(yáng)氣的溫煦。當(dāng)體內(nèi)的陽(yáng)氣大量向體表調(diào)動(dòng)，體表的陽(yáng)氣充足了，郁勃之陽(yáng)就奮起勃發(fā)，沖破體表的封閉，與寒邪接觸，出現(xiàn)正邪交爭(zhēng)。在陽(yáng)氣與邪氣斗爭(zhēng)的過程中，陽(yáng)氣被消耗，故寒邪束表、衛(wèi)閉營(yíng)郁，應(yīng)予和營(yíng)堅(jiān)表、解表護(hù)陽(yáng)。

寒冷性蕁麻疹寒郁肌表證癥見：風(fēng)團(tuán)色白，劇癢，可泛發(fā)全身，遇寒加重，得暖則減，畏寒肢冷，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮緩[6]。治療既要和營(yíng)堅(jiān)表，又要固護(hù)脾陽(yáng)，使風(fēng)寒得解而里氣調(diào)達(dá)，體現(xiàn)了《傷寒論》散寒以護(hù)陽(yáng)的理論。外邪犯表，衛(wèi)陽(yáng)抗邪于表而不能顧護(hù)于里，導(dǎo)致里氣升降失常，病程日久，營(yíng)衛(wèi)之氣已虛，在表尚有小寒閉郁，治以和營(yíng)堅(jiān)表、解表護(hù)陽(yáng)，方選桂枝麻黃各半湯。取麻黃湯發(fā)汗解表，疏達(dá)皮毛；取桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正祛邪。

案1.王某，男，20歲。2018年6月2日初診。

全身反復(fù)出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢，此起彼伏，伴發(fā)熱、腹瀉，5 d。經(jīng)他院治療，發(fā)熱、腹瀉已愈。刻下：全身起大片紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢難忍，微惡寒，無明顯汗出，口中和，舌體偏胖大，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈浮略弦。診斷：寒冷性蕁麻疹，證屬寒郁肌表。治法：和營(yíng)堅(jiān)表，解表護(hù)陽(yáng)。予桂枝麻黃各半湯化裁，處方：

炙麻黃6 g，桂枝10 g，杏仁6 g，白芍10 g，大棗20 g，炙甘草6 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，生姜皮10 g，白鮮皮10 g，桑白皮10 g，冬瓜皮10 g。7劑。每日1劑，分3次飯后溫服，每次100 mL。

6月10日二診：風(fēng)團(tuán)明顯減少，瘙癢明顯減輕。前方去白鮮皮，再服7劑，煎服法同前。

后以他病來診，稱藥后未見風(fēng)團(tuán)復(fù)發(fā)。

按：患者微惡寒、身癢、脈浮，乃太陽(yáng)表證之桂枝麻黃各半湯方證；初起伴有下利，并口中和，考慮證在太陰。經(jīng)治療后下利止而風(fēng)團(tuán)、瘙癢未消，仍需疏解太陽(yáng)表證，然要考慮太陰脾虛，故不可單獨(dú)用麻黃劑解之，宜合用桂枝劑?！秱摗返?76條云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”桂枝湯可用于治療“太陰病”下利之兼表證者，而本案患者考慮“太陽(yáng)與太陰合病”，故取桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗，解表固護(hù)脾陽(yáng)。加荊芥、防風(fēng)、白鮮皮者，加強(qiáng)疏風(fēng)止癢之力；加桑白皮、生姜皮、冬瓜皮者，以皮治皮，健脾利濕止癢。二診時(shí)患者瘙癢明顯緩解，故去白鮮皮。

2 開通玄府、溫通發(fā)散論治尋常型銀屑病

外寒宜發(fā)散，以達(dá)到通達(dá)陽(yáng)氣之用；陽(yáng)虛宜溫通，以發(fā)揮運(yùn)行經(jīng)脈氣血之效。玄府暢通，開合有度，則氣血津液流通無阻，體溫正常，代謝產(chǎn)物開泄有路。一旦玄府郁滯不通，郁結(jié)于肌膚腠理則化熱、化火、生濕；病程日久，邪熱痰濕瘀血互結(jié)，又因久病耗傷氣血，虛實(shí)相兼，則要扶助陽(yáng)氣，使氣血充沛，玄府得養(yǎng)，開合復(fù)常。

尋常型銀屑病陽(yáng)虛外寒證癥見：皮損淡紅色或暗紅色，冬季發(fā)作或加重，畏寒肢冷，舌淡胖。治療既要溫養(yǎng)陽(yáng)氣，又要通達(dá)發(fā)越，使陽(yáng)氣通達(dá)而不耗散，體現(xiàn)了《傷寒論》辛溫發(fā)散的理論。患者陽(yáng)虛寒閉，少陰陽(yáng) 衰，陰寒內(nèi)盛，表寒郁久，邪無出路，治以開通玄府、溫通發(fā)散法。方選麻黃附子細(xì)辛湯，溫陽(yáng)以消陰翳，散寒給邪出路。方中附子溫里振奮陽(yáng)氣，麻黃解表祛邪，細(xì)辛既助附子鼓動(dòng)腎氣，又助麻黃散寒。陽(yáng)氣之體需顧護(hù)，陽(yáng)氣之用求通達(dá)。

案2.李某，女，34歲。2017年11月19日初診。

患銀屑病5年多，冬重夏輕，多方治療效果欠佳。刻下：頭皮、軀干、四肢均覆蓋大片暗紅色斑塊及厚層鱗屑，干燥而瘙癢，有少許新發(fā)點(diǎn)滴狀及小片狀皮疹?；颊咝误w略偏胖，訴平素不易汗出，若汗出暢快則皮疹有好轉(zhuǎn)，怕吹空調(diào)，疲倦甚，欲寐，四肢逆冷，舌體胖大、邊有齒印、質(zhì)淡黯，苔白而潤(rùn)，脈沉細(xì)。診斷：尋常型銀屑病，證屬陽(yáng)虛外寒。治法：溫陽(yáng)散寒，開通玄府。予麻黃附子細(xì)辛湯化裁，處方：

熟附子20 g，麻黃10 g，細(xì)辛3 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)20 g，赤芍10 g，生姜20 g。10劑。水煎，每2日1劑，每日3次，每次100 mL，飯后半小時(shí)溫服。

12月1日二診：藥后皮疹顏色明顯變淡，鱗屑減少，精神明顯好轉(zhuǎn)，身體沉重感減輕，口稍干。前方已中的，附子減為10 g，麻黃減為5 g，加生薏苡仁30 g、紫蘇葉15 g，再服14劑，煎服法同前。

12月15日三診：軀干皮疹基本消退，精神振奮，四肢轉(zhuǎn)溫。前方加當(dāng)歸10 g、川芎15 g、丹參30 g，再服20劑，煎服法同前。

藥后患者皮疹全部消退，遺留色素沉著。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者銀屑病數(shù)年不愈，已成頑疾，患者疲倦欲寐、怕冷、無汗、四肢逆冷、脈沉細(xì)，雖新發(fā)紅斑、鱗屑，屬銀屑病進(jìn)展期，但不可就此辨為血熱證[7]。此皆因少陰陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛，寒邪郁久，邪無出路，故予麻黃附子細(xì)辛湯振奮頹衰，溫陽(yáng)散寒透表，給邪以出路?；颊哧?yáng)虛衛(wèi)外不固，寒濕之邪侵襲，郁于肌表，不得宣泄，故發(fā)為紅斑、鱗屑[8]。平素不易出汗而瘙癢，汗出暢快則皮疹好轉(zhuǎn)，此強(qiáng)烈提示了水濕郁阻肌膚、玄府閉塞之病機(jī)存在，故予重用麻黃因勢(shì)利導(dǎo)，開玄府，發(fā)越肌表之寒濕[9]。藥后患者皮疹改善，口稍干，再加生薏苡仁清熱利濕，并能治“肌膚甲錯(cuò)”，因恰逢冬季故加紫蘇葉以溫透。三診加當(dāng)歸、川芎、丹參之類補(bǔ)陰血之藥，不直補(bǔ)陰，而于“陽(yáng)中求陰”，達(dá)到陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)平衡之效。

3 扶陽(yáng)溫脾、調(diào)理中州論治慢性濕疹

人體體表的陽(yáng)氣化生于下焦，補(bǔ)充于中焦，宣發(fā)于上焦。精血津液的化生、輸布及代謝產(chǎn)物的傳送與排泄，也全賴陽(yáng)氣的推動(dòng)?！疤撊藗ㄆ渲小保世锾摷姹?，當(dāng)先建中補(bǔ)脾，益氣血之源，待正氣充盛，再議解表。正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所述之“形不足者，溫之以氣”，故中焦沉寒痼冷，寒濕不去，應(yīng)予扶陽(yáng)溫里、調(diào)理中州。

慢性濕疹脾虛夾寒濕證癥見：皮疹色淡紅或暗紅，搔抓后滲出液清稀，伴脘腹脹滿喜溫喜按、畏寒肢冷，舌淡胖或暗、邊有齒痕，脈沉或濡緩。治療既要健脾助運(yùn)，又要溫化寒濕，使脾陽(yáng)健運(yùn)而寒濕去，體現(xiàn)了《傷寒論》扶陽(yáng)以溫里的理論。脾陽(yáng)脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕滯留，治以扶陽(yáng)溫脾。方選理中湯，溫中散寒，健脾燥濕。方中人參、炙甘草健脾益氣，干姜祛寒逐飲，白術(shù)苦溫燥濕，脾陽(yáng)得運(yùn)，中州調(diào)和，則寒濕可去。

案3.黃某，男，3歲。2018年4月15日初診。

面部紅斑丘疹、丘皰疹，伴瘙癢，反復(fù)發(fā)作4個(gè)月，加重泛發(fā)全身半月。于外院診斷為濕疹，以中西藥多次治療未效?；純盒误w偏瘦弱，平素常流口涎，連綿不斷，曾就醫(yī)服藥未改善?？滔拢侯伱娌可⒃谒诿状笮∏鹫?、斑丘疹，色紅，有抓痕，瘙癢劇烈，可見部分皮損搔抓后淡黃色液體滲出，部分結(jié)痂，伴神疲，納欠佳，二便尚可，舌淡紅，苔薄，脈弱。診斷：慢性濕疹，證屬脾虛寒濕。治法：扶陽(yáng)溫脾。予理中湯加味，處方：

黨參6 g，麩炒白術(shù)10 g，干姜3 g，炙甘草3 g，桂枝6 g，白芍6 g，大棗3枚，荊芥6 g，紫荊皮6 g。5劑。水煎，1日半1劑，每日3次，每次100 mL，飯后溫服。

4月22日二診：藥后皮疹減輕，且流口涎一癥亦基本消失，效不更方，再進(jìn)3劑（煎服法同前）而愈。

按：患者全身紅斑丘疹、瘙癢為主要癥狀，兼見流口涎、納差等脾虛癥狀，結(jié)合舌脈，符合脾虛夾寒濕證。太陰脾虛，不能攝津，則口流稀涎不斷?！秱摗返?96條：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸?！鼻笃洳C(jī)，病程日久損傷太陰脾，輕則脾氣虧虛，重則脾陽(yáng)受損，脾陽(yáng)不足則寒濕生，不能攝津，故見喜唾流涎諸癥[10]。本案雖以濕疹求治，但辨證處方必從脾陽(yáng)虛病機(jī)中求之，方能治本，故選用理中湯健脾溫中，僅稍加荊芥、紫荊皮疏風(fēng)止癢。

4 扶陽(yáng)固表、固陽(yáng)攝陰論治多汗癥

太陽(yáng)病，汗不得法，導(dǎo)致汗出淋漓不止，陰陽(yáng)兩傷，須固陽(yáng)以攝陰。陰傷源于汗泄，汗泄源于陽(yáng)虛不固，故應(yīng)扶陽(yáng)固表止汗。正如陸淵雷言：“津傷而陽(yáng)不亡者，其津自能再生，陽(yáng)亡而津不傷者，其津亦無后繼，是以良工治病不思津傷而虞陽(yáng)之亡。”仲景尤其注意顧護(hù)陽(yáng)氣為先，若陰陽(yáng)兩虛，宜先回陽(yáng)，后救陰。正如《傷寒論》第29條云：“得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)?！惫赎?yáng)虛不固，汗出淋漓不止，應(yīng)予扶陽(yáng)固表、固陽(yáng)攝陰。

多汗癥陽(yáng)虛不固證癥見：自汗盜汗，汗后全身發(fā)冷，伴神疲氣短，面色白，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。治療既要扶陽(yáng)固表，又要斂陰止汗，使邪祛陽(yáng)旺，表固汗止，津液自復(fù)，體現(xiàn)了《傷寒論》扶陽(yáng)以固表的理論。有形之陰液不能速生，無形之陽(yáng)氣所當(dāng)急固，何況陽(yáng)生則陰長(zhǎng)，陽(yáng)氣恢復(fù)，氣化功能正常，陰液就可以自行恢復(fù)，治以固陽(yáng)攝陰法。

案4.陳某，女，35歲。2017年5月10日初診。

自汗不止3年余，汗流如雨，稍動(dòng)即加重。平素疲倦甚，惡風(fēng)，稍吹空調(diào)、風(fēng)扇即覺不適，口渴，喜熱飲，久有背寒冷痛，胃脘不適，納差，飲食生冷則大便稀溏。舌淡黯，苔淡黃膩，脈沉細(xì)弱。診斷：多汗癥，證屬陽(yáng)虛不固。治法：固陽(yáng)攝陰。予桂枝加附子湯加味，處方：

熟附子15 g（先煎），桂枝15 g，酒白芍10 g，干姜10 g，大棗20 g，黃精30 g，炙甘草10 g。5劑。每日1劑，分3次飯后溫服，每次100 mL。

5月16日二診：藥后汗出明顯減，乏力好轉(zhuǎn)，訴服藥后胃部舒適，口渴癥狀好轉(zhuǎn)。前方調(diào)整，熟附子改為10 g，再進(jìn)10劑。

服藥后精神好轉(zhuǎn)，背冷消失。

按：本案患者汗出、惡風(fēng)，當(dāng)屬太陽(yáng)表虛證；又因疲倦甚、脈沉細(xì)弱無力，為陷于陰證無疑。故予桂枝加附子湯。汗生于陰而出于陽(yáng)，汗出越多，衛(wèi)陽(yáng)越虛，肌腠不能固密，營(yíng)陰隨之外泄，于是出現(xiàn)了傷陽(yáng)損陰的結(jié)果[11]。助陽(yáng)即可固表，固表即可斂汗，斂汗即是攝陰。方選桂枝加附子湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶陽(yáng)固表。初診方以黃精為主藥，其益氣固表止汗之功昭著，甚至略勝黃芪一籌。二診時(shí)患者汗出減少，故將熟附子減量恐傷陰液。

5 溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)、引火歸元論治面部皮炎

腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本，職司固秘，以潛降為順，浮越則病矣?；饸鉂撁?，即是少火，陰平陽(yáng)秘，以平為期。若腎陰虛陽(yáng)浮之虛火，可于大隊(duì)壯水之藥中加入少許辛熱之品，“招之誘之，則相求同氣，而虛陽(yáng)無不歸原矣”，即所謂導(dǎo)龍入海、引火歸元。此外，傷寒外感，雖見太陽(yáng)表證未解，但若兼見神衰抗力不足，又呈虛性之興奮者，可合用溫潛之法。故腎陰陽(yáng)虧虛而導(dǎo)致虛火外浮，應(yīng)予溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)、引火歸元。

面部皮炎陰火上炎證癥見：面部紅斑，干燥脫屑，丘疹，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著，不同程度瘙癢、緊繃、灼熱甚或疼痛。治療既要溫補(bǔ)先天之陽(yáng)氣，又要下潛上浮之陰火，溫潛并舉，引火歸元，體現(xiàn)了《傷寒論》溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)的理論。陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)于上，或陰陽(yáng)皆虛而相互格拒，浮陽(yáng)不斂，治以溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)、引火歸元。

案5.史某，女，49歲。2018年6月10日初診。

面部彌漫性潮紅1年余，伴灼熱感，干燥脫屑，瘙癢，日曬、季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)尤甚。曾外用他克莫司乳膏治療，停用則紅癢、刺痛復(fù)起?？诳氏采倭繙仫嫞”泐l，大便常干結(jié)。長(zhǎng)期痛經(jīng)，血塊多，色黯黑。平素口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，疼痛異常?？滔拢好娌科つw變薄，毛細(xì)血管外露，色紅不退，灼熱感明顯，皮損干燥，上覆細(xì)小鱗屑，劇烈瘙癢，舌淡紅略黯，苔薄，脈沉細(xì)無力。診斷：面部皮炎，證屬腎陽(yáng)虧虛、虛火上炎。治法：溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)，引火歸元。予四逆湯合潛陽(yáng)封髓丹化裁，處方：

熟附子30 g（先煎），干姜15 g，生甘草20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，龜甲20 g，淫羊藿20 g，天冬30 g，砂仁10 g，黃柏10 g。5劑。水煎服，2日1劑，每日3次，每次100 mL，飯后溫服。

6月21日二診：藥后明顯好轉(zhuǎn)，面部潮紅已基本消退，灼熱感及脫屑明顯減輕，稍瘙癢，口腔潰瘍部分愈合。初診方生甘草加至30 g，煎服法同前，連服半個(gè)月，諸恙全消。

按：患者面部潮紅、灼熱、瘙癢、刺痛為主癥，結(jié)合舌脈，辨為陰火上炎證。腎陽(yáng)虛衰，蒸騰氣化無力，津不上承，津液缺乏，加之虛火上擾，故口渴喜飲；因陽(yáng)虛飲停不化，故喜溫飲而不多飲；腎陽(yáng)溫煦失司，膀胱失約，故小便頻；津液枯燥，腸胃干澀，故大便難；腎陽(yáng)不足，沖任胞宮失于溫煦，經(jīng)血運(yùn)行不暢而致瘀，故經(jīng)血色黯夾血塊；經(jīng)血不下，瘀血壅阻，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。年老病久，腎水虧乏，陰不抱陽(yáng)，火失其制，常離位上奔，古人喻為“水淺不養(yǎng)龍”。少陰腎陽(yáng)不足，腎陰虧乏，龍雷之火上奔無制，故發(fā)面赤而熱、口腔潰瘍。治宜遵循“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽(yáng)光”之法。方選四逆湯合潛陽(yáng)封髓丹，引火歸元。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為，甘草既“主五臟六腑寒熱邪氣”，又能“堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡，解毒”，現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)甘草不僅對(duì)面部皮炎具有修復(fù)作用，亦有利于促進(jìn)口腔潰瘍的愈合，被稱為“黏膜保護(hù)劑”，故于二診時(shí)加重生甘草劑量。