慢性腹瀉辨治心得

萬(wàn)圓圓

（東臺(tái)市中醫(yī)院， 江蘇東臺(tái)224200）

腹瀉有急性腹瀉和慢性腹瀉之分，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇。慢性腹瀉，通常每日排便超過(guò)3次以上，糞質(zhì)稀薄或水樣便，多伴有排便急迫感或失禁、腹部不適等癥狀，病程常超過(guò)4周，或表現(xiàn)為間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。

經(jīng)云：“濕勝則濡瀉”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，由此可見(jiàn)，濕邪是導(dǎo)致“泄瀉”的重要因素，而“濕邪”的產(chǎn)生與脾功能密切相關(guān)。感受濕邪，若脾氣旺盛，足夠?qū)⑺疂窦皶r(shí)代謝出體外，僅僅會(huì)出現(xiàn)短暫腹瀉或不出現(xiàn)腹瀉，而慢性腹瀉多因濕邪纏綿，困阻脾胃，或脾氣素虛，內(nèi)生濕邪，水液運(yùn)化失常，小腸不能分清泌濁，水走腸間，從而出現(xiàn)久瀉不愈的癥狀。

慢性腹瀉是臨床常見(jiàn)的內(nèi)科疾病，常為非感染性因素引起，困擾著許多患者，嚴(yán)重者乃至失禁，痛苦不堪，患者往往輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，做過(guò)諸多檢查，使用多種藥物仍未效。該病單一證型很少，復(fù)合為多，常需要復(fù)方治療。筆者總結(jié)出“升清降濁、補(bǔ)消并用、寒熱并用、通澀兼施”的治療原則，臨床取得了較好的療效，茲述如下。

1 清陽(yáng)不升、濁陰不降——升清降濁

脾胃居于中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐，經(jīng)云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，這里將脾胃合論，說(shuō)明二者在功能上是相輔相成、不可分割的。然而二者的生理特性又截然不同，脾宜升、胃宜降，二者之間的升降關(guān)系存在協(xié)同性，不升則不降、不降則不升。經(jīng)云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”，清陽(yáng)不升則出現(xiàn)腹瀉，濁陰不降，竊居陽(yáng)位而出現(xiàn)痞脹，維持中焦升降的平衡是治療慢性腹瀉的重要手段，因此在治療上升清與降濁兩法并行不悖。

“升清降濁法”的使用以“腹瀉”“痞脹”兩組癥狀為主要切入點(diǎn)，“腹瀉”以大便次數(shù)增多、形狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，此乃“清氣在下”；“痞脹”可見(jiàn)胃脘部或臍周的脹滿、噯氣等癥狀，此乃“濁氣在上”。多用升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)中益氣湯、平胃二陳湯、枳術(shù)丸等。方中“升清”多用葛根、升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)升散藥，使得脾氣得升，同時(shí)又有“勝濕”的功效；“降濁”多用半夏、厚樸、枳殼、陳皮等降逆通氣藥物，使得胃氣得降、濁氣下行。

2 脾腎虧虛、食濕夾滯——補(bǔ)消并用

腹瀉日久必定傷及脾氣，導(dǎo)致脾氣下陷，還會(huì)傷及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)一虧，二便失司，火不生土，腹瀉益重，治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

脾胃運(yùn)化失常，因虛致實(shí)，食濕積滯胃腸者不在少數(shù)，臨床常見(jiàn)噯腐吞酸、完谷不化、脘腹脹滿等。本病虛實(shí)并存常見(jiàn)，當(dāng)用補(bǔ)消并用之法。

“補(bǔ)消并用法”以“脾虛腎虧”“濕困食積”所表現(xiàn)癥狀為切入點(diǎn)。脾虛腎虧臨床常見(jiàn)體倦乏力、面黃少華、腰膝酸軟、男子陽(yáng)痿、女子月經(jīng)不調(diào)、舌淡胖大；而濕困食積多見(jiàn)身體困重、脘痞納差、噯腐吞酸、完谷不化、舌苔厚膩或如積粉等。常用四君子湯、參苓白術(shù)散、資生丸、四神丸、真武湯、保和丸、平胃散、達(dá)原飲等。方中“補(bǔ)脾”多用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、扁豆；“溫腎”多用附子、肉桂、干姜、補(bǔ)骨脂、吳茱萸；而“消法”多用蒼術(shù)、厚樸、草果、檳榔、半夏等燥濕化濁，用山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯。

3 脾腎虛寒、濕熱內(nèi)阻——寒熱并用

《傷寒論》273 條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！?77 條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！睆倪@兩條經(jīng)文可以看出，太陰病腹瀉的本質(zhì)是“藏有寒”，治療應(yīng)當(dāng)以“溫”為主。觀濕邪和脾臟的特性，濕為陰邪、脾為陰臟，宜用溫法。許多慢性泄瀉患者之所以長(zhǎng)期不愈，就是因?yàn)槠㈥?yáng)虛衰或者命火不足，不能運(yùn)化水濕之邪而造成的。

腹瀉日久，濕邪在體內(nèi)容易化熱，出現(xiàn)濕熱的標(biāo)象，或者本身由于濕熱之邪長(zhǎng)期稽留，因脾虛不能運(yùn)化、濕熱稽留，臨床常見(jiàn)黃苔、口干口苦口臭、大便黏滯、矢氣臭穢的表現(xiàn)，又當(dāng)清化濕熱。

由此可見(jiàn)，腹瀉日久，很容易呈現(xiàn)以虛寒為本、濕熱為標(biāo)的寒熱錯(cuò)雜及虛實(shí)夾雜的表現(xiàn)，寒熱并用法正是所宜。

寒熱并用法以“虛寒”“濕熱”所表現(xiàn)癥狀為切入點(diǎn)，應(yīng)對(duì)的癥狀體征有：體倦乏力，肢冷畏寒，面黃少華，腰膝酸軟，腹痛綿綿，大便黏滯，矢氣偏臭，伴舌質(zhì)淡紅或淡黯或黯紅，舌體胖大或邊有齒痕，舌苔黃厚膩或薄黃膩，這種舌象十分常見(jiàn)。方用柴胡桂枝干姜湯、黃連湯、半夏瀉心湯、烏梅丸等加減。方中“溫陽(yáng)”多用附子、干姜、桂枝等藥，起到溫臟散寒、補(bǔ)火生土的功效，“清熱”常用黃連、黃芩、黃柏等藥，達(dá)到清熱堅(jiān)陰、燥濕止瀉的目的。

4 水精流失、濕阻氣滯——通澀兼施

脾失健運(yùn)，濕邪壅滯，常出現(xiàn)腸腑氣滯的表現(xiàn)，如腹脹、腸鳴、矢氣頻多等，針對(duì)這種癥狀，就要采用“通”的治法，此言“通”，非“通下”，而是理氣。理氣可以助脾運(yùn)、助化濕，使得氣機(jī)通暢，腸腑恢復(fù)正常的傳化功能，如《金匱要略》所云：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，“轉(zhuǎn)大氣”是治療水液代謝障礙的一個(gè)重要方法。

《醫(yī)學(xué)入門(mén)·泄瀉》云：“久則升提，必滑脫不禁，然后用藥澀之”，《醫(yī)宗必讀》中提出“治瀉九法”，其中也包括了“酸收法”和“固澀法”。長(zhǎng)期腹瀉，精微流失，許多人出現(xiàn)消瘦、精神不振等癥，故使用澀法很有必要，有言“痢無(wú)止法”，其實(shí)不能一概而論，對(duì)于慢性痢疾當(dāng)止還是要止。

通澀兼施法應(yīng)用以“水精流失”“濕阻氣滯”所表現(xiàn)的癥狀為切入點(diǎn)，臨證常以瀉下頻數(shù)、甚則失禁、形體瘦削、體倦乏力、腹脹腸鳴、排便不爽、虛坐努責(zé)等癥為主要表現(xiàn)。方用木香順氣丸、香連丸、厚樸溫中湯、白術(shù)厚樸湯、桃花湯、真人養(yǎng)臟湯等進(jìn)行加減。方中“通”多用木香、檳榔、青皮、陳皮、厚樸等藥物行氣通滯；“澀”的藥物包括酸澀藥和煅制的礦物藥，酸澀藥常用石榴皮、訶子、烏梅、五味子、罌粟殼等，礦物類藥有煅龍骨、煅牡蠣、赤石脂、禹余糧等。

5 典型案例

梅某，男，66歲。2020年1月2日初診。

患者大便溏薄10余年。腸鏡提示結(jié)腸息肉，已夾除?？淘\：大便溏薄，時(shí)而呈細(xì)條狀，日行7～8次，時(shí)而排便不暢、虛坐努責(zé)，伴有形寒肢冷、乏力、腹部脹滿、肛門(mén)墜脹、矢氣較多。舌黯紅胖大邊有齒痕、苔淡黃厚膩，脈沉滑。辨證乃脾之陽(yáng)氣虧虛、濕熱困阻，治以溫陽(yáng)健脾、燥濕清熱，予附子理中湯、葛根芩連湯、七味白術(shù)散加減。處方：

炙附片10 g，干姜10 g，桂枝10 g，黨參15 g，蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，黃連6 g，黃芩10 g，藿香10 g，葛根15 g，枳殼10 g，木香10 g，車(chē)前子10 g。7劑，水煎，日2服。

1月9日二診：大便細(xì)條狀，每日3～4 次，排便不爽，肛門(mén)墜脹，矢氣仍然較多，舌脈同前。前方去附片，將白術(shù)改為生、炒白術(shù)各15 g，加檳榔10 g，7 劑。

此后仍以一診方加減調(diào)治1月余，病獲痊愈。

按語(yǔ)：患者脾陽(yáng)不足、脾虛下陷，故而腹瀉經(jīng)年不愈，且見(jiàn)肛門(mén)墜脹；濕阻氣滯，故見(jiàn)腹部脹滿、矢氣頻多、時(shí)而大便不暢，法以溫陽(yáng)健脾、燥濕清熱，升降、寒熱、補(bǔ)消并用，兼以調(diào)氣。方中干姜、附片、桂枝溫陽(yáng)，黃芩、黃連清熱，黨參、白術(shù)健脾，蒼術(shù)、藿香、車(chē)前子除濕，葛根、枳殼升降氣機(jī)，木香理氣止瀉。二診癥狀雖已明顯改善，但大便不成形且不暢，寒證不甚明顯，故去附片，加入檳榔調(diào)氣，加生、炒白術(shù)各15 g，健脾寬腸，生白術(shù)通便效果較好，炒白術(shù)健脾功效卓著，一通一補(bǔ)，一潤(rùn)一燥，對(duì)于腹瀉而又排便不暢的患者，常以生白術(shù)、炒白術(shù)并用，收效較為滿意。