急性腦梗死中醫(yī)證型與客觀化指標(biāo)相關(guān)性研究進(jìn)展

賈悠然 張樹(shù)泉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250000；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東泰安 271000）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指由各種原因引起的腦組織局部缺血壞死，包括腦血管動(dòng)脈硬化和血栓形成等。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，腦梗死是我國(guó)死亡率和致殘率最高的疾病之一，1/4～3/4的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)[1]。本病按其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，古籍中相關(guān)的命名包括“偏枯”“偏風(fēng)”“風(fēng)痱”“大厥”“薄厥”等。近年來(lái)的研究表明，中醫(yī)在診治ACI方面具有良好的療效，研究客觀指標(biāo)與中醫(yī)證候的關(guān)系，可以更好地明確中醫(yī)證候的認(rèn)定。ACI的病因包括血液和血流動(dòng)力學(xué)異常，高血壓、高血糖和高脂血癥往往是危險(xiǎn)因素，同型半胱氨酸、尿酸和各種細(xì)胞因子等指標(biāo)也與ACI的發(fā)生密切相關(guān)?，F(xiàn)將ACI中醫(yī)證型與客觀化指標(biāo)相關(guān)性研究進(jìn)展概述如下。

1 急性腦梗死中醫(yī)證型與血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)相關(guān)性研究

熊瑜等[2]研究表明，急性腦梗死患者的中醫(yī)證型分布可根據(jù)收縮期血流峰值速度（Vs）和平均血流速度（Vm）進(jìn)行分類(lèi)，肝陽(yáng)上亢居首位，其余常見(jiàn)證型為痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰阻絡(luò)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀。黃玉貞等[3]研究表明，肝陽(yáng)上亢組腦前、中、后動(dòng)脈的Vm最快，氣虛血瘀組最慢，風(fēng)痰血瘀組和脈絡(luò)痹阻組居中。溫學(xué)紅等[4]研究表明，風(fēng)痰瘀阻型組的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的升高水平高于氣虛血瘀組和陰虛風(fēng)動(dòng)型組。綜上，筆者認(rèn)為，臨床研究的相關(guān)性可以為臨床客觀化的辨證分型提供參考指標(biāo)，風(fēng)痰阻絡(luò)型的發(fā)生與ACI血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)有很大關(guān)聯(lián)，而肝陽(yáng)上亢型ACI的發(fā)生則與此指標(biāo)關(guān)聯(lián)不大。另外，研究者的證型數(shù)量不統(tǒng)一，可能對(duì)結(jié)果有一定影響。

2 急性腦梗死中醫(yī)證型與生化指標(biāo)相關(guān)性研究

在這個(gè)階段，要對(duì)指示ACI的客觀中醫(yī)指標(biāo)進(jìn)行更多的研究，包括血脂、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（DD）和甲狀腺水平等等。臨床中這些指標(biāo)較容易采集，為預(yù)防ACI的發(fā)生節(jié)省了時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1 血脂林心君等[5]將ACI的證型分為五種類(lèi)型，其中風(fēng)痰瘀阻型患者的血脂水平最高，與其他四種類(lèi)型相比差異明顯，其載脂蛋白ApoA1水平最低，載脂蛋白B和載脂蛋白B/ApoA1水平最高。劉瑩露等[6]研究表明，風(fēng)痰瘀阻證中甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平高于陰虛風(fēng)動(dòng)證，高密度脂蛋白（HDL-C）水平低于陰虛風(fēng)動(dòng)證。研究表明，血脂與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，其中痰瘀體質(zhì)時(shí)血脂水平及其正相關(guān)系數(shù)較高。

2.2 血糖張鵬等[7]對(duì)405名ACI患者進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)葡萄糖（Glu）水平從高到低依次為陰虛陽(yáng)亢型＞氣虛血瘀型＞痰瘀阻絡(luò)型＞痰濁上擾型＞風(fēng)痰阻絡(luò)型＞陰虛風(fēng)動(dòng)型。王曉偉等[8]比較了不同證型ACI患者血糖升高情況，其水平從高到低依次為氣虛血瘀型＞陰虛風(fēng)動(dòng)型＞肝陽(yáng)暴亢型＞痰熱腑實(shí)型＞風(fēng)痰阻絡(luò)型。上述研究提示ACI患者的中醫(yī)證型與血糖變化相關(guān)，其中陰虛、氣虛體質(zhì)患者與血糖水平關(guān)系更為密切。

2.3 同型半胱氨酸（Hcy）莫換好[9]在調(diào)查ACI各種證型患者的Hcy水平時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有證型患者的Hcy水平都有不同程度的升高，其中風(fēng)痰瘀阻證患者的Hcy水平高于其他證型患者。周義杰等[10]測(cè)量ACI患者的Hcy水平時(shí)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)火閉竅證患者的Hcy水平最高，其次是痰火閉竅證和痰濕蒙竅證。Hcy值最低的是肝陽(yáng)上亢證和陰虛風(fēng)動(dòng)證，風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實(shí)證和氣虛血瘀證居中，結(jié)果表明，與風(fēng)、痰、瘀相關(guān)的證型Hcy值較高。曾凱軍等[11]的研究也表明，風(fēng)痰瘀阻型患者的Hcy水平高于其他證型。張秋文等[12]對(duì)160例ACI患者的Hcy水平進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型和痰熱內(nèi)蘊(yùn)型的Hcy水平較高。

2.4 尿酸（UA）聶志紅等[13]比較了ACI患者和健康人的UA值，發(fā)現(xiàn)ACI患者的UA值明顯高于健康人，在分析不同證型的UA值時(shí)，發(fā)現(xiàn)痰熱腑實(shí)證與風(fēng)痰瘀阻證的UA值最高，而風(fēng)火上炎證、陰虛風(fēng)動(dòng)證的UA值相對(duì)較低。張小蘭等[14]通過(guò)分析ACI患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)高UA水平與血瘀和痰凝有關(guān)，即高UA與風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實(shí)證關(guān)系更為密切。張晉等[15]對(duì)208例ACI患者的資料進(jìn)行了分析與回顧，結(jié)果顯示ACI多見(jiàn)風(fēng)痰瘀阻證與痰熱腑實(shí)證。

2.5 超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）韓雪娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)證、痰證和瘀證三型hs-CRP水平明顯高于火證、氣虛證、陰虛證，可認(rèn)為高水平hs-CRP與風(fēng)痰瘀阻證關(guān)系密切。張麗萍等[17]研究表明，ACI中臟腑患者的hs-CRP水平高于中經(jīng)絡(luò)的ACI患者，痰濕蒙塞心神、痰熱閉阻心竅等證型的hs-CRP水平高于其他證型，說(shuō)明hs-CRP水平與ACI的中醫(yī)分型有密切關(guān)系。劉健芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)不同證型腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP水平從高到低依次為風(fēng)痰瘀阻型＞氣虛血瘀型＞陰虛風(fēng)動(dòng)型。

2.6 纖維蛋白原及D-二聚體（Fib及DD）牛田川等[19]分析ACI患者的Fib和DD水平時(shí)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰瘀阻型患者的Fib和DD水平最高，且明顯高于其他證型，說(shuō)明兩者與ACI的識(shí)別及辨證分型有關(guān)。倉(cāng)志蘭等[20]在對(duì)臨床ACI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，痰瘀證患者的Fib和DD水平最高，說(shuō)明DD和Fib水平的升高可以作為ACI患者痰瘀證的客觀依據(jù)?；艟_雯等[21]通過(guò)分析ACI患者FibT基因的分布，發(fā)現(xiàn)FibT基因在風(fēng)痰阻絡(luò)證中的分布優(yōu)于其他證型，且Fib水平較高，說(shuō)明風(fēng)、痰、瘀證型與Fib密切相關(guān)。陳維銘等[22]研究發(fā)現(xiàn)，DD與ACI患者的痰、瘀證型密切相關(guān)。

2.7 甲狀腺水平張燕等[23]發(fā)現(xiàn)，ACI患者低水平的游離三碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸多與瘀血、虛損和濕痰有關(guān)，說(shuō)明低水平甲狀腺激素與ACI患者的中醫(yī)分型密切相關(guān)。

綜上，筆者回顧了最近的文獻(xiàn)，認(rèn)為目前關(guān)于血糖和甲狀腺水平的研究相對(duì)較少，關(guān)于中醫(yī)分型，虛證和滯證與高血糖和低甲狀腺激素水平有很大的關(guān)聯(lián)，應(yīng)該加強(qiáng)這方面的研究。其余4個(gè)指標(biāo)，Hcy、UA、Fib和DD都顯示出與風(fēng)痰瘀證型的強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)。

3 急性腦梗死中醫(yī)證型與細(xì)胞因子相關(guān)性研究

相關(guān)研究大多集中在腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血漿血栓素B2（TXB2）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。

倉(cāng)志蘭等[24]用量表將ACI患者評(píng)估為火熱證組與非火熱證組，并測(cè)量了患者的IL-6及TNF-α水平，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，火熱證組的這兩項(xiàng)水平明顯高于非火熱證組，這表明IL-6及TNF-α水平可以作為區(qū)分火熱證與非火熱證的微觀指標(biāo)。顧衛(wèi)等[25]發(fā)現(xiàn)，中臟腑組的TNF-α水平明顯高于中經(jīng)絡(luò)組。關(guān)少俠等[26]分析有風(fēng)型ACI患者的TNF-α和IL-6水平，發(fā)現(xiàn)它們明顯高于無(wú)風(fēng)型的患者，認(rèn)為它們可以作為判斷ACI中風(fēng)型和非風(fēng)型的微觀指標(biāo)。黃慶儀等[27]通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)氣虛型ACI患者的TNF-α和IL-6水平明顯低于非氣虛型患者，認(rèn)為此二者可以作為鑒別ACI患者氣虛型的客觀參考指標(biāo)。盛浩等[28]研究發(fā)現(xiàn)ACI血瘀證患者的血栓素B2、TXB2/6-酮前列腺素明顯增高，可作為血瘀辨證的客觀化指標(biāo)之一。胡萬(wàn)華等[29]對(duì)ACI患者VEGF進(jìn)行測(cè)定發(fā)現(xiàn)，痰熱腑實(shí)證患者的VEGF水平最高，肝腎陰虛證最低。

通過(guò)對(duì)影響ACI患者的細(xì)胞因子進(jìn)行整合，發(fā)現(xiàn)ACI雖有一定的分型，但現(xiàn)有分型無(wú)法滿(mǎn)足許多新的臨床表現(xiàn)，對(duì)此研究者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將ACI重新劃分證型，進(jìn)行研究，導(dǎo)致研究的標(biāo)準(zhǔn)不一，使研究無(wú)法統(tǒng)一對(duì)比。證型也會(huì)隨病情發(fā)展而發(fā)生變化，中醫(yī)證型應(yīng)該不斷完善、深化，從而更好地研究與客觀化指標(biāo)的關(guān)系。

4 急性腦梗死中醫(yī)證型與影像學(xué)相關(guān)性研究

影像學(xué)的進(jìn)步促進(jìn)了中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)腦血管疾病診斷和治療方法的發(fā)展，影像學(xué)數(shù)據(jù)分析與中醫(yī)證候相結(jié)合可能是急性腦梗死微觀辨證的重要指標(biāo)?，F(xiàn)從頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）、經(jīng)顱多普勒（TCD）和頸動(dòng)脈彩超等方面進(jìn)行介紹。

4.1 CT及MRI祁方宇等[30]對(duì)ACI患者進(jìn)行了CT檢查，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)的患者病變多在腦干，肝陽(yáng)上亢、痰熱內(nèi)盛的患者病變?cè)诤巳剩L(fēng)痰阻滯的患者病變?cè)趦?nèi)囊，認(rèn)為可通過(guò)CT發(fā)現(xiàn)病變部位與ACI中醫(yī)分型的關(guān)系。常泰等[31]分析了ACI患者的磁共振成像，發(fā)現(xiàn)病變多見(jiàn)于腦核周?chē)浯问琼敽撕投範(fàn)詈?，小片狀病變以陰虛?yáng)亢、風(fēng)痰阻滯、氣虛血瘀為主，大片狀病變以痰證為主，說(shuō)明根據(jù)MRI對(duì)ACI患者的識(shí)別和分型有一定依據(jù)。張永全等[32]分析了ACI患者的CT和MRI掃描，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證患者病灶多在放射冠區(qū)，風(fēng)痰阻絡(luò)證患者病灶多在基底節(jié)區(qū)，其中痰熱腑實(shí)證以大片狀病灶多見(jiàn)，其余證型以小片狀為主。

4.2 TCD莫秀云等[33]將ACI分為陰陽(yáng)兩類(lèi)辨證，并進(jìn)行TCD檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)類(lèi)證型主要顯示主干病變多，狹窄嚴(yán)重，右側(cè)血管病變多；陰類(lèi)證型則以分支病變多，以左側(cè)血管為主。楊曉妮[34]對(duì)ACI患者進(jìn)行TCD檢查顯示，風(fēng)痰凝滯證和氣虛血滯證患者的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的內(nèi)徑最小，且斑塊的檢出率較高，面積較大。宋玉麗等[35]對(duì)ACI患者進(jìn)行TCD檢查發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證多為孤立的病灶，流速和脈量指數(shù)均較低，且腦血管阻力系數(shù)較高；肝腎陰虛證及痰瘀阻絡(luò)證癥狀均較重，梗死多為雙側(cè)，硬化和狹窄的發(fā)生率及基底動(dòng)脈的脈動(dòng)指數(shù)較高。

4.3 頸動(dòng)脈彩超楊洋等[36]分析了ACI患者的雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)陰虛和風(fēng)火上擾證患者，1類(lèi)頸動(dòng)脈狹窄較多；風(fēng)痰阻絡(luò)證和氣虛血瘀證，2類(lèi)較多見(jiàn)；痰熱腑實(shí)證，4類(lèi)較多見(jiàn)。Crouse積分最高的是風(fēng)痰阻滯證，最低的是風(fēng)火上擾證，其余的是痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證。陸暉等[37]研究表明，氣虛血瘀型ACI患者的頸動(dòng)脈斑塊較大，內(nèi)徑明顯縮??；肝陽(yáng)上亢、陰虛風(fēng)動(dòng)證的斑塊面積較小，內(nèi)徑縮小較少；風(fēng)痰阻絡(luò)證的斑塊面積最大，內(nèi)徑最小。

這些研究從微觀判別的角度證實(shí)，ACI中醫(yī)分型不是簡(jiǎn)單的、主觀的、模糊的系統(tǒng)概括，本質(zhì)上是一種基于實(shí)體的客觀分析。這些研究表明，ACI中醫(yī)分型與影像學(xué)有一定關(guān)系。

5 急性腦梗死中醫(yī)證型與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分的相關(guān)性研究

阮洪光等[38]在研究ACI患者的NIHSS評(píng)分時(shí)，將風(fēng)痰入絡(luò)、風(fēng)陽(yáng)上擾、陰虛風(fēng)動(dòng)3種證型進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭海燕等[39]對(duì)ACI患者進(jìn)行辨證分型并比較NIHSS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)瘀血型評(píng)分與其他證型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出結(jié)論，即線(xiàn)性NIHSS評(píng)分更適合于區(qū)分瘀血證與其他證型。筆者認(rèn)為，目前對(duì)ACI中醫(yī)證型與NIHSS評(píng)分關(guān)系的研究還不夠清晰，各證型有關(guān)聯(lián)但不夠細(xì)致，因此需要加強(qiáng)和深化這方面的研究，并對(duì)各證型的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，保證標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

6 急性腦梗死中醫(yī)證型與動(dòng)脈硬化（CAS）的相關(guān)性研究

楊曉妮等[40]對(duì)ACI患者行頸動(dòng)脈超聲檢查，顯示風(fēng)痰凝滯證和氣虛血滯證患者的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的內(nèi)徑最小，TMT和斑塊的檢出率和大小都較高，其次是陰虛風(fēng)動(dòng)證和風(fēng)痰火亢證。李春麗等[41]比較了ACI患者頸動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度（IMT）、硬化程度和斑塊發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)風(fēng)滯證比其他證型更高，提示不同中醫(yī)證型的患者頸動(dòng)脈硬化程度不同，風(fēng)滯證是缺血性中風(fēng)的高危證型。張東林等[42]比較了ACI患者頸動(dòng)脈硬化斑塊的形態(tài)、大小和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)瘀、痰、濕可能是頸動(dòng)脈硬化斑塊的重要原因，特別是其不穩(wěn)定的形成。戴旭輝等[43]對(duì)ACI患者進(jìn)行了分型研究，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊多出現(xiàn)在風(fēng)痰瘀阻證、風(fēng)痰火亢證。因此，認(rèn)為風(fēng)痰瘀阻型ACI的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系更大。

7 急性腦梗死中醫(yī)證候與高血壓的相關(guān)性研究

李昀澤[44]研究表明，痰熱腑實(shí)證多見(jiàn)于高血壓Ⅲ級(jí)，在Ⅱ級(jí)中也有見(jiàn)；風(fēng)痰阻絡(luò)證多見(jiàn)于高血壓Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。風(fēng)型在Ⅱ級(jí)中更為普遍，風(fēng)痰在3個(gè)等級(jí)中都有分布；陰虛風(fēng)動(dòng)證和氣血瘀滯證在高血壓Ⅰ級(jí)中占多數(shù)，在高血壓Ⅱ級(jí)中也可見(jiàn)。不同證型的高血壓程度有顯著性差異，這有利于ACI的分型治療。

8 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)ACI中醫(yī)證型的客觀研究逐年增多，使ACI的中醫(yī)證型更加全面、科學(xué)，臨床辨證更加快捷、準(zhǔn)確。很多文獻(xiàn)已證實(shí)一些客觀指標(biāo)確實(shí)與ACI中醫(yī)證型密切相關(guān)，并表明也有一些指標(biāo)與之有一定的關(guān)系，但研究并不深入，所以尚未總結(jié)出詳細(xì)的分析。此外研究中還存在一些不足，例如：（1）缺乏統(tǒng)一的ACI循證中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化：不同研究者制定的循證中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)各不相同，導(dǎo)致相關(guān)文獻(xiàn)之間缺乏可比性，現(xiàn)有的循證中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化不能完全滿(mǎn)足臨床需要，仍需不斷完善。（2）樣本量不同：研究結(jié)果往往由于某類(lèi)數(shù)據(jù)的樣本量小而缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，造成醫(yī)療資源和時(shí)間的浪費(fèi)，而且每項(xiàng)研究的樣本量也大不相同，不能用同樣的方法討論。（3）受試者的模式不同：在臨床上，急性腦梗死患者病情復(fù)雜，往往合并其他疾病，而且不同地區(qū)或不同人的病情可能不同，所以不能完全保證受試者選擇的統(tǒng)一性。（4）缺乏動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)：每種疾病都處于動(dòng)態(tài)變化之中，中醫(yī)證型也會(huì)隨治療的進(jìn)行及患者自身的體質(zhì)有不同的變化，這就需要對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行定期的檢查。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)可以通過(guò)每天測(cè)血壓等方式進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以便醫(yī)生根據(jù)血壓的變化對(duì)證型做出動(dòng)態(tài)判斷；對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)可以告知病人定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診，并借助CT、MRI、彩超、對(duì)血液或其他相關(guān)指標(biāo)的生化檢查等方式進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。（5）深入研究不夠：相關(guān)研究非常少，對(duì)證型也未進(jìn)行更深入的研究。因此，筆者建議，研究人員應(yīng)在目前中醫(yī)證候研究的基礎(chǔ)上制定更加規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，選用相同數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)樣本進(jìn)行臨床研究，規(guī)范科研設(shè)計(jì)。加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察，致力于綜合研究，使急性腦梗死的中醫(yī)分型更加客觀、嚴(yán)謹(jǐn)，為急性腦梗死的中醫(yī)治療提供更加科學(xué)、全面的保障。