復(fù)合式小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼的臨床療效

黨文慧

青光眼發(fā)生率很高,是一種常見的因?yàn)檠蹓哼^高致盲的疾病,我國人口基數(shù)龐大,青光眼患病率較高。閉角型青光眼以中老年為主要高發(fā)人群,是臨床上較為常見的致盲性疾?。?］。青光眼患者有多種病因,主要以原發(fā)性青光眼為主,患者眼壓長時(shí)間處于一種高壓狀態(tài),若不能及時(shí)給予對(duì)癥治療可影響視力程度,輕者視力下降,嚴(yán)重者可能會(huì)致盲［2-4］,導(dǎo)致視力無法恢復(fù),極易導(dǎo)致視神經(jīng)永久性的損害,嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量以及身心健康程度［5］。目前,治療青光眼只有通過手術(shù)才能治愈,通過對(duì)小梁的切除能夠有效緩解并降低患者眼壓,常規(guī)的小梁切除術(shù)是目前最常見的治療青光眼的手術(shù)方式,這也是我國臨床上最常見的手術(shù)治療青光眼的方式。常規(guī)小梁切除術(shù)對(duì)治療青光眼有非常明顯的效果,但傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后極易并發(fā)濾過泡形成、淺前房、低眼壓,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率非常高,影響患者治療效果及治療滿意度［6,7］,常規(guī)的小梁切除術(shù)術(shù)后容易引起青光眼的復(fù)發(fā)［8］。如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是一項(xiàng)非常重要的醫(yī)學(xué)界難題,經(jīng)過改良后的復(fù)合式小梁切除術(shù)在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。在手術(shù)過程中能夠調(diào)整鞏膜瓣縫線,使用抗代謝藥物,使鞏膜瓣縫合牢固,大大減少了手術(shù)復(fù)發(fā)的幾率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。2018 年1 月～2019 年6 月本院收治閉角型青光眼患者80 例(80 眼),均采用復(fù)合式小梁切除術(shù)(前房穿刺+小梁切除+鞏膜瓣隧道式切口+可調(diào)整鞏膜瓣縫線+絲裂霉素C)治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年6 月本院收治的閉角型青光眼患者80 例(80 眼),其中男45 例,女35 例；年齡38～69 歲,平均年齡51.5 歲。其中,急性閉角型青光眼45 例,慢性閉角型青光眼30 例,繼發(fā)性閉角型青光眼5 例?；颊咝g(shù)前視力0.05～1.0,平均0.6。術(shù)前經(jīng)過藥物降眼壓后眼壓12～32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均23.5 mm Hg。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用復(fù)合式小梁切除術(shù)(前房穿刺+小梁切除+鞏膜瓣隧道式切口+可調(diào)整鞏膜瓣縫線+絲裂霉素C)治療。開瞼器開瞼,常規(guī)作球后及球結(jié)膜下局部麻醉,作以穹隆為基底結(jié)膜瓣,縫線牽引上直肌,將鼻上方鞏膜面向正上方牽引。燒灼淺層鞏膜出血,于角膜緣上方作一4 mm×5 mm 的1/2 鞏膜厚度的板層瓣,分離達(dá)角膜緣鞏膜側(cè)。應(yīng)用絲裂霉素C 棉片置于鞏膜床3 min,用生理鹽水250 ml 充分沖洗絲裂霉素C 殘液［10］。將鞏膜瓣向角膜側(cè)分離1 mm,于顳上方角膜緣內(nèi)1 mm 處,平虹膜方向刺入前房,放出適量房水,降低眼壓。切除2～2.5 mm 小梁組織及周邊虹膜組織,恢復(fù)虹膜間瞳孔圓,鞏膜瓣游離角及其中間各縫合1 針。將平衡鹽溶液經(jīng)前房穿刺口向前房注入,觀察鞏膜瓣下滲漏情況,如無液體漏出,小梁切除不充分鞏膜瓣縫合過緊,如液體滲漏過暢,說明鞏膜瓣縫合過松,需扎緊鞏膜瓣?？p合球結(jié)膜。再次經(jīng)前房穿刺口注入平衡鹽溶液,調(diào)節(jié)前房深度及人工形成濾過泡,觀察結(jié)膜縫合及有無滲漏情況。下方球旁注射地塞米松2.5 mg、慶大霉素2 萬U,繃帶包扎單眼。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素,復(fù)方托品卡胺滴眼液活動(dòng)瞳孔,根據(jù)術(shù)后濾過泡形態(tài)功能、眼壓及前房形成的穩(wěn)定情況,手術(shù)后1 d～4 周分次拆除可調(diào)整縫線。對(duì)拆除后濾過泡仍扁平、眼壓仍偏高的患者行眼球指壓按摩,濾過泡針刺分離聯(lián)合絲裂霉素C球結(jié)膜下注射,形成功能性濾過泡。按摩位置局限在濾過泡周圍或在濾過泡的相反方向,力度由輕到重,患者向上看,輕按后有濾過泡隆起時(shí)停留數(shù)秒后再放開。

1.4 觀察指標(biāo) 常規(guī)眼底鏡檢查,裂隙燈檢查前房,監(jiān)測(cè)患者眼壓、視力、濾過泡形成情況,觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后前房情況 80 眼術(shù)中均人工形成前房,術(shù)后1 d 未發(fā)生淺前房,在第2～4 天有8 眼呈Ⅰ度淺前房,發(fā)生率10.0%,以后均未出現(xiàn)淺前房。

2.2 視力 術(shù)后患者視力0.06～1.0,平均0.6,與術(shù)前無顯著性差異。

2.3 術(shù)后瞳孔 70 眼在術(shù)中虹膜輕微向創(chuàng)口膨隆,有9 眼在切除小梁過程中虹膜根部球形膨出,剪開虹膜,放出房水,將虹膜推回后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后瞳孔形狀無明顯變形,基本同術(shù)前,無虹膜后粘連。

2.4 眼壓 80 眼眼壓均控制在正常范圍。術(shù)后隨訪高于眼壓正常范圍的有4眼,其中2眼為開角型青光眼,2 眼為繼發(fā)性閉角型青光眼。

2.5 濾過泡形成 80 眼中形成濾枕時(shí)6 眼發(fā)生結(jié)膜對(duì)合不良,經(jīng)加固縫合再次前房注水濾過泡形成良好。有5 眼濾區(qū)不明顯,經(jīng)按摩眼球后濾區(qū)明顯。

2.6 并發(fā)癥 5 例術(shù)中虹膜根切后出血,經(jīng)前房穿刺平衡液沖洗,術(shù)后1 d 出血吸收,無早期并發(fā)白內(nèi)障發(fā)生。

3 討論

復(fù)合式小梁切除術(shù)是在小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用影響傷口愈合的抗代謝藥物、采用鞏膜瓣可拆除縫線,其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中應(yīng)用抗纖維藥物,預(yù)防濾泡瘢痕化,這樣有利于理想的眼壓控制、功能性濾過泡形成。術(shù)后可依據(jù)濾過泡情況、眼壓水平、前房的恢復(fù)情況控制縫線的拆除時(shí)間以及縫線的松緊［11］。

術(shù)中應(yīng)用的絲裂霉素C 是從頭狀鏈霉菌分離出的一種抗腫瘤抗生素,作用機(jī)制是抑制增殖細(xì)胞DNA 的復(fù)制、破壞DNA 的結(jié)構(gòu)和功能,與DNA 分子的雙螺旋形成交聯(lián),對(duì)增殖各期的細(xì)胞均有抑制和殺傷作用。它可以與DNA 分子的雙螺旋結(jié)構(gòu)形成交聯(lián),導(dǎo)致有絲分裂和蛋白質(zhì)不能正常合成或被抑制,破壞DNA 的正常結(jié)構(gòu)功能,可作用于靜止期細(xì)胞,還對(duì)處于增生各期的細(xì)胞均有抑制作用,對(duì)成纖維細(xì)胞有著巨大的抑制作用,減少了瘢痕的發(fā)生,從而維持了濾過泡的功能。絲裂霉素C 使用時(shí)間據(jù)青光眼類型、患者的個(gè)體因素、眼部條件等確定使用時(shí)間［12］。為防止術(shù)后切口愈合不良,結(jié)膜瓣的邊緣不與絲裂霉素C 棉片接觸,在放置前吸干鞏膜瓣下及球結(jié)膜下的液體,術(shù)畢結(jié)膜辨嚴(yán)密對(duì)位縫合。

在小梁切除前行前房穿刺,使眼壓降低,確保小梁切除過程中虹膜不脫出,對(duì)虹膜組織損傷小,避免器械過多的接觸虹膜組織,手術(shù)反應(yīng)輕,術(shù)后無移位,虹膜色素脫落少,術(shù)中通過穿刺口注入平衡鹽溶液,檢測(cè)濾過口的功能,可以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,觀察鞏膜瓣縫合的松緊度,確保過濾效果［13］。小梁切除術(shù)后濾過泡是否形成關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵。一般濾過性手術(shù),小梁切除術(shù)后房水流出,前房隨之消失,眼壓下降。通過前房穿刺口重建前房,及時(shí)發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜縫合的不嚴(yán)密處或破損處并作必要修補(bǔ)［14］。術(shù)后通過控制鞏膜瓣縫線拆除時(shí)間和數(shù)目來調(diào)節(jié)濾過量,以控制術(shù)后眼壓,既可避免術(shù)后早期濾過過強(qiáng)、眼壓過低而引起并發(fā)癥,又能完全地改善濾過。

綜上所述,復(fù)合式小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼效果確切,安全性高,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,較傳統(tǒng)小梁切除術(shù)具有更為理想的臨床療效,是一種比較理想的手術(shù)方式,具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。