李佃貴治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生的臨床經(jīng)驗

翟付平 王力普 李春蕾 白海燕 李維康 劉凱娟

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊050011）

指導(dǎo)：李佃貴

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜表層上皮因遭受反復(fù)損害而導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴有纖維化、腸腺化生和假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。異型增生（dysplasia，Dys）是指細(xì)胞再生過程中出現(xiàn)的過度增生和分化缺失，增生的上皮細(xì)胞擁擠、有分層現(xiàn)象，核增大失去極性，有絲分裂象增多，腺體結(jié)構(gòu)紊亂。中醫(yī)學(xué)并無慢性萎縮性胃炎伴異型增生病名的記載，常根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“胃痞”“痞滿”“心下痛”等范疇[2]?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為從胃炎演變?yōu)槲赴┑囊话氵^程是：慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜異型增生→胃癌[3]。異型增生是胃癌前病變，一直以來都是消化領(lǐng)域研究的重點與難點。

李佃貴教授是第三屆國醫(yī)大師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研50余年，在脾胃病領(lǐng)域頗多建樹，首創(chuàng)“濁毒理論”。他認(rèn)為慢性萎縮性胃炎伴異型增生的形成主要與濁毒、氣滯、痰阻、血瘀、虛衰有關(guān)，其中濁毒貫穿疾病始終，治療亦根據(jù)濁毒之淺深、病之新久、在氣、在血，是否夾痰夾虛以及有無入絡(luò)成積等情況辨證用藥[4]。筆者有幸侍診左右，聆聽教誨，受益良多，現(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生之臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 濁毒內(nèi)蘊為病機關(guān)鍵

慢性萎縮性胃炎伴異型增生根據(jù)臨床表現(xiàn)最早見于《素問·異法方宜論》：“藏寒生滿病。”關(guān)于該病形成的原因歷代醫(yī)家有不同的見解：古時先賢認(rèn)為該病的發(fā)生主要與飲食失調(diào)、外邪侵襲、情志不暢以及邪盛入里等有關(guān)；董建華教授認(rèn)為該病與中醫(yī)“虛痞”密切相關(guān)；單兆偉教授認(rèn)為脾虛胃熱血瘀是該病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。而李教授綜合當(dāng)代疾病的特點，結(jié)合社會、環(huán)境、人文等因素，創(chuàng)造性地提出濁毒致病論，認(rèn)為飲食失節(jié)、情志不調(diào)、外毒入侵、勞倦虛損等原因，損傷脾胃，脾失運化，胃失通調(diào)，清陽不升，濁陰不降，濕濁留滯，郁而不解，積久化熱，熱壅血瘀，終成濁毒內(nèi)蘊，濁毒貫穿于胃炎的全過程[5]。濁毒既是本病發(fā)生的病理因素，又是本病發(fā)展的病理中介[6]。濁毒相干，如油入面，難分難解，因此病程較長，病情易反復(fù)。

2 化濁解毒為治療大法

脾胃之治，前人雖不乏其論，然尚無完全契合該病的中醫(yī)治法。李教授憑借多年臨床經(jīng)驗，針對“濁毒內(nèi)蘊”的主要病機，創(chuàng)化濁解毒治療大法，與健脾和胃、理氣消滯、化痰散結(jié)、通絡(luò)化瘀等有機結(jié)合，使?jié)崛ザ净?，清陽得升，濁陰得降，脾胃調(diào)和，氣行滯消，痰化結(jié)散，絡(luò)通瘀除，使得萎縮的腺體、腸上皮化生、異型增生得以逆轉(zhuǎn)[7-8]，形成了貫徹始終的基本治療原則。臨床應(yīng)用得心應(yīng)手，取效頗佳。

2.1 清熱燥濕祛濁毒濁毒既是本病的致病因素，又是其主要病理產(chǎn)物，故該病的治療關(guān)鍵在于化濁毒。因徒清熱，濕難祛，徒祛濕，熱難消，故治療時二者應(yīng)當(dāng)兼顧。臨床上患者常表現(xiàn)為舌苔黃厚膩，治療時常選用黃連、半枝蓮等。黃連苦寒，歸心、肝、胃經(jīng)，清熱燥濕、瀉火解毒，長于清胃腸之濕熱，《本草經(jīng)疏》云：“黃連稟天地清寒之氣以生……滌除腸、胃、脾，三家之濕熱也?！卑胫ι徔嗪?，歸肺、肝經(jīng)，清熱解毒、化瘀利尿，《泉州本草》云其“通絡(luò)，清熱解毒，祛風(fēng)散血，行氣利水，破瘀止痛”。以上二味相伍，清熱燥濕以祛毒，可有效改善癥狀。

2.2 悅脾醒脾除濁毒葉天士曰：“濕久濁凝”，濁邪日久凝結(jié)不散，聚而化生濁毒，濁毒不僅傷胃陰，亦阻滯胃絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致胃體失于濡養(yǎng)，胃腺發(fā)生萎縮，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生惡變。而脾之功能與體內(nèi)水濕之運化又息息相關(guān)，《格致余論》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人?！盵9]脾不僅具有受盛載物之功能，還具有運化谷食、輸布精微的作用，所以認(rèn)為脾既有坤靜之德，又有乾健之運。臨床上本病患者常表現(xiàn)為腹脹、噯氣、呃逆等，皆與脾之功能失常有關(guān)。李教授認(rèn)為“脾少真虛，多為濕困”，故在治療上，不喜用純滋補之品，如黨參、人參之屬，恐其滋膩礙脾，困阻中焦，反助病勢，常用健脾運脾之品，多以白術(shù)、蒼術(shù)等合用，正如《本草崇原》云：“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)；欲補運相兼，則相兼而用?！辈⑾厕较恪⑴逄m等合用，藿香辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，化濕醒脾、快氣寬中，《本草正義》載其“善理中州濕濁痰涎，為醒脾開胃，振動清陽妙品……芳香能助中州清氣，勝濕辟穢，故為暑濕時令要藥”。佩蘭辛平，歸脾、胃經(jīng)，開胃醒脾、芳香化濕，《本草綱目》言：“蘭草……氣香而溫，味辛而散，陰中之陽，足太陰、厥陰經(jīng)藥也。脾喜芳香，肝宜辛散，脾氣舒，則三焦通利而正氣和；肝郁散，則營衛(wèi)流行而病邪解。”臨床上二藥相須為用，悅脾醒脾，芳而化濁，宣暢氣機，治療濕濁留滯脾胃之癥。

2.3 通利二便泄?jié)岫九R床上李教授特別注意患者二便情況，正如《素問·五臟別論》曰：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也”[10]，診療時必問清患者的二便情況。李教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出慢性萎縮性胃炎伴異型增生的九大臨床癥狀，即痛、脹、痞滿、寒、呆、噯、燒、瀉、秘[11]，部分患者或伴隨二便不利，此當(dāng)伍冬葵子、火麻仁等。冬葵子味甘性寒，歸小腸、大腸、膀胱經(jīng)，通淋利水，《長沙藥解》載其“滑竅而開癃閉，利水而瀉膀胱”?；鹇槿饰陡市云?，歸脾、胃、大腸經(jīng)，潤腸通便，《長沙藥解》言其“入足陽明胃……潤腸胃之約澀，通經(jīng)脈之結(jié)代”。對異型增生且年齡大者，若出現(xiàn)二便不利，可用性味和緩之品，以上二藥皆味甘性緩，可改善二便情況，久服延年輕身。

2.4 行氣活血散濁毒《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣。”中焦脾胃是人體氣機升降之樞紐，中焦氣機不暢，升降失司，氣郁血結(jié)，濁毒中生，胃絡(luò)失養(yǎng)，久之成病，所以治療時離不開行氣藥及活血藥，常選用廣木香及川芎等。廣木香性溫味辛，歸脾、胃、三焦經(jīng)，行氣止痛，《玉楸藥解》載其“止嘔泄利……消脹止痛……破滯攻堅”。川芎性溫味辛，歸肝、膽、心包經(jīng)，行氣活血，《雷公炮制藥性解》言其“上行頭角，引清陽之氣而止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng)”，川芎為血中氣藥，功達(dá)上下，散體內(nèi)郁結(jié)。二藥合用共奏行氣活血之功。

2.5 以毒攻毒消濁毒葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，即疾病久而不愈，入血損絡(luò)，絡(luò)脈受阻，胃失濡養(yǎng)。臨床上部分患者表現(xiàn)為胃脘刺痛拒按，位置固定，入夜尤甚，在外表現(xiàn)為面色晦暗、口唇出現(xiàn)瘀點、舌下絡(luò)脈怒張等。故此時可在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用入絡(luò)攻堅化積、以毒攻毒散結(jié)之品，如水蛭、蜈蚣等。水蛭，性平味咸苦，歸肝經(jīng)，逐瘀消癥、破血通經(jīng)，《長沙藥解》謂其“味咸、苦，微寒，入足厥陰肝經(jīng)。善破積血，能化堅癥”。蜈蚣，性溫味辛，歸肝經(jīng)，通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云其“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)二者具有很好的抗腫瘤作用，且李教授經(jīng)多年臨床驗證亦發(fā)現(xiàn)，二藥相須為用對消化系統(tǒng)腫瘤及癌前病變具有良好的治療效果。

3 舌脈情志需重視兼顧

李教授在臨床上為患者診治疾患時特別注重舌脈變化，《內(nèi)經(jīng)》云“微妙在脈，不可不察”，“能合色脈，可以萬全”。舌脈的變化可客觀地反映出機體邪氣的盛衰、正氣的強弱、病位的深淺、病邪的性質(zhì)以及病情進(jìn)退等情況。此外，舌為脾之外候，舌苔由胃氣蒸騰而來，故觀舌可知正氣盛衰，察苔可知邪氣之出入[12]。李教授臨證非常重視情志調(diào)理，常寬慰患者，放寬心態(tài)，減輕其思想負(fù)擔(dān)?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結(jié)?！逼渲信c脾胃致病最直接的因素為“怒”與“思”：怒則傷肝，肝疏太過，木旺乘土，肝脾不和，引發(fā)胃痛；橫逆犯胃，胃氣上逆，引發(fā)嘔逆。故治療時亦有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之說。思則氣結(jié)，憂思太過，內(nèi)傷脾胃，《醫(yī)學(xué)芻言》言：“內(nèi)傷七情……思慮皆傷脾，食少勞怠，無力便溏?！碧崾舅紤]過度，耗傷脾神，進(jìn)而誘發(fā)脾胃諸疾。

4 典型病例

劉某某，男，62歲。2018年10月9日初診。

主訴：間斷胃脘隱痛5年?？滔拢何鸽潆[痛，偶伴灼熱，飲食不節(jié)時癥狀明顯，時有胃脹，噯氣，納可，心煩，寐欠安，耳鳴，大便1～2日1次，質(zhì)黏，小便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦滑。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理：（胃角）低級別上皮內(nèi)瘤變。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴輕度異型增生。中醫(yī)診斷：胃痞?。岫緝?nèi)蘊證）。治以化濁解毒法。處方：

百合12 g，烏藥12 g，當(dāng)歸9 g，白芍30 g，川芎9 g，麩炒白術(shù)6 g，茯苓15 g，炒雞內(nèi)金15 g，紫豆蔻12 g，三七粉2 g（沖服），白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，茵陳15 g，黃連12 g，黃芩12 g，苦參12 g，板藍(lán)根15 g，絞股藍(lán)12 g，雞骨草15 g，天麻15 g，鉤藤15 g（后下），石決明15 g（先煎），全蝎9 g，蜈蚣3條，炒僵蠶12 g，燙水蛭9 g，醋延胡索15 g，白芷15 g，合歡皮15 g，牡蠣15 g，海螵蛸15 g。10劑。每日1劑，水煎，分早晚2次服。同時囑患者按時服藥，規(guī)律進(jìn)食，保持積極樂觀的心態(tài)，勿大喜大悲，忌辛辣油膩刺激之品，禁煙酒，宜勞逸結(jié)合。

2018年10月18日二診：患者訴胃脘隱痛明顯緩解，無灼熱感，無胃脹，噯氣明顯減少，納可，無心煩，寐一般，耳鳴，大便1～2日1次，質(zhì)黏，小便調(diào)。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。于原方基礎(chǔ)上加甘松9 g、木香6 g，繼服30劑，醫(yī)囑同上。

2018年11月17日三診：患者訴無胃脘不適，無灼熱感，無胃脹，噯氣明顯減少，納可，無心煩，寐一般，大便1日1次，質(zhì)可，小便調(diào)。舌暗紅、苔黃稍膩，脈弦滑。二診方去炒僵蠶、苦參、絞股藍(lán)、板藍(lán)根，繼服45劑，醫(yī)囑同上。

后以三診方加減治療1年余，患者諸癥好轉(zhuǎn)，無明顯不適。2020年8月15日復(fù)查胃鏡及病理示：慢性萎縮性胃炎。

按語：患者為老年男性，多年飲食不節(jié)，嗜食辛辣油膩，終使脾失運化，胃失和降，氣血運行失常，體內(nèi)病理產(chǎn)物不能及時排出，致濁邪蘊積，氣機郁結(jié)，脈絡(luò)瘀滯，膠著不去，久而化熱，熱為毒之漸，毒為熱之極，毒寓于熱，毒由熱生，變由毒起，致濁毒內(nèi)阻中焦，影響氣機升降，終至濁、毒互結(jié)致病，加之患者病程較久，濁毒入血入絡(luò)。故治療時以化濁解毒為治療大法。方中麩炒白術(shù)、紫豆蔻、茯苓健脾以祛濕，使脾之運化得以恢復(fù)正常；當(dāng)歸、川芎、三七粉行血活血，改善胃黏膜局部血液循環(huán)；牡蠣、海螵蛸制酸止痛，改善患者反酸的癥狀；白芷、白芍、紫豆蔻聯(lián)用以治胃脘不適；病久入絡(luò)，絡(luò)痹深重，非蟲類藥物不能直達(dá)病所，故取蟲類藥物，深入絡(luò)脈，經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛自安。其中蜈蚣、全蝎為常用對藥，二者配合，有血者走血，無血者走氣，使血不凝滯，氣可宣通，胃絡(luò)暢通，且有祛邪不傷正之優(yōu)勢，內(nèi)通臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)。現(xiàn)代藥理研究表明，僵蠶中所富含的蛋白質(zhì)可刺激腎上腺皮質(zhì)層，能增強機體防御能力和免疫調(diào)節(jié)功能。肝膽經(jīng)循行耳周，肝陽偏亢，產(chǎn)生耳鳴等癥狀，故天麻、鉤藤、石決明三者合用，平肝潛陽息風(fēng)。并配伍百合、合歡皮安神，改善患者睡眠狀況。二診時加甘松以理氣止痛，木香和胃健脾、行氣止痛。三診時經(jīng)舌脈辨證，患者體內(nèi)濁毒之邪較前減輕，故去炒僵蠶、苦參、絞股藍(lán)、板藍(lán)根。諸藥合用，化濁解毒、健脾祛濕、通絡(luò)散結(jié)、平肝潛陽安神，綜合治療，療效顯著。

5 結(jié)語

慢性萎縮性胃炎是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，當(dāng)慢性萎縮性胃炎伴輕度異型增生時，被認(rèn)為是癌前病變，西醫(yī)認(rèn)為此病情不可逆轉(zhuǎn)，常予以對癥治療。李教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合當(dāng)下人們的生活環(huán)境及作息習(xí)慣提出濁毒內(nèi)蘊是本病的基本病機，合理地運用中醫(yī)中藥治療輕度異型增生，具有一定逆轉(zhuǎn)幾率。