牙源性上頜竇炎的診療策略

付琢惠 譚學(xué)蓮 黃定明

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都610041

上頜竇是最早發(fā)育也是位置最低的一對副鼻竇，開口于中鼻道，與上呼吸道直接相通，因此上呼吸道疾病可引起上頜竇炎的發(fā)生與發(fā)展。除了鼻源性因素，因解剖關(guān)系密切，牙源性感染及口腔操作亦易引起上頜竇炎。牙源性上頜竇炎（odontogenic maxillary sinusitis，OMS）約占所有上頜竇炎的40%，好發(fā)于40歲以上的中老年人[1]。慢性發(fā)展期可表現(xiàn)為鼻塞、黏膿性鼻涕、面部沉重感或牙痛，急性發(fā)作時感染可擴散至全鼻竇、眶周甚至顱底，表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、煩躁及頭痛等全身癥狀[2]。

不少OMS患者可因牙痛癥狀或相關(guān)口腔操作史于口腔科就診，這要求口腔醫(yī)生知曉O(shè)MS的發(fā)病機制及診療過程。此外隨著錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）的應(yīng)用，一些與牙源性疾病相關(guān)的上頜竇黏膜異常亦常被發(fā)現(xiàn)，如上頜竇黏膜囊腫，這些影像的意義以及轉(zhuǎn)歸并未被廣泛認(rèn)識到。本文總結(jié)OMS的發(fā)病機制及診療方法，同時介紹其他上頜竇黏膜疾病，以期幫助口腔醫(yī)生更好地分辨上頜竇黏膜異常以及正確地處置OMS。

1 OMS病因及發(fā)病機制

OMS的確切發(fā)病機制尚未完全清楚，目前認(rèn)為，上頜牙牙髓根尖周病、中重度牙槽骨喪失、牙齒拔除、種植或根管治療史可能是其發(fā)生的必要條件[3]。

1.1 上頜竇與上頜后牙緊密聯(lián)系是OMS 發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)

上頜竇是一個近似錐體的腔，基部與鼻腔相鄰，鈍尖指向顴骨，竇內(nèi)被覆一層0.13~1.0 mm厚的黏骨膜，開口于中鼻道[4]。上頜竇底由上頜牙槽骨及部分硬腭組成，上頜竇前緣和后緣分別位于第一前磨牙區(qū)（49%）和第二磨牙區(qū)（84%），在充分氣化時上頜竇前緣甚至可延伸至尖牙區(qū)；竇底與根尖的平均距離在第一前磨牙區(qū)為7 mm，第二磨牙區(qū)為2 mm[5]。有些患者上頜竇不斷擴張和氣化，從而會出現(xiàn)在上頜竇和根尖之間僅存在黏骨膜將二者分隔的現(xiàn)象。筆者所在課題組通過CBCT研究[6]發(fā)現(xiàn)：中國人上頜后牙所有根尖與上頜竇底間存在一段距離者占65%；至少有1個牙根尖與上頜竇底接觸者占16%；牙根尖越過上頜竇底伸入上頜竇者占19%。

上頜牙齒及其周圍牙周組織的主要血管供應(yīng)來自于上牙槽動脈前后支，上牙槽動脈的前后支旁系血管分支與鼻部血管分支匯合形成相互連通的血管網(wǎng)絡(luò)[7]。上頜竇底骨板存在許多血管穿孔，允許上頜竇黏膜和毗鄰存在于骨內(nèi)的上頜磨牙牙周膜相互貫通[8]。上頜骨及竇底黏膜交通的血管以及筋膜間隙為牙源性感染提供了擴散路徑。

1.2 牙源性感染及黏膜受到刺激引起上頜竇黏膜炎癥反應(yīng)是OMS發(fā)生的病因?qū)W基礎(chǔ)

牙源性感染及黏膜刺激因素引起的上頜竇黏膜炎癥反應(yīng)是OMS的始動因素。上頜竇黏膜因最初的炎癥反應(yīng)而腫脹，隨后出現(xiàn)肉芽組織、肥大反應(yīng)、纖維化、透明質(zhì)化或完全壞死，同時伴纖毛功能受損及黏液潴留[9]。

口腔感染要擴散到上頜竇，必然伴隨著上頜骨的破壞，可能途徑有以下3點。1）潛在路徑感染：即細菌及毒力因子沿著牙齒根尖區(qū)與竇底黏膜大量吻合的血管淋巴管擴散，這種方式擴散速度很慢，影響較小。臨床上可見，即使牙根尖區(qū)病損與上頜竇底隔著相對較厚的牙槽骨也會出現(xiàn)竇底黏膜增厚，而在牙源性感染得到控制后，黏膜增厚有所改善。多項基于CBCT的研究[10-12]印證了這一觀點，伴根尖周病損或中重度牙周骨丟失的患者，其上頜竇黏膜增厚的概率顯著增高。2）支持組織感染：即根尖至竇底的骨質(zhì)完全破壞，感染直接擴散到上頜竇。根尖周膿腫以及竇底骨質(zhì)破壞的根尖周炎可能是通過這種途徑，上頜竇內(nèi)可見牙髓來源特征性病變，即結(jié)締組織包裹的上皮[7]。3）致病微生物易位：根尖手術(shù)及上頜竇底提升術(shù)等根尖區(qū)的治療操作可能將感染的根尖或碎屑擠入上頜竇，拔牙引起的口腔上頜竇瘺可將口腔致病菌引入上頜竇。OMS竇內(nèi)?？蓹z出混合的口咽菌群，如鏈球菌屬、消化鏈球菌屬和梭桿菌屬等厭氧菌群[13]。

黏膜刺激因素包括根管消毒劑、根管充填材料和種植體等進入上頜竇的異物，口腔治療操作造成的機械損傷等[7]。目前的研究[14]證實：手術(shù)中的上頜竇穿孔并不會造成不良預(yù)后，而異物造成持續(xù)性的炎癥反應(yīng)更可能引起OMS。次氯酸鈉、氫氧化鈣以及含氧化鋅和甲醛的根管充填材料可對黏膜造成化學(xué)刺激，后兩者可同時作為異物引起炎癥反應(yīng)[7]。牙膠尖及種植體對上頜竇黏膜的作用比較復(fù)雜，一般認(rèn)為它們對組織是無毒的。Sj?gren等[15]研究表明，牙膠可誘發(fā)2種不同類型的組織反應(yīng)，材料的大小和表面特征決定了組織反應(yīng)的類型，大片牙膠尖可被很好地包裹，周圍組織沒有炎癥，而牙膠微?？梢饛娏业木植拷M織反應(yīng)，其特征是巨噬細胞和多核巨細胞的存在。對部分異位牙膠及種植體并不引起OMS的情況，也有學(xué)者[16]認(rèn)為：這兩者本身并不引起黏膜炎癥，引起炎癥的是隨之引入的細菌生物膜。此外，異物暴露在竇腔內(nèi)可作為病原菌的載體引起條件致病菌的感染，如上頜竇真菌性感染與根管充填材料擠入竇內(nèi)顯著相關(guān)[17]。

1.3 OMS發(fā)生的其他相關(guān)因素

臨床上與口腔因素相關(guān)的黏膜增厚常見，而OMS相對少見，可能與其他致病因素有關(guān)。30%~35%的健康人群鼻竇黏膜有局部或廣泛性黏膜增生，但是急性和慢性鼻竇炎的總患病率為12%~15.2%[9,18]。牙源性感染引起的炎癥通常局限于竇底，可能永遠不會引起上頜竇炎的急性發(fā)作[9]。急性鼻竇炎多為病毒或細菌直接感染引起；慢性鼻竇炎發(fā)病機制則非常復(fù)雜，傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為：感染、變態(tài)反應(yīng)、鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常是其三大主要致病因素，這些致病因素經(jīng)常交叉在一起[19]。Costa等[20]經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：在其98例OMS手術(shù)患者中，多達1/3的患者同時存在解剖結(jié)構(gòu)異常，從而導(dǎo)致竇口開放度降低。

有學(xué)者[9]認(rèn)為：口腔的慢性感染僅引起上頜竇黏膜的低級別炎癥，此時上頜竇黏液纖毛防御功能受損可導(dǎo)致鼻部定植的條件致病菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，黏膜腫脹阻塞竇口可進一步引起高級別炎癥。因此，早日去除牙源性的感染因素可降低OMS發(fā)生的風(fēng)險，減少后續(xù)不必要的治療和花費。

2 OMS診斷

只有在上頜竇炎和牙源性病因同時存在時才能診斷為OMS。上頜竇炎的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)包括鼻部癥狀、中鼻道膿性分泌物以及影像學(xué)見黏膜病變[19]。鼻部癥狀伴竇腔氣-液界面或竇腔完全密度增高，可診斷為上頜竇炎；鼻部癥狀伴上頜竇黏膜增厚，應(yīng)高度懷疑上頜竇炎[21]。

2.1 癥狀

OMS患者可有鼻塞、黏膿性鼻涕、嗅覺減退及頭面部沉重感等鼻部癥狀，同時可存在牙痛、上頜疼痛或腫脹、口臭、味覺減退等口腔癥狀以及口鼻反流、口腔膿性分泌物等口腔上頜竇瘺癥狀[22-23]。急性發(fā)作的OMS還可有畏寒、發(fā)熱、頭痛等癥狀[19]。存在鼻部癥狀及牙痛不能區(qū)分OMS及非牙源性上頜竇炎。上頜竇以及上頜牙都由上牙槽前、中、后神經(jīng)支配，有時很難區(qū)分牙痛和上頜竇痛，需要進一步檢查[6,24]。單側(cè)鼻塞或鼻涕、呼氣惡臭以及上頜牙疼痛更傾向于作出OMS的診斷，醫(yī)生應(yīng)進一步詢問口腔治療史，并對潛在病因進行更全面地評估[25]。

2.2 臨床檢查

臨床檢查包括上頜竇檢查和口腔檢查。在面部上頜竇區(qū)輕敲，急性上頜竇炎可明顯對敲擊敏感[6]。急性上頜竇炎也可引起牙痛，通常輻射到象限中的所有后牙，牙齒對觸診及叩診敏感，但牙髓活力檢查在正常范圍內(nèi)[6,24]。另外，Radman[26]建議：在患側(cè)鼻孔內(nèi)放置含5%利多卡因的棉簽20~30 s，如果是上頜竇引起的疼痛，在1~2 min內(nèi)就會改變或消除?？谇粰z查應(yīng)包括后牙區(qū)牙髓活力、牙周健康以及整個口腔黏膜的完整性檢查。

2.3 影像學(xué)檢查

OMS影像學(xué)檢查推薦CT或CBCT[7]。CBCT能以較低的輻射劑量及成本獲得高質(zhì)量的三維圖像，對牙體、根管系統(tǒng)、牙周組織及頜面骨質(zhì)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)較好[27-28]；但CBCT時常無法觀察到整個上頜竇，可能無法評估上頜竇炎癥程度及上頜竇口的通暢情況，拍攝時建議降低分辨率以獲得更大的視野[29]。

正常上頜竇充滿空氣，在影像學(xué)上表現(xiàn)為透射且邊界清晰的影像[30]。慢性上頜竇炎有不同程度的黏膜增厚，活動期上頜竇炎可見氣-液界面或上頜竇完全密度增高[31]。真菌感染性上頜竇炎可見竇腔病變區(qū)斑點狀鈣化影[19]。OMS多見單側(cè)上頜竇異常，上頜竇底部可有骨質(zhì)不連續(xù)，并可觀察到病原牙根尖周透射影、牙周及根分叉骨喪失、竇內(nèi)異物或上頜竇與口腔相通等表現(xiàn)[31]。

3 OMS治療

OMS治療包括上頜竇炎的治療以及牙源性感染因素的去除。上頜竇炎的治療目標(biāo)是消除癥狀，必要條件是恢復(fù)上頜竇的引流通暢，治療方法包括急性期穿刺排膿以及慢性期藥物治療或手術(shù)干預(yù)。OMS的根治還強調(diào)清除口腔來源的感染或刺激，治療手段包括根管治療、牙周基礎(chǔ)治療、根尖手術(shù)、拔除病原牙、手術(shù)取出異物、手術(shù)關(guān)閉瘺管等[1]。

3.1 僅去除牙源性感染可治療部分OMS

3.1.1 根管治療和根尖手術(shù)可以治療牙髓根尖周病引起的OMS Starkey等[32]報道了3例中重度鼻竇炎患者，經(jīng)根管治療或根管再治療后癥狀減輕，同時黏膜增厚接近完全消退。鄭波[33]通過研究發(fā)現(xiàn)：33例術(shù)前上頜竇黏膜增厚并有鼻部癥狀的患者，經(jīng)根管治療或根尖手術(shù)后，25例癥狀消失或明顯減輕，且伴上頜竇黏膜厚度減小。

3.1.2 牙周基礎(chǔ)治療可以改善牙周炎引起的黏膜增厚 N Lathiya等[34]報道：30例慢性牙周炎并伴雙側(cè)上頜竇黏膜增厚的患者，接受牙周基礎(chǔ)治療9個月后，上頜竇黏膜增厚顯著減小。任頌等[35]隨機選取30例慢性牙周炎伴上頜竇黏膜增厚的患者，行牙周基礎(chǔ)治療6個月后，無論是輕度、中度以及重度黏膜增厚，治療后黏膜厚度皆顯著減小。遺憾的是，暫時沒有牙周治療的相關(guān)研究納入OMS患者，但可以發(fā)現(xiàn)牙周治療對改善黏膜增厚有積極意義，降低OMS發(fā)病的風(fēng)險；對于口腔治療無法控制的牙髓及牙周源性感染，則應(yīng)盡早拔除患牙。

3.2 異物及瘺管需經(jīng)口、經(jīng)鼻或聯(lián)合手術(shù)處理

拔牙引起的口腔上頜竇瘺是OMS相關(guān)最常見的并發(fā)癥，伴口腔上頜竇瘺的病例可通過內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和經(jīng)口入路清除瘺管，局部縫合黏骨膜瓣關(guān)閉瘺口，缺損較大時可使用頰脂墊瓣[36]。上頜竇異物可通過內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)或口腔開放手術(shù)取出，并根據(jù)異物的種類、大小及位置選擇單一或聯(lián)合手術(shù)。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的優(yōu)點是可以更快地恢復(fù)上頜竇的引流，同時治療鼻及鼻竇解剖異常，更快地減輕或消除癥狀。受竇口寬度及竇高度等解剖結(jié)構(gòu)的限制，有時需結(jié)合下鼻道造孔完成手術(shù)[20,37]。經(jīng)典的Cald-well-Luc入路是經(jīng)口從上頜竇前壁開孔，能更好地清除異物及壞死組織，且能同時處理牙源性感染，節(jié)省患者治療時間和就診次數(shù)，但更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如上頜竇囊腫、面部腫脹、眶下神經(jīng)受累引起的面部或牙齒感覺異常以及上頜竇壁的硬化[20,38]。Wang等[39]建議將牙科手術(shù)作為OMS的一線手術(shù)治療手段。

3.3 嚴(yán)重的上頜竇炎需通過藥物治療和鼻內(nèi)鏡手術(shù)恢復(fù)紊亂的竇功能

藥物治療及鼻內(nèi)鏡手術(shù)干預(yù)能更好地緩解鼻部癥狀。鹽水沖洗鼻腔及局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是上頜竇炎的常規(guī)處理方法。急性細菌感染時建議全身使用阿莫西林克拉維酸鉀、二代頭孢類抗生素7~14 d，伴嚴(yán)重黏膜充血影響呼吸時可以臨時使用減充血劑不超過1周。慢性上頜竇炎一般不建議使用抗生素[18-19]。當(dāng)壞死黏膜范圍過大或上頜竇口嚴(yán)重堵塞時，黏液無法引流，藥物無法進入，藥物治療效果不佳，需行鼻內(nèi)鏡手術(shù)去除壞死組織并開放竇口。真菌感染型OMS 則建議直接手術(shù)[17]。

4 無癥狀上頜竇黏膜增厚及潴留囊腫的處理

相較于OMS，無癥狀的黏膜增厚及潴留囊腫更為多見[8]。潴留囊腫是臨床上最常見的上頜竇囊性改變，其病因尚不清楚，過敏、氣壓傷、鼻炎和牙科感染都被認(rèn)為是其致病因素[21]。潴留囊腫多系竇黏膜中漿液性小腺體導(dǎo)管阻塞后由導(dǎo)管擴張而形成，也可由黏膜炎癥或變態(tài)反應(yīng)時毛細血管滲出的漿液潴留于黏膜下層逐漸膨大而形成[40]。潴留囊腫在CBCT上表現(xiàn)為突向竇腔的圓形、橢圓形及半球狀水樣密度占位，邊緣光滑，一般不占據(jù)整個竇腔。潴留囊腫通常是一種自限性疾病，大多數(shù)在遠期會自行消退或無明顯變化。除非影像學(xué)上有明顯擴張或出現(xiàn)頭痛、面部疼痛和鼻塞等癥狀，一般無需治療[19]。

隨著竇黏膜及囊腫厚度的增加，患者在行竇底提升術(shù)時，竇口阻塞及OMS發(fā)生的風(fēng)險也在增加[8]。因此，若在影像學(xué)上觀察到與牙源性因素相關(guān)的竇黏膜增厚及囊性改變時，應(yīng)積極處理相關(guān)的牙源性因素。

5 小結(jié)

患者出現(xiàn)上頜竇黏膜增厚或竇腔積液，同時伴鼻塞或黏膿性鼻涕等癥狀時，多提示上頜竇炎的存在，口腔醫(yī)生應(yīng)詳細檢查可能存在的牙源性感染、異物或口腔上頜竇瘺。對無癥狀的黏膜增厚及潴留囊腫亦應(yīng)關(guān)注是否為牙源性因素引起。牙髓根尖周病及牙周病引起的OMS可先行口腔治療，隨訪觀察鼻部癥狀及黏膜厚度的變化。對伴竇內(nèi)異物、口腔上頜竇瘺以及急于解決鼻塞、鼻涕癥狀的OMS患者，應(yīng)轉(zhuǎn)至口腔頜面外科和耳鼻喉?？漆t(yī)生處就診。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。