新生兒先天性食管閉鎖圍手術期氣道管理的研究

賴 燕 李小紅 陳倩云

（茂名市婦幼保健院護理部，廣東 茂名 525000）

新生兒先天性食管閉鎖是一種嚴重的先天性發(fā)育畸形病變，在新生兒中的發(fā)病率為1/3 000左右，研究認為這種疾病在早產(chǎn)兒、妊娠合并癥胎兒中發(fā)病率較高，對新生兒的心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)有很大的影響[1]。對于新生兒食管閉鎖患兒來說，盡早查出病因，并盡早采取適當手術方式恢復食管的正常結構，是治療的關鍵[2]。手術治療對新生兒先天性食管閉鎖的治愈率較高，采取有效的護理方法，做好圍手術期的監(jiān)護，實施有效的氣道管理，是提升患兒存活率的關鍵[3]。本次研究中對本院2015年2月至2020年2月收治的36例食管閉鎖手術治療新生兒開展研究，以圍手術期氣道管理為方法，分析其應用效果及價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2015年2月至2020年2月開展研究，將36例食管閉鎖手術治療新生兒納入研究。其中男20例，女16例，出生日齡5 h～4 d，平均（2.51±0.56）d；包括足月順產(chǎn)10例，早產(chǎn)順產(chǎn)兒26例；出生體質量1.50～3.20 kg，平均（2.86±0.35）kg。

所有納入研究的新生兒在入院時均出現(xiàn)口吐白沫、呼吸困難、發(fā)紺及口腔分泌物多且難以清除等癥狀，實施胃管插管不能到達胃腔或反復盤旋在口腔中，實施食管碘劑造影示消化道閉鎖樣改變。

1.2 氣道管理方法 對食管閉鎖手術治療的新生兒實施氣管食管瘺結扎術治療，實施圍手術期氣道管理。具體實施如下：

1.2.1 術前氣道護理 ①病情觀察：密切觀察新生兒異常情況，發(fā)現(xiàn)新生兒出現(xiàn)氣促、口吐白沫以及發(fā)紺、窒息、喂奶時嗆咳、嘔吐等癥狀時，要及時清理呼吸道，必要時請醫(yī)師評估開具禁食醫(yī)囑。②保持氣道暢通：協(xié)助新生兒保持高側臥位，將床頭抬高30 °，避免胃液逆流進入氣管及支氣管，還可促進橫膈降低，以促進新生兒呼吸暢順。③定時為新生兒更換體位，并隨機拍背，以促進痰液排出。④確診為食管閉鎖的新生兒，應立即于食管盲袋內放置胃管，實施持續(xù)負壓吸引。使用注射器間隔15～30 min回抽1次，將分泌物吸出，防止阻塞氣道。定期抽吸食管盲端、咽部和口腔分泌物，以防止誤吸，避免吸入性肺炎發(fā)生。⑤注意保暖：將新生兒置入保溫箱或者輻射式搶救臺中，將其體溫維持在36.5～37 ℃，以降低耗氧量，并提升新生兒對手術的耐受力。⑥持續(xù)吸氧：觀察新生兒存在呼吸困難情況時，立即予以頭罩吸氧，發(fā)現(xiàn)存在發(fā)紺情況時，需要先進行多次吸痰，并根據(jù)新生兒的需要，合理使用氣囊面罩及氣管插管加壓供氧，防止瘺管中氣體進入導致誤吸或者胃脹氣。⑦合理使用抗生素：并進行營養(yǎng)支持，及時糾正其機體水、電解質失衡情況。⑧對新生兒進行詳細檢查，觀察是否存在先天性畸形，在實施食管氣管碘劑造影檢查時，盡量使用碘離子水，避免使用鋇劑，以避免鋇劑吸入肺部難以清除且增加吸入性肺炎的風險。

1.2.2 術后氣道護理 ①實施有效的呼吸監(jiān)護：指導責任護士為新生兒合理吸氧，并妥善保暖。保持頭高腳低位，并密切觀察新生兒術后呼吸情況及皮膚溫度、顏色，觀察新生兒血氧飽和度，觀察是否出現(xiàn)缺氧及呼吸困難情況。對于嚴重缺氧或者病情不穩(wěn)定的新生兒，可采用呼吸機輔助呼吸，對于病情好轉的患兒，可采用頭罩、鼻導管吸氧等干預方法。在新生兒氧療期間，注意監(jiān)測氧濃度，一般以30%～40%為宜，血氧分壓保持在50～80 mm Hg，避免發(fā)生氧中毒。②人工氣道護理：采用呼吸機輔助呼吸過程中，要保證充分供氧及通氣，避免呼吸做功引發(fā)的能量消耗，避免發(fā)生呼吸衰竭。實施氣管插管時，為避免氣胸、肺不張、低氧血癥以及氣管黏膜損傷、脫管等情況，需要將導管妥善固定，并記錄氣管插管插入氣道深度，通過觀察新生兒的胸廓起伏情況及進行肺部聽診，判斷是否存在氣管移位。氣管插管過程中，進行持續(xù)的氣道濕化處理，定期清理氣道分泌物，保證呼吸暢通。在氣管插管過程中，保證嚴格執(zhí)行無菌操作，在使用氣囊復蘇器時，注意動作輕柔，避免引發(fā)氣胸。在術后使用呼吸機輔助呼吸過程中，對呼吸機是否運轉正常及新生兒輔助呼吸實行密切監(jiān)護，注意皮膚顏色及生命體征、血氧飽和度是否保持正常。③通過動態(tài)監(jiān)測新生兒的輔助呼吸情況，待新生兒病情好轉后，可及時調節(jié)參數(shù)，并逐步實施撤機程序及氣管插管拔管處理，盡量縮短呼吸機輔助通氣時間，以降低肺部感染的發(fā)生率。④加強呼吸道濕化護理：將病房溫度設定在24～26 ℃，濕度保持在55%～65%，創(chuàng)造舒適的呼吸環(huán)境。在使用呼吸機治療期間，要持續(xù)進行氣道加溫濕化，濕化器溫度設置在37 ℃左右。撤機后的新生兒定時進行痰液黏稠度檢查，必要時選擇超聲霧化吸入去除黏稠的痰液。⑤實施有效的吸痰處理。在新生兒出現(xiàn)咳嗽、煩躁及喉部出現(xiàn)痰鳴音、雙肺聽診見呼吸急促、發(fā)紺，測量血氧飽和度下降時，要持續(xù)進行吸痰處理，避免黏痰堵塞并刺激呼吸道黏膜。過多的痰液會導致氣道分泌物異常蓄積，導致肺部感染。吸痰過程中要注意無菌操作，保持動作輕柔，以柔軟的吸痰管吸痰，一般來說，氣道吸痰管應選擇氣管插管內徑1/2為適宜，口腔吸痰管選擇8號吸痰管。吸痰時，壓力保持在8～13 kPa。吸痰時間一般持續(xù)10 s內，吸痰時還要避免過度提拉或者插入過深。在吸痰插管過程中，還要注意不要造成食管吻合口損傷。新生兒吸痰管插入深度一般在7～8 cm，過深或刺破吻合口，引發(fā)吻合口瘺。吸痰操作過程中，還要注意觀察新生兒是否出現(xiàn)呼吸、心率及皮膚顏色、血氧飽和度異常情況。每次吸痰時，要注意做好痰液形狀及黏稠度的記錄。⑥實施胸部理療護理：實施體位引流，協(xié)助新生兒采取斜側臥位，將床頭抬高15°～30°，每隔2～4 h拍背1次，針對肺炎患兒，要增加拍背頻率。每日定時幫助新生兒變換體位，以促進排痰，防止肺部感染及肺不張。⑦對于因手術麻醉引發(fā)的一過性肺不張，還要指導護士對新生兒采取健側臥位，加強吸痰、拍背及翻身處理，以促進肺部炎癥改善，縮短新生兒住院時間。⑧實施有效的胃管護理，主要是保持胃管引流通暢，避免胃內容物反流誤吸后造成的肺炎。同時，要注意將胃管妥善固定，做好標記，每日記錄插入深度，避免胃管脫出。對于胃管脫出者，要在醫(yī)師評估下確定是否重新插管，避免私自插管可能導致的食管吻合口漏的發(fā)生。在實施胃管護理過程中，還要避免胃管壓迫鼻腔及咽喉黏膜，防止糜爛或者壞死導致的術后并發(fā)癥。在實施護理過程中，可每日將胃管轉動1～2次，動作要輕柔，并且在拔胃管前，需要進行食管造影檢查，在醫(yī)師的充分評估下，確定吻合口充分愈合后，才能夠執(zhí)行胃管拔管。⑨實施嚴格的消毒隔離。為避免交叉感染導致的術后并發(fā)癥，需要嚴格執(zhí)行每日2～3次的消毒隔離，并實施2～3次的口腔清潔，將口腔內的致病微生物清除，防止口腔病原菌、微生物下移后造成肺部感染。⑩在實施呼吸機輔助通氣過程中，要注意定期將呼吸機管道、吸痰管、吸氧管以及霧化管、頭罩等進行消毒并更換。保證病房內徹底通風換氣，每日實施消毒液拖地及紫外線消毒。遵醫(yī)囑指導新生兒定期進行分泌物培養(yǎng)，以確定是否實施抗感染治療。

1.3 觀察指標 分析新生兒治療結局。

2 結果

本次研究納入的36例食管閉鎖新生兒，均實施氣管內全身麻醉經(jīng)氣管食管瘺結扎術治療，有35例成功完成手術，成功率為97.22%，有1例死亡，病死率2.78%。死亡的新生兒合并Ⅲ型室間隔缺損，于術后7 d因心功能衰竭死亡，35例手術成功新生兒，術后發(fā)生1例肺炎肺不張，其余病例術后未見并發(fā)癥，新生兒呼吸恢復后出院。

3 討 論

食管閉鎖是新生兒中發(fā)生的嚴重消化道畸形并發(fā)癥，有研究報道，該疾病的病死率在4%～10%[4]。作為一種先天性疾病，食管閉鎖是一種胎兒發(fā)育過程中，受到妊娠因素的影響，導致氣管成型畸形[5]。在臨床治療中，研究認為采取有效的診斷及手術治療，能夠在一定程度上提升治療效果，而手術后新生兒存活的關鍵是進行有效的護理干預，預防并發(fā)癥發(fā)生[6-7]。因此，在術前護理過程中，一旦發(fā)現(xiàn)新生兒口吐白沫、喂奶出現(xiàn)嗆咳或者嘔吐等情況，需要及時分析新生兒是否存在相關病史，采取食管插管確定是否存在胃管下行受阻情況，采取進一步的食管碘劑造影治療，以確診疾病。對于實施手術治療的新生兒，要在術前嚴格進行氣道護理，采取有效的持續(xù)負壓吸引，嚴格禁食，防止出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[8-9]。而術后為了提升新生兒的存活率，還要進行有效的氣道護理，通過氣管插管、胃管及胸腔引流管等導管的妥善固定及對氣道進行濕化，采取合理的吸氧護理，進行胸部理療及呼吸監(jiān)護、吸痰處理、嚴格進行消毒隔離等氣道護理措施，可保證新生兒呼吸道暢通，避免氣道、吻合口損傷及口腔分泌物病原菌等導致的肺部感染發(fā)生，因而可避免各種術后感染并發(fā)癥，提升新生兒存活率[10]。本次研究結果顯示，36例食管閉鎖新生兒，均實施氣管內全身麻醉經(jīng)氣管食管瘺結扎術治療，有1例死亡，病死率2.78%。術后發(fā)生1例肺炎肺不張，其余病例術后未見并發(fā)癥，新生兒呼吸恢復后出院。

綜上所述，對新生兒食管閉鎖實施手術治療的圍手術期護理，采用有效的氣道護理，可以促進其氣道環(huán)境穩(wěn)定，保證其呼吸順暢，保證術前生命體征穩(wěn)定，可為手術提供良好的基礎。而術后實施有效的氣道護理，也可通過保證新生兒術后痰液有效清除，避免氣道損傷及引發(fā)的相關并發(fā)癥等干預，降低新生兒臨床病死率，促進新生兒呼吸功能恢復而順利出院。從新生兒食管閉鎖的手術圍手術期氣道護理上看，護理干預具有非常重要的作用，可降低臨床病死率，促進新生兒呼吸功能恢復后盡早出院。