亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)藥研究進(jìn)展※

陳彥靈,汪棟材,林基偉,吳海濱,宋曉容,程波敏,劉卓超,朱艷萍

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 深圳 518033;2.廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)簡(jiǎn)稱“亞甲炎”,又稱巨細(xì)胞性甲狀腺炎、急性非化膿性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎等,是一種罕見的炎癥性甲狀腺疾病,通常發(fā)生在上呼吸道感染后1～3周,表現(xiàn)為短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài),伴有甲狀腺濾泡因子的炎性破壞。該病特征是頸前區(qū)疼痛、促甲狀腺激素水平降低,以及甲狀腺掃描顯示低放射性碘攝取率[1]。SAT可分為甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能減退期和恢復(fù)期3個(gè)階段,患者多為20～50歲的中青年女性[2]。隨著人們生活節(jié)奏的加快及生活壓力的加大,近年來該病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前西醫(yī)治療SAT無針對(duì)性方法,多使用解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑或甲狀腺激素對(duì)癥治療,如運(yùn)用大劑量的乙酰水楊酸或非甾體抗炎藥減輕甲狀腺疼痛,但存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高等問題[3]。國(guó)外研究表明,從長(zhǎng)期來看1/4的SAT患者會(huì)發(fā)展為甲狀腺功能減退癥,推測(cè)與高累積劑量的潑尼松龍治療有關(guān)[4]。

SAT屬中醫(yī)“癭病”“癭瘤”“癭癰”等范疇,相關(guān)記載最早可見于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期。?外科正宗·癭瘤論?曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”癭病的病因病機(jī)可歸納為氣滯、痰凝、血瘀,三者?；ソY(jié)于頸部。該病與情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、水土失宜等因素有關(guān),如?呂氏春秋?載:“輕水所,多禿與癭人?！?濟(jì)生方·癭瘤論治?曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤?！苯詠?中醫(yī)治療SAT療效較好,在理論研究方面也有所創(chuàng)新。

1 病因病機(jī)

1.1 邪氣伏留 ?素問·生氣通天論?云:“冬傷于寒,春必病溫?！毙皻夥?伺機(jī)而發(fā)。湯陽(yáng)等[5]認(rèn)為SAT在起病前1～3周常有病毒感染癥狀,具備伏邪發(fā)病的特點(diǎn),并將邪氣伏留的條件總結(jié)為正氣虛而邪氣侵襲,邪氣微而不能即發(fā),邪氣有室可藏。中青年女性特別是辦公室工作人員高度符合以上條件,故該群體患病率較高。張向偉等[6]從伏氣、溫病理論出發(fā),強(qiáng)調(diào)SAT的病因分遠(yuǎn)因、近因。遠(yuǎn)因?yàn)樗紤]或房勞等耗傷腎精,正氣虧損于內(nèi),感邪不至于發(fā),邪氣內(nèi)伏郁于少陰、少陽(yáng)化熱,久而蘊(yùn)積成熱毒;近因則為新感時(shí)邪或情志因素等引動(dòng)伏邪透發(fā)少陽(yáng)而發(fā)出體外。

1.2 四時(shí)陰陽(yáng)變化 SAT的發(fā)病與四時(shí)關(guān)系密切,?素問·寶命全形論?曰:“人以天地之氣生,四時(shí)之法成?！?素問·四氣調(diào)神大論?曰:“夫四時(shí)陰陽(yáng)者,萬物之根本也,所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰,以從其根?！毙が幍萚7]認(rèn)為伏邪久蘊(yùn)化熱,遇春則發(fā)之于外,肝經(jīng)風(fēng)熱上擾;夏氣通于心而主炎上,發(fā)病時(shí)熱象明顯,可出現(xiàn)心火亢盛或心陽(yáng)虛越;秋氣主燥,燥邪傷肺可引發(fā);入冬多為甲減期,腎陰腎陽(yáng)有所虧虛,易出現(xiàn)乏力、嗜睡、表情淡漠、食欲減退等癥狀。

1.3 肝膽經(jīng)病變 ?素問·金匱真言論?云:“東風(fēng)生于春,病在肝,輸在頸項(xiàng)。”即肝經(jīng)之氣血輸注于頸項(xiàng)部。甲狀腺位于頸前、結(jié)喉下,為肝經(jīng)循行所過處,故當(dāng)為肝之所主。甲狀腺以厥陰肝脈氣血為養(yǎng),其功用體現(xiàn)為少陽(yáng)相火萌生之狀。肝其華在爪,開竅于目,在體合筋,故甲狀腺功能異?？沙霈F(xiàn)目突、眼顫、手腳指(趾)甲床分離,甚至出現(xiàn)黃疸等表現(xiàn)。周建龍等[8]認(rèn)為SAT為溫毒之邪夾風(fēng)侵入少陽(yáng)氣分,聚于頸項(xiàng),氣血壅滯而發(fā)病,風(fēng)邪內(nèi)伏少陽(yáng),兩陽(yáng)相合,久則氣陰兩傷,當(dāng)從少陽(yáng)溫病論治。丁治國(guó)教授認(rèn)為該病病機(jī)主要為情志內(nèi)傷,肝郁化火,木旺乘土,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)蘊(yùn),復(fù)感風(fēng)熱外邪,易與內(nèi)生痰濁結(jié)聚于頸部,發(fā)為該病,故須從肝脾論治[9]。

1.4 毒損絡(luò)脈 樸春麗教授認(rèn)為絡(luò)病是以絡(luò)脈阻滯或虛而不榮為主的疾病,凡是氣滯、痰、瘀、濕、熱等對(duì)纓絡(luò)有損傷者皆可為“毒”,常以肝郁化熱、毒損纓絡(luò)為核心病機(jī)治療癭病[10]。李品等[11]認(rèn)為肺、胃、肝、脾、腎五經(jīng)之絡(luò)脈在頸前縱橫分布,為甲狀腺之絡(luò),并基于絡(luò)病理論提出脈絡(luò)虧虛、熱毒滯絡(luò)為SAT的主要病機(jī),絡(luò)氣失和,血絡(luò)瘀滯,久而生痰、化熱、成毒,故治宜清補(bǔ)絡(luò)脈,使絡(luò)氣得行,絡(luò)血得通。

1.5 其他 夏小軍教授從毒、郁、痰、瘀論治,認(rèn)為外感六淫之邪蘊(yùn)結(jié)不解而成毒,內(nèi)傷于情志,郁而不伸,痰為諸病之源,瘀既為病機(jī),又為病理產(chǎn)物[12]。衡先培教授強(qiáng)調(diào)SAT當(dāng)從“痹”而不從“癰”論[13]。“癰”為風(fēng)火風(fēng)溫之毒燒灼而成,而SAT則為邪氣稽留于頸項(xiàng)部不散而發(fā)。其病因一為風(fēng)寒濕熱之邪入侵人體,阻于頸部;二為正氣虛損,易留邪不祛,更生濁氣痰瘀。

2 分期論治

近代醫(yī)家關(guān)于SAT的分期論治可分為3期或兩期。3期分為早期、中期、晚期。早期外邪犯表,可見明顯的上呼吸道感染癥狀,如發(fā)熱惡寒、咽痛、汗出、舌紅、苔薄黃等,治宜解表散邪;中期邪正劇烈交爭(zhēng),甲狀腺疼痛明顯,或伴有高熱、亢奮、心煩等,治宜清熱解毒、化痰散瘀;晚期正虛邪戀,以氣虛、陰虛表現(xiàn)為主,疼痛減輕,多見全身乏力、疲倦,或伴有口干、潮熱等,部分發(fā)展為甲狀腺功能減退癥,治宜補(bǔ)益氣陰。冉穎卓教授臨證善用小柴胡湯治療甲狀腺炎,強(qiáng)調(diào)以肝為本,以和為度,攻守兼具,頗具療效[14]。余江毅教授認(rèn)為亞急性甲狀腺炎早期以風(fēng)邪熱毒為主,中期以痰凝熱結(jié)為主,后期以脾腎虧虛為主[15]。李紅教授將該病分3期辨治,熱毒外期即急性期,風(fēng)熱邪毒犯表;瘀熱互結(jié)期即疾病遷延期,熱灼津液,血熱夾瘀;恢復(fù)期正氣不足,氣陰兩虛[16]。衡先培教授制定3期9型辨治法,初發(fā)期以風(fēng)寒表證居多,其次為上焦風(fēng)熱證,也有寒濕直中者;緩解期可分為痰濕郁阻、痰郁氣滯、痰瘀互結(jié)證;遷延期為痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)、肝腎不足經(jīng)絡(luò)痹阻、正氣虧虛脾腎不足[13]。

兩期可分為急性發(fā)病期與恢復(fù)期。李中南主任醫(yī)師認(rèn)為SAT可分為2期4證,4證為風(fēng)火熱毒、氣郁痰凝、陰虛火旺和脾腎陽(yáng)虛[17]。方邦江教授將該病急性發(fā)熱期又分為風(fēng)溫上擾、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰凝血瘀3型,恢復(fù)期則分為脾腎陽(yáng)虛和氣陰兩虛型,以運(yùn)用疏風(fēng)透邪、開達(dá)膜原之法治療急性發(fā)熱期SAT最為見長(zhǎng)[18]。

3 辨證遣方

單方驗(yàn)方為各醫(yī)家根據(jù)SAT的各證型的臨床特點(diǎn),除常用經(jīng)典方、基礎(chǔ)方外,自擬的特色方藥。閆麥冬[19]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),研究1980年1月至2015年12月發(fā)表的中醫(yī)治療SAT的期刊文獻(xiàn)的中醫(yī)證型及用藥規(guī)律,并將SAT規(guī)范為6種證型,外感風(fēng)熱型、肝郁蘊(yùn)熱型、熱毒壅盛型、脾腎陽(yáng)虛型、陰虛內(nèi)熱型、痰瘀互結(jié)型。

熱毒壅盛型SAT治療常以清熱解毒為主。苗建英教授將?溫病條辨?中銀翹散與?外科正宗?中梔子清肝湯合用自擬癭痛湯,應(yīng)用于SAT熱毒蘊(yùn)結(jié)證的治療[20]。張?jiān)噬甑萚21]以清熱解毒、化痰散結(jié)消癭為法,應(yīng)用解毒消癭湯(金銀花、連翹、醋柴胡、炒黃芩、焦梔子、茯苓、陳皮、牡蠣、川芎、姜半夏、赤芍、延胡索、甘草、蒲公英)口服治療SAT熱毒壅盛證患者40例,治愈22例,顯效13例,有效3例,無效2例,總有效率為95%。高勇[22]以清熱解毒、涼血活血為治療原則,自擬亞甲方(白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄參、桃仁、炙鱉甲、青蒿)聯(lián)合醋酸潑尼松片治療血熱夾瘀型SAT患者120例,治愈57例,有效55例,無效8例,總有效率為93.3%。

肝郁蘊(yùn)熱型治療以疏肝清熱為主。武明東等[23]在消炎痛的基礎(chǔ)上,采用自擬疏肝清熱解毒方(柴胡、夏枯草、黃芩、金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、赤芍、貓爪草、牡丹皮、梔子、甘草、薄荷)口服治療SAT患者21例,治愈17例,有效2例,無效2例,總有效率為90%。王國(guó)霞等[24]應(yīng)用益氣清肝散結(jié)湯(柴胡、牛蒡子、芥子、夏枯草、浙貝母、郁金、赤芍、當(dāng)歸、地龍、茜草、陳皮、姜半夏、茯苓、甘草)以清熱瀉火、疏肝解郁、活血化瘀、豁痰散結(jié),治療該病34例,治愈18例,有效14例,無效2例,總有效率為94.12%。

痰瘀互結(jié)型治療以清熱化痰、活血散瘀為主。徐夢(mèng)園等[25]認(rèn)為該病為外感風(fēng)溫邪毒,氣滯及體內(nèi)病理產(chǎn)物痰凝、瘀血化為內(nèi)、外濁毒,相互壅結(jié)于頸前所致,在布洛芬緩釋膠囊的基礎(chǔ)上予自擬化濁解毒方(夏枯草、郁金、雞內(nèi)金、延胡索、五靈脂、乳香、沒藥、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、薏苡仁、白扁豆)口服治療SAT患者30例,以達(dá)清熱解毒、理氣化瘀、健脾祛濕之效,臨床控制16例,顯效11例,有效2例,無效1例,總有效率為96.67%,停藥后隨訪3個(gè)月,患者無復(fù)發(fā)。曾子文等[26]以清熱解毒、理氣化痰、活血散結(jié)為治療原則,應(yīng)用口服銀翹馬勃散合升降散加味(金銀花、連翹、馬勃、射干、炒牛蒡子、熟大黃、炒僵蠶、姜黃、蟬蛻、浙貝母、桔梗、蘆根、滑石、炙甘草)治療SAT患者34例,臨床控制15例,顯效8例,有效8例,無效3例,總有效率91.18%,停藥后隨訪3個(gè)月,患者無復(fù)發(fā)。

4 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中藥貼敷、灸法等中醫(yī)特色療法。

中藥貼敷是將中藥按一定比例與飴糖、黃酒、凡士林等混合成糊狀或膏狀,調(diào)勻外敷于體表,常用的中藥有夏枯草、大黃、黃柏、黃芩、黃連、玄參、牡蠣等,功效以清熱解毒、散結(jié)消腫為主。與單純西藥或單純中藥口服相比,聯(lián)合中藥穴位貼敷療效具有一定優(yōu)勢(shì)。黃少芳等[27]通過外用紫金錠加四黃水蜜(大黃、黃芩、黃連、黃柏)治療SAT患者52例,臨床控制15例,顯效28例,有效8例,無效1例,總有效率為98.08%,可以明顯改善頸部疼痛,縮短總療程,減少激素用量,安全性較好。李理等[28]將52例SAT患者分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組25例采用夏枯草口服液治療,治療組27例實(shí)施癭痛消穴位貼敷治療(外敷膏藥由梔子、南星、乳香、大黃、僵蠶、冰片及陳皮等組成,貼敷于人迎、水突、氣舍、天突等穴位),結(jié)果顯示,治療組顯效14例,有效12例,無效1例,總有效率為96.3%。王偉杰等[29]將60例SAT患者分為對(duì)照組和治療組,每組30例,對(duì)照組予以口服強(qiáng)的松片治療,治療組予自擬癭痛湯(藥物組成:蒲公英、金銀花、延胡索、赤芍、紫背天葵子、紫花地丁、野菊花、牡丹皮、薄荷、土茯苓、連翹、甘草)口服及消腫止痛膏(藥物組成:姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、夏枯草、甘草、天南星、白芷、天花粉)貼敷于頸前部雙側(cè)甲狀腺部位,結(jié)果顯示,治療組治愈52例,顯效43例,有效26例,無效9例,總有效率為93.07%。

艾灸治療SAT以扶正祛邪、散結(jié)消腫為主,多選取固護(hù)正氣的穴位及局部阿是穴。盧繼東等[30]采用隔姜灸(穴位選取足三里、氣海、關(guān)元、甲狀腺、局部阿是穴),配合口服糖皮質(zhì)激素治療SAT患者41例,結(jié)果顯示,治愈34例,顯效5例,有效2例,無效0例,總有效率為94.12%,3個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)。

5 中西醫(yī)結(jié)合療法

中西醫(yī)結(jié)合治療SAT具有迅速減輕疼痛、避免嘔吐、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì),且能降低患者復(fù)發(fā)率。趙勇等[31]對(duì)納入的26篇中西醫(yī)結(jié)合治療SAT的臨床文獻(xiàn)(共計(jì)納入受試者2079例)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組紅細(xì)胞沉降率改善優(yōu)于對(duì)照組,且不良反應(yīng)少于對(duì)照組,中醫(yī)療法包括中藥內(nèi)服、外治法,西醫(yī)治療則以少劑量強(qiáng)的松、潑尼松等激素及吲哚美辛、布洛芬等藥物為主。中醫(yī)內(nèi)治法聯(lián)合西藥多為單純西藥配合使用中醫(yī)辨證指導(dǎo)下的對(duì)應(yīng)成方或中成藥顆粒等。李陽(yáng)等[32]將96例SAT患者分為兩組,對(duì)照組48例予口服醋酸潑尼松片,治療組48例在此基礎(chǔ)上聯(lián)合口服夏枯草顆粒,結(jié)果表明治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,且血清總?cè)饧紫僭彼?T3)、血清總甲狀腺素(T4)及促甲狀腺激素(TSH)水平有效改善,無不良反應(yīng)。中醫(yī)外治法聯(lián)合西藥多為單純西藥配合使用中醫(yī)辨證指導(dǎo)下的針刺、灸療、穴位貼敷等。王丹[33]將67例SAT患者分為對(duì)照組和治療組,每組37例,兩組均予以局部注射地塞米松治療,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合外敷金黃消應(yīng)膏及耳穴壓豆療法治療,觀察2個(gè)月,結(jié)果顯示治療組臨床有效率明顯高于對(duì)照組。

6 小結(jié)

綜上所述,SAT的病因病機(jī)可分為邪氣伏留、四時(shí)陰陽(yáng)變化、肝膽經(jīng)受病、毒損絡(luò)脈,以及毒郁痰瘀、邪痹于頸等。該病證型多樣,可分兩期或3期論治,治療方法上內(nèi)外兼治,中西醫(yī)結(jié)合,且名家驗(yàn)方眾多。近年來,SAT的中醫(yī)辨證思路不斷拓展,但尚未形成完善、統(tǒng)一的理論體系和標(biāo)準(zhǔn),有待進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,并開展設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。