王強從腎論治類風濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病經(jīng)驗

王澤華,張 妍,魏旭慧,王 強

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381)

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性發(fā)作的全身免疫性疾病,以關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、畸形為主要臨床表現(xiàn),常可累及心、肺、腎等器官。該病屬中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)”“鶴膝風”范疇。相關(guān)研究結(jié)果顯示,類風濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病的全因死亡率高于單純冠心病組[1]。多項現(xiàn)代醫(yī)學研究證明,炎性反應(yīng)是類風濕關(guān)節(jié)炎患者心血管疾病發(fā)作的關(guān)鍵因素[2]。類風濕關(guān)節(jié)炎患者的全身和局部炎性反應(yīng)可導致血管內(nèi)皮功能受影響,激活凝血級聯(lián)反應(yīng),誘導繼發(fā)性血脂異常[3],從而加速動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展,影響斑塊穩(wěn)定性,出現(xiàn)急慢性缺血現(xiàn)象,加速冠心病的發(fā)生發(fā)展。同時,西醫(yī)臨床治療類風濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物如非甾體抗炎藥(NSAIDs)、病情緩解抗風濕藥(DMARDs)等均可能增加心血管事件發(fā)生率[4]。因此,應(yīng)從中醫(yī)理論出發(fā),積極探索中醫(yī)藥治療方法,為該病的治療提供新思路。

王強教授是天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科主任,從醫(yī)30余載,勤于治學,學驗頗豐。筆者有幸隨診學習,對王強教授補腎祛邪法治療虛證胸痹心痛的臨證經(jīng)驗多有感悟,故從病因病機、治則兩方面介紹王強教授治療類風濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病的經(jīng)驗,并舉1則典型病案,以資驗證。

1 從腎論治理論基礎(chǔ)

腎為先天之本,一身元陰元陽之所生,腎陽的溫煦、推動作用可以濡養(yǎng)臟腑、四肢、官竅,使機體功能旺盛;同時具有涼潤、寧靜、抑制作用的腎陰能濡養(yǎng)臟腑,使精神內(nèi)守而不至于過亢。因此,腎陰、腎陽作為“五臟陰陽之本”,為機體的生命活動提供了基礎(chǔ)。

1.1 類風濕關(guān)節(jié)炎與腎的關(guān)系 類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)于筋骨,其病機以正虛為本,以外感邪實為標。?素問·上古天真論?載:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！?素問·脈要精微論?載:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣?！睆娬{(diào)腎藏精,主骨生髓的生理特點。腎精充足,則髓充骨壯,肢體關(guān)節(jié)活動得利;反之,則如?證治準繩?所云:“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也,腎虛其本也?！蹦I氣虛衰,則正氣無力抵御邪氣,導致外邪侵襲機體,發(fā)為痹病。柳玉佳等[5]通過分析類風濕關(guān)節(jié)炎證候、證素分布情況,發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛證及腎的病位證素均排位靠前,說明類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程與腎的生理功能有密不可分的聯(lián)系。

1.2 冠心病與腎的關(guān)系 王強教授臨證多感胸痹好發(fā)于年老腎氣漸衰之時。?圣濟總錄?云:“心為陽中之陽,諸陽之所會合。若諸陽氣虛,少陰之經(jīng)氣逆,則陽虛而陰厥,致令心痛,是為厥心痛?！比裟I陽虛衰,不能鼓舞五臟陽氣,出現(xiàn)心陽不振,陽虛外寒,無以溫煦血脈,寒痰凝絡(luò),致脈道閉阻不通,而發(fā)為胸痹;或腎陰不足,不能濡潤五臟之陰,使心陰損耗,陰不斂陽,虛火煩擾,煉液為痰,閉阻脈道發(fā)為胸痹,皆屬因虛致實、本虛標實。1.3 并發(fā)機制 王強教授認為,腎的生理功能和特性在類風濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用。類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇,若機體本虛則易為風、寒、濕、熱等外邪侵襲,治療不及時則會循經(jīng)傳入其所對應(yīng)臟腑,邪氣深入,損及腎,引起腎痹,同時病久易致邪實傷正,機體陰陽氣血進一步損耗,出現(xiàn)虛實夾雜的病理狀態(tài)。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”范疇,為五臟痹之一,“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝”,五臟痹以五行的相乘規(guī)律傳變,即腎受邪發(fā)為腎痹,又因機體素有虧虛而傳其所克之心,故發(fā)為胸痹。其病機責之于氣血陰陽之虛,又為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯等實邪所傷,屬本虛標實之證。

2 治則用藥

類風濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病病機總屬本虛標實,故論治當首辨虛實,分清標本主次,對證施治。

2.1 虛則補之 王強教授強調(diào),疾病的發(fā)生發(fā)展離不開正邪斗爭,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。若機體正氣虛衰,則易給邪氣可乘之機,臟腑受外邪侵襲發(fā)為痹病;痹病日久,又易耗氣傷正,如此循環(huán)往復,則無以為愈。因此,臨證遣方用藥應(yīng)固護正氣,針對虛實夾雜之證尤當權(quán)衡臟腑陰陽不足,補益機體虧虛。又因類風濕關(guān)節(jié)炎與冠心病發(fā)病均與腎密切相關(guān),故治療多補益腎之陰陽不足。

“五臟之陰氣,非此不能滋。”腎陰不足,則無以涼潤抑制,以至虛火上炎,而見虛煩燥擾,顴紅,少津,脈細數(shù)。因此,王強教授臨床常用熟地黃、黃精、山萸肉等以補益精血、養(yǎng)陰益腎。熟地黃味甘、性微溫,歸肝、腎二經(jīng),?本草綱目?云其“填骨髓,長肌肉,生精血”,為滋補腎陰之要藥;黃精味甘、性平,歸脾、肺、腎經(jīng),為氣陰雙補之品,可補益腎精、延緩衰老;山茱萸味酸澀、性微溫,歸肝、腎二經(jīng),補益而兼具封藏之功,可平補肝腎陰陽不足。

“五臟之陽氣,非此不能發(fā)?！蹦I陽不足,則無以溫煦推動氣機運行,臟腑功能減弱,易發(fā)虛寒性疾病,癥見乏力倦怠,形寒肢冷,脈沉細弱,治療多用附子、干姜等藥物以達溫腎助陽之功。附子味辛甘、性大熱,?本草匯言?云:“附子,回陽氣,散陰寒,逐冷痰,通關(guān)節(jié)之猛藥也?！蓖鯊娊淌谥委熌I陽虛衰類病證常據(jù)其緩急輕重給予辨治。若患者機體耐受,則重病予重劑,附子劑量可用至30g;干姜味辛性熱,入心、脾、腎經(jīng),四逆湯中與附子相須為用,治療心腎陽虛,以達回陽通脈之功。

另因陰陽互根互用之性,如王冰注?素問·生氣通天論?云:“陽根于陰,陰根于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化?！标庩栂嗷プ躺?互為促進,故遣方用藥單純采用補陰或補陽藥物常收效欠佳,只有陰陽兼顧組方配伍方有“陽得陰助而生化無窮;陰得陽升而泉源不竭”之效。

2.2 實則瀉之 王強教授認為,類風濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病虛實錯雜病性中的“實”多為寒凝、痰濁、血瘀等實邪。寒性收引,侵襲機體多表現(xiàn)為猝然心痛如絞,形寒肢冷,伴關(guān)節(jié)肌肉疼痛,遇寒加重,得熱痛減,治療應(yīng)重辛溫散寒、助陽通脈,多用桂枝、細辛。桂枝味辛甘、性溫,長于溫通經(jīng)脈、助陽化氣;細辛為少陰經(jīng)引經(jīng)之藥,故可同散手足少陰經(jīng)脈之寒邪,以通陽散結(jié);若陰寒不解,冷痛加劇,則加大辛大熱之附子以溫經(jīng)散寒、回陽救逆。痰濁黏滯重著,閉阻心脈可見心胸悶痛、納呆便溏、咯吐痰涎,閉阻筋脈則關(guān)節(jié)頑麻重著、屈伸不利,可合用膽南星、半夏。半夏走腸胃,以嘔吐泄瀉之法祛痰邪外出,膽南星走經(jīng)絡(luò)而燥濕化痰、散結(jié)通絡(luò),二藥配伍可理氣泄?jié)?、豁痰宣痹。瘀血凝?則不論心脈或筋骨關(guān)節(jié),均見疼痛如刺,痛有定處,舌質(zhì)紫暗,有瘀斑瘀點,氣為血之帥,血液運行依靠氣機的推動,故治療血瘀致病當重用川芎、延胡索等行氣活血之品,以求氣血周流暢行,而無瘀滯閉阻之虞。

3 病案舉隅

患者,男,58歲,2019年4月初診?；颊哳愶L濕關(guān)節(jié)炎病史10余年,每于沾濕、遇冷即出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利,得熱則痛緩。因“間斷心前區(qū)及后背隱痛3年,加重1個月余”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷心前區(qū)疼痛,痛引肩背,偶伴胸悶氣短,未系統(tǒng)診治。1個月前上述癥狀無明顯誘因較前加重,就診于某醫(yī)院,查冠狀動脈CT血管造影術(shù)示,主要鈣化斑塊在左前降支近端,輕度狹窄;心臟彩超未見明顯異常;心肌酶等化驗結(jié)果未見明顯異常。該患者于我院就診當日,間斷心前區(qū)疼痛,伴胸悶憋氣,偶伴胃脘脹悶不適,納差,寐欠,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔白微膩,脈沉細。查體:血壓115/90mm Hg(1mm H g≈0.133kPa),心率65次/分,律齊。查心電圖示:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬心腎陽虛、氣滯心胸,治以溫陽補腎、疏肝理氣。處方:黃芪30g,黨參片、麥冬、桂枝、制巴戟天、熟地黃、酒萸肉、菟絲子、醋延胡索、川芎、酒黃精各15g,木香、川楝子、炙甘草各10g,酒五味子、砂仁(后下)各6g,7劑。水煎服,每日1劑。二診:患者訴心前區(qū)疼痛較前緩解,仍有胃脘脹悶不適,不欲飲食。減酒黃精,加附片10g(先煎),炒酸棗仁10g,北柴胡6g,炒麥芽15g,14劑。三診:患者心前區(qū)疼痛較前減輕,關(guān)節(jié)遇冷則痛癥狀較前好轉(zhuǎn),偶頭暈,納可、寐欠,舌質(zhì)紅,苔白,脈細,加天麻10g,珍珠母30g,共14劑。四診:患者心前區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)遇冷則痛癥狀較前好轉(zhuǎn),無胃脘脹悶、頭暈等不適,納可、寐安、二便調(diào),舌淡紅、苔白、脈細。后規(guī)律復診2個月余,病情穩(wěn)定。

按語:五臟損傷,終必及腎。該案患者年及“七八”,近花甲之年,本屬“天癸竭,精少,腎臟衰”,另有尪痹日久不愈,損耗氣血,致腎陽虛衰,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)遇冷疼痛,得熱痛減。腎陽為陽氣之根,五臟陽氣依賴腎陽而發(fā),腎陽虛衰則易發(fā)為虛寒性疾病,久而循經(jīng)累及其他臟腑,表現(xiàn)之一即為心痹。?素問·痹論?云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！惫式?年間斷出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,胸悶憋氣等不適。方中黨參、黃芪、炙甘草大補元氣,通利經(jīng)脈;麥冬滋養(yǎng)心陰;酒五味子收斂心氣;桂枝溫陽化氣;制巴戟天壯命門之火,以溫煦心陽;熟地黃、酒黃精滋補腎陰,益精填髓;酒萸肉補腎澀精;菟絲子補肝腎強腰膝;砂仁散結(jié)下氣,配以木香、川芎、醋延胡索、川楝子理氣止痛。二診時加附子,與桂枝、制巴戟天同用祛風散寒、溫陽通絡(luò);炒麥芽、北柴胡行氣消脹;炒酸棗仁寧心安神。三診時加天麻息風止痙、祛風通絡(luò);珍珠母平肝潛陽,與炒酸棗仁共行安神之功。

4 小結(jié)

王強教授治療冠心病胸痹心痛經(jīng)驗豐富,臨床常遇胸痹與其他臟腑經(jīng)絡(luò)病證同發(fā)的疾病,尤其是年老久病患者,辨證多屬機體正虛不能抵御外邪侵襲,故治療多從扶正入手,“正勝邪自祛”,正氣充盛則未受邪者邪自難侵,已受邪者祛邪有力。故余今將王強教授運用補腎祛邪法治療類風濕關(guān)節(jié)炎合并冠心病經(jīng)驗總結(jié)于此,以期為同道提供借鑒。