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    微通道鎖孔技術(shù)治療椎管腫物的護(hù)理體會

    2021-03-28 05:40:55林雪瑩殷淑珍
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:椎板肌力肢體

    林雪瑩 魏 巍 殷淑珍

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100191)

    椎管內(nèi)髓外腫瘤大多屬于良性腫瘤,顯微鏡下微通道鎖孔技術(shù)與半椎板切除相結(jié)合,盡可能減少對脊柱骨骼、韌帶和肌肉的破壞,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1],但仍可能存在術(shù)后腦脊液漏、切口感染、肌力減退、運(yùn)動感覺障礙等不良反應(yīng)[2]。因此,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,提供積極有效的護(hù)理干預(yù),制定個性化的康復(fù)方案,顯得非常重要[3]。我科2018年6月~2019年6月對35例椎管內(nèi)髓外腫瘤采用微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗行腫瘤切除,本文對護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié),報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組35例,男20例,女15例。年齡18~68歲,中位數(shù)36歲。病程4個月~4.5年,中位數(shù)2年。首發(fā)癥狀為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛30例(腰痛17例,下肢疼痛13例),以刀割樣或電灼樣疼痛為主,腫瘤所在節(jié)段及以下感覺障礙(以麻木為主要表現(xiàn)) 17例,四肢無力15例,其中13例具有上述2~3種癥狀。體格檢查: 針刺覺減退17例,肌力下降15例 ( 3級 4例,4級11例),肢體腱反射減弱7例,肌張力增高2例,肢體腱反射亢進(jìn)和(或) 病理征陽性2例。MRI示腫瘤均位于髓外,最大徑1.1~4.3 cm,中位數(shù)1.7 cm,在2個節(jié)段以內(nèi),其中硬膜下28例,硬膜外7例;頸椎管5例,胸椎管5例,腰骶椎管25例。術(shù)前無脊柱不穩(wěn)定,排除血管性腫瘤。術(shù)前McCormick分級[4]:1級21例(神經(jīng)功能無損傷,運(yùn)動正常,可有輕微感覺減退),2級14例(輕度運(yùn)動及感覺障礙,生活自理)。合并原發(fā)性高血壓6例,糖尿病3例,高血脂5例。有脊柱手術(shù)史2例。

    1.2 手術(shù)方法

    顯微鏡下經(jīng)微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗腫瘤切除術(shù)[1]。

    1.3 護(hù)理方法

    1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理人員詳細(xì)了解患者發(fā)病及診斷情況,采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者術(shù)前疼痛情況,通過四肢肌力測量,了解患者的肢體功能障礙程度。根據(jù)患者一般癥狀、心理狀態(tài)、VAS評分、肢體肌力等級和醫(yī)生醫(yī)囑,制定個體化的護(hù)理計劃,包括術(shù)前(心理護(hù)理、疼痛管理、安全護(hù)理和術(shù)前宣教等)和術(shù)后(基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等),同時根據(jù)患者病情變化,及時反饋調(diào)整,確保護(hù)理質(zhì)量安全。

    1.3.2 術(shù)中護(hù)理 遵循術(shù)中護(hù)理規(guī)范,主要給予患者保溫、密切監(jiān)測生命體征、保護(hù)肢體著力部位,避免出現(xiàn)手術(shù)室壓瘡和下肢深靜脈血栓。

    1.3.3 術(shù)后護(hù)理

    1.3.3.1 病情監(jiān)測 術(shù)后6 h低流量吸氧,常規(guī)監(jiān)測患者心率、血氧飽和度、呼吸和血壓情況,之后每日測量患者血壓、體溫,測評四肢肌力和感覺功能等,如發(fā)現(xiàn)患者血壓過低、呼吸困難、肌力減退或感覺功能障礙等,及時通知醫(yī)生?;颊呗樽砬逍押蠹磳颊哌M(jìn)行疼痛刺激,通過比較雙側(cè)肌體與術(shù)前變化,評估患者感覺功能、肢體活動及肌力恢復(fù)情況,如患者出現(xiàn)感覺、運(yùn)動障礙較術(shù)前加重,可能形成椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓,應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理[5]。

    1.3.3.2 體位 術(shù)后4 h去枕平臥,防止頭暈和嘔吐,4 h后可45°軸線翻身,不可超過60°,動作要輕柔,避免脊柱過度扭曲,造成關(guān)節(jié)突脫位、椎間盤突出壓迫脊髓,增加患者痛苦。鼓勵患者多做深呼吸動作,如感覺有痰液時,應(yīng)盡量咳出,防止肺部感染。

    1.3.3.3 切口護(hù)理 觀察切口敷料是否干燥,切口有無腫脹、滲血、腦脊液漏等情況,如發(fā)現(xiàn)切口滲液突然明顯增多,顏色呈淡紅色,患者出現(xiàn)面色蒼白、惡心嘔吐、頭痛等癥狀,可能是腦脊液漏發(fā)生,行頭低腳高位,立即通知醫(yī)生。

    1.3.3.4 膀胱功能訓(xùn)練 患者常規(guī)留置尿管,0.025%碘伏每日消毒尿道口,避免尿路感染,同時密切觀察并記錄患者尿量及尿液性質(zhì);術(shù)日保持尿管通暢,術(shù)后第1天晨開始夾閉尿管,每隔2~4 h放尿后再夾閉,訓(xùn)練膀胱收縮功能。

    1.3.3.5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食禁水6 h后,可少量喝水,第2天可進(jìn)低鹽、富含優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素等流食(如米湯、面條湯等),之后逐漸過渡到普通飲食。鼓勵患者多飲水,預(yù)防便秘,如連續(xù)3 d以上未排便,及時進(jìn)行通便處理;避免進(jìn)食產(chǎn)氣的食物,給予患者腹部順時針按摩,可有效預(yù)防和緩解術(shù)后腹脹和便秘。

    1.3.3.6 術(shù)后功能鍛練 患者麻醉清醒后,指導(dǎo)家屬給予患者被動的肢體按摩,指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢的肢端活動、足的背伸和背曲運(yùn)動。術(shù)后第2天根據(jù)患者恢復(fù)情況,先在床上練習(xí)上肢抬起、直腿抬高和膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動。若VAS疼痛評分≤7分,肌力4級及以上,可以下地活動;VAS疼痛評分>7分,肌力4級及以上者,可以給予止痛藥之后下地活動;肌力4級以下者,先進(jìn)行床上主動或被動肢體功能鍛煉。對患者再次進(jìn)行VAS和肌力評估,根據(jù)評價結(jié)果,按照先慢后快、先小幅度后大幅度、先局部后整體的原則,制定功能鍛煉方案。①上肢的鍛煉:肩、肘、腕的活動;抬臂練習(xí)10次/組,3~4組/d,逐步增量;指間關(guān)節(jié)活動練習(xí)10次/組,3~4組/d,以預(yù)防指間關(guān)節(jié)僵硬。②踝泵訓(xùn)練(踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動): 兩腿伸直,雙腳或單腳做足背伸(繃腳尖)屈(勾腳尖),每天3~4次,每次做10~30下,屈和伸每個動作各堅(jiān)持5 s。③直腿抬高訓(xùn)練:膝關(guān)節(jié)盡量伸直,抬至足跟距離床面15 cm處,堅(jiān)持10 s后休息,每次做10~30下,3~4次/d。

    1.3.3.7 出院指導(dǎo) 囑患者出院后養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣,合理安排作息,保持心情愉快,堅(jiān)持按計劃進(jìn)行功能鍛煉,可依據(jù)個人能力做一些輕體力勞動。分別于患者出院后1、3、6個月,電話或微信隨訪,評估功能恢復(fù)情況、疼痛情況及其心理狀態(tài),并給予適當(dāng)指導(dǎo),促進(jìn)肢體功能安全、有效地恢復(fù),提高疾病預(yù)后。

    2 結(jié)果

    35例腫瘤全部切除,術(shù)后無低血壓、切口感染、腦脊液漏、肌力減退等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。無跌倒、墜床、雙下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等發(fā)生;2例術(shù)后便秘,1例圍手術(shù)期體溫升高,最高至39.1 ℃,經(jīng)過積極降溫和補(bǔ)液處理,第2天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后住院時間3~8 d,平均5.6 d。

    術(shù)后隨訪6個月,35例McCormick評價脊髓功能均為Ⅰ級,復(fù)查 MRI,未見脊柱不穩(wěn)定或畸形,未見腫瘤復(fù)發(fā),肌力均恢復(fù)至Ⅴ級,無感覺等障礙。

    3 討論

    對于椎管內(nèi)腫瘤,手術(shù)的根本目的在于保護(hù)和 (或) 恢復(fù)神經(jīng)功能。微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除,可減少脊柱周圍肌肉剝離范圍,在達(dá)到傳統(tǒng)顯微手術(shù)腫瘤切除效果的同時,進(jìn)一步縮小手術(shù)創(chuàng)傷[6]。脊髓是運(yùn)動神經(jīng)傳輸?shù)闹匾獦屑~,術(shù)后的功能康復(fù)是整體治療的重要一環(huán)。

    3.1 關(guān)注患者心理因素

    心理因素是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗術(shù),是一種新型微創(chuàng)術(shù)式,患者及家屬對這種手術(shù)方法及療效了解較少。因此,術(shù)前與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,通過簡單易懂的方式進(jìn)行疾病知識、手術(shù)術(shù)式、預(yù)后和護(hù)理內(nèi)容的宣教,使患者產(chǎn)生安全感和信賴感,提高護(hù)理依存性[7],術(shù)中和術(shù)后給予患者針對性的心理疏導(dǎo),有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后患者身體功能的早日恢復(fù)。

    3.2 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備

    術(shù)前護(hù)理人員要詳細(xì)了解患者發(fā)病及診斷情況,做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備,對降低手術(shù)風(fēng)險,加快術(shù)后脊髓、肢體功能恢復(fù),具有重要意義。①對疼痛VAS評分≤7分,肌力Ⅳ級及以上者,適當(dāng)指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌及腹肌的鍛煉,以不感疲勞為度;對疼痛VAS評分>7分,肌力Ⅳ級以下者,指導(dǎo)家屬進(jìn)行被動肢體活動,以能夠忍受疼痛為度。②對術(shù)前神經(jīng)功能障礙加重的患者,指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿,避免術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、便秘,導(dǎo)致切口因外力出血、腦脊液漏等不良后果;指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽的方法,尤其是肺功能不佳者和老年患者,避免術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生;指導(dǎo)患者提前練習(xí)床上踝泵訓(xùn)練,下肢肌力低、不能配合者,教會家屬訓(xùn)練方式,預(yù)防下肢深靜脈栓塞的發(fā)生,并鍛煉小腿肌肉,防止肌萎縮[8]。③康復(fù)鍛煉的準(zhǔn)備:指導(dǎo)患者家屬提前練習(xí)被動活動患者肢體的方法,指導(dǎo)患者床上鍛煉肢體的方法,如足的背伸和背曲運(yùn)動,以及軸線翻身方法,促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)。

    3.3 術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉

    術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉,不僅能預(yù)防神經(jīng)根粘連的發(fā)生,還能促進(jìn)機(jī)體肌力、運(yùn)動感覺功能的恢復(fù),防止腿部肌肉粘連,因此,術(shù)后要密切監(jiān)測患者病情,提供高質(zhì)量、安全有效的護(hù)理措施。另外,微創(chuàng)術(shù)后早期開始恢復(fù)活動,符合加速康復(fù)外科的理念,但患者的疼痛、肌力等存在差異[7]。根據(jù)患者的具體情況,如疼痛VAS評分、四肢肌力測評等,制定個性化的護(hù)理和功能鍛煉計劃,對促進(jìn)患者術(shù)后功能早日恢復(fù)非常重要。

    綜上所述,微通道鎖孔聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗手術(shù),住院全程要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài),及時給予指導(dǎo)和干預(yù),術(shù)前做好充分的身體準(zhǔn)備,術(shù)后給予積極、有效、安全的閉環(huán)式護(hù)理措施,對患者脊髓功能的早日康復(fù)具有重要意義。同時,制定科學(xué)合理的功能鍛煉計劃,術(shù)后早日進(jìn)行肢體功能鍛煉,也是保證患者生命安全和手術(shù)治療效果的重要組成部分,需要臨床護(hù)理人員做好出院宣教和跟蹤隨訪,提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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