針藥復(fù)合麻醉在快速康復(fù)外科中的研究進展

岳 帥，孫 麗，郭永清

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

外科手術(shù)仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療良、惡性腫瘤的首選方式，但為配合手術(shù)，保證良好的麻醉效果，會使用足量的阿片類藥物，由此引起一些不必要的術(shù)后并發(fā)癥，已與當今提倡的快速康復(fù)外科(Enhanced recovery aftersurgery，ERAS)相悖。近年來，多模式鎮(zhèn)痛的理念逐漸應(yīng)用于臨床，即通過各種技術(shù)保證麻醉效果的同時，減輕阿片類藥物用量，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。針藥復(fù)合麻醉通過中西醫(yī)結(jié)合方法，在增強麻醉效果、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有獨特優(yōu)勢。

針刺麻醉興起于20世紀50年代，1958年上海第一人民醫(yī)院用針刺雙側(cè)合谷穴進行扁桃體摘除術(shù)獲得成功[1]，自此，針刺麻醉得到了迅速推廣和發(fā)展。隨著外科手術(shù)適應(yīng)癥的擴展，單純的針刺麻醉已然難以滿足諸多要求，在此前提下，針藥復(fù)合麻醉(Combined acupuncture-medicine anesthesia)的理念應(yīng)運而生：一方面，通過藥物進行全身麻醉可以得到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果；另一方面，針刺有著減輕麻醉藥物用量[2-3]、減少不良反應(yīng)的發(fā)生[4]、穩(wěn)定血流動力學(xué)[5]、減少蘇醒時間和拔管時間[6]等優(yōu)勢，可促進圍手術(shù)期患者快速康復(fù)，縮短住院時間，提高患者滿意度，符合快速康復(fù)外科的理念要求。迄今，針刺對于影響患者病理生理影響的研究已獲得長足進步，因此本研究從以下幾個方面進行闡述。

1 針刺對疼痛的影響

針刺對于鎮(zhèn)痛的機制還未完全闡明，目前存在幾種學(xué)說試圖闡釋針刺鎮(zhèn)痛的原理：其一，在疼痛刺激以前給予針刺刺激，此時針刺引起的神經(jīng)沖動會先到達丘腦神經(jīng)元。其后，疼痛刺激引起的傷害感受信號才到達丘腦感覺神經(jīng)元，因此疼痛刺激會減輕[7]；另一種學(xué)說認為，針刺的痛感信號由粗纖維傳遞，而手術(shù)的傷害痛感是由細纖維傳遞，粗纖維傳遞的信號先到達脊髓，從而抑制細纖維的信號傳遞，針刺的感覺(酸、麻、脹和重等“得氣”感)抑制了手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛[8]。而最主流的學(xué)說是針刺會引起神經(jīng)系統(tǒng)一些化學(xué)物質(zhì)的釋放，如5-羥色胺、腦啡肽和內(nèi)啡肽等物質(zhì)[9]逐漸積累，從而達到鎮(zhèn)痛效果。韓濟生[10]發(fā)現(xiàn)不同頻率的電針可以激活腦內(nèi)不同的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽，2 Hz低頻率刺激可以激活5-羥色胺、去甲腎上腺素等單胺類物質(zhì)和內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽、腦啡肽等阿片肽類物質(zhì)；100 Hz高頻率刺激可以激活脊髓中的強啡肽。不同頻率的電針可以通過不同的機制發(fā)揮作用。胡先華等[4]發(fā)現(xiàn)在入手術(shù)室后選擇雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴和足三里穴作為穴位刺激，術(shù)中的瑞芬太尼的用量相比對照組減少了30%?！镀諠健分刑岬剑横槾毯瞎妊捎糜凇把箖?nèi)引痛不得屈伸，近上痛者”，合谷穴有通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)之力，可治療大腸經(jīng)循經(jīng)部位的疼痛、麻木等不適。熊利澤等[11]在動物實驗中也發(fā)現(xiàn)電針刺激百會穴可以促進強啡肽的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛的效果。綜上所述，針刺某些特定穴位鎮(zhèn)痛效果明顯，應(yīng)用于全麻手術(shù)時減少了阿片類藥物的用量，既可減輕患者負擔，又可減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，為術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造了條件。

2 針刺對應(yīng)激反應(yīng)的影響

全身麻醉與手術(shù)傷害性的刺激都會使機體進入應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激釋放的炎癥介質(zhì)可通過互相介導(dǎo)，誘發(fā)甚至加重組織細胞水腫、器官損傷。丁依紅等[12]發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除的患者，于全麻誘導(dǎo)前15～20 min持續(xù)電針刺激雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里與陽陵泉，術(shù)后1天的β-EP水平明顯低于對照組。β-EP作為一種內(nèi)源性阿片肽，在傷害性刺激引起的應(yīng)激狀態(tài)下，β-EP的合成和分泌都會增加[13]，表明電針經(jīng)穴刺激有助于減輕腹腔鏡患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。依托咪酯因其對心血管系統(tǒng)和呼吸功能的影響較小，被廣泛用于全麻誘導(dǎo)中，但依托咪酯引起的肌肉震顫等不良反應(yīng)尤其是對腎上腺皮質(zhì)功能的影響不能忽視。蔣奕紅等[14]發(fā)現(xiàn)電針刺激足三里穴可提升大劑量依托咪酯麻醉后機體的低應(yīng)激水平狀態(tài)，減輕小劑量依托咪酯麻醉后的高應(yīng)激水平狀態(tài)。同時指出電針足三里穴可能是通過調(diào)節(jié)下丘腦c-fos蛋白水平雙向調(diào)節(jié)依托咪酯對急性應(yīng)激反應(yīng)的影響。陳妮等[15]選擇擇期行開胸肺切除手術(shù)患者，于麻醉誘導(dǎo)前30 min，電針刺激后溪、支溝、內(nèi)關(guān)與合谷，降低了圍手術(shù)期血清白介素 1(IL-1)、白介素 6(IL-6)含量。上述研究表明，經(jīng)穴電針刺激可以調(diào)節(jié)降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥介質(zhì)釋放、保護臟器和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而促進患者術(shù)后快速康復(fù)。

3 針刺對血流動力學(xué)的影響

全身麻醉氣管插管時造成的血流動力學(xué)的波動，沒有基礎(chǔ)疾病的年輕患者尚可耐受，但對于存在相關(guān)器質(zhì)性疾病，尤其是老年危重患者而言，過大的波動直接危及生命。因此，減少氣管插管時的血流動力學(xué)波動，對于圍手術(shù)期患者安全有著非常重要的意義。時金華等[16]發(fā)現(xiàn)在電針刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴和曲池穴后開始麻醉誘導(dǎo)并經(jīng)口明視氣管插管，可以預(yù)防和對抗氣管插管應(yīng)激反應(yīng),具有良性調(diào)節(jié)作用，從而減少血流動力學(xué)的劇烈波動。還有研究[17]表示內(nèi)關(guān)穴能降低心率和體循環(huán)動脈血壓、減輕左室后負荷。在接受肝移植術(shù)的患者全麻過程中，予以電針刺激，又可有效地降低術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險，且這一效果與輸注去甲腎上腺素的效果相似[18]。諸多基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實電針刺激既可升高低血壓大鼠的血壓，又可降低高血壓大鼠的血壓[19]。這種對循環(huán)系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)作用，維持了基礎(chǔ)生命體征的平穩(wěn)，也減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了圍手術(shù)期麻醉的安全性與質(zhì)量。

4 針刺對術(shù)后認知功能的影響

術(shù)后認知功能的狀態(tài)關(guān)乎患者近遠期的恢復(fù)。由于全麻藥物大多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響多巴胺、兒茶酚胺等物質(zhì)的變化，與術(shù)后認知功能的改變相關(guān)。高曉秋等[20]在麻醉誘導(dǎo)開始前30 min選取百會、合谷、內(nèi)關(guān)與足三里4個穴位對患者進行電刺激并維持至術(shù)畢，發(fā)現(xiàn)電針輔助全身麻醉可減少老年患者術(shù)后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)生率。大量的臨床證據(jù)表明針刺百會、內(nèi)關(guān)穴可改善腦的低灌流與腦代謝功能，增強腦血流量，使腦神經(jīng)細胞機能再恢復(fù)[21]。從分子生物學(xué)角度來看，電針刺激可以降低圍術(shù)期靜脈血清中NSE、S-100β蛋白的含量，有助于減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生[22]。

中醫(yī)認為，抓住督脈之要穴，可以匯集陽氣于腦部，《類經(jīng)圖翼》云 :“百會為督脈，足太陽、手足少陽和足厥陰之會”，針刺百會可調(diào)督脈、醒腦安神和提升陽氣。內(nèi)關(guān)作為手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴，交匯八脈，“心為五臟六腑之大主”，瀉心邪可以起到寧心安神、疏通氣血和調(diào)節(jié)臟腑作用[23]。在全麻過程中輔以電針刺激，能有效地減少術(shù)后認知功能的發(fā)生，促進預(yù)后。

5 針刺對術(shù)后胃腸功能的影響

術(shù)后胃腸道功能障礙嚴重制約著術(shù)后患者的恢復(fù)。手術(shù)刺激以及麻醉藥物對胃腸功能有著不同程度的影響，可能導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐(Postoperation nausea and vomit,PONV)、腸麻痹等并發(fā)癥。會導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠、飲食障礙，繼而影響患者的傷口愈合和術(shù)后整體康復(fù)，嚴重時可導(dǎo)致吻合口破裂、腸梗阻和腸粘連等嚴重并發(fā)癥及延長住院時間。如何快速恢復(fù)術(shù)后患者的胃腸功能是圍手術(shù)期亟待解決的問題[24]。王天淵等[25]發(fā)現(xiàn)在接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者中，電針刺激內(nèi)關(guān)、足三里與上巨虛等穴位復(fù)合靜脈麻醉對術(shù)后腸功能恢復(fù)有一定的療效，而且術(shù)前電針刺激預(yù)處理結(jié)合術(shù)后電針刺激治療效果明顯。中醫(yī)認為，足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，主治胃腸病證、下肢痿痹、神志病、外科疾患與虛勞諸證。有動物研究表明[26]，電針刺激足三里穴可以有效地調(diào)節(jié)胃腸微循環(huán)血流量。從分子生物學(xué)角度而言，電針治療對大鼠小腸缺血再灌注(I/R)的腸黏膜屏障具有保護作用，可減輕腸黏膜損傷, 降低血清中白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度，促進緊密連接蛋白ZO-1修復(fù)腸粘膜[27]。還有學(xué)者在研究經(jīng)穴電針刺激的機制時發(fā)現(xiàn)在針刺內(nèi)關(guān)穴的同時使用利多卡因?qū)?nèi)關(guān)穴皮膚區(qū)域進行局部麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴緩解惡心嘔吐的作用被阻斷，從而驗證在內(nèi)關(guān)穴防治惡心嘔吐的過程中亦有神經(jīng)機制的參與[28]。因此，經(jīng)穴電針刺激可以促進患者術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)，減少不良事件的發(fā)生，有助于患者早期進食與活動，縮短住院時間。

6 針刺對術(shù)前焦慮的影響

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在解決病痛的同時，人文關(guān)懷也愈加重要，舒適化醫(yī)療與快速康復(fù)密不可分，圍術(shù)期焦慮不僅會影響患者自身生理情況，如血壓、睡眠等，也會增加術(shù)后認知功能障礙的風(fēng)險[29]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到:“怒傷肝、喜傷心、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎”，圍手術(shù)期情緒的變化可能會影響五臟，導(dǎo)致氣血失常，影響患者的康復(fù)，穴位刺激可促進經(jīng)絡(luò)氣血運行、調(diào)整臟腑功能，使機體功能趨于陰陽平衡，其中耳穴貼壓已經(jīng)廣泛運用于臨床，并且在圍手術(shù)期抗焦慮方面取得了顯著療效[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)前30 min于雙側(cè)耳穴神門貼壓磁珠，雙側(cè)合谷與內(nèi)關(guān)行經(jīng)皮穴位電刺激，可以有效地降低甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)前焦慮、減少術(shù)中麻醉藥用量并減輕術(shù)后疼痛[31]。中醫(yī)認為神門位于耳窩三角頂點，是精、氣和神出入之門戶,具有扶正祛邪、寧心安神和解痙止痛的功效。隨著對穴位刺激的研究不斷深入，對于緩解圍手術(shù)期焦慮等心理精神問題，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法值得推廣。

7 針刺對體溫的影響

術(shù)中低體溫影響患者的術(shù)后復(fù)蘇和凝血功能，甚至增加手術(shù)切口感染風(fēng)險及延長術(shù)后住院時間[32]，尤其是時間長、創(chuàng)口較大的手術(shù)，盡管術(shù)中采用各類保溫措施，但是低體溫發(fā)生率仍然偏高，術(shù)中低體溫也會造成麻醉的蘇醒延遲、術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，使患者處于高應(yīng)激狀態(tài)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。中醫(yī)學(xué)認為體內(nèi)衛(wèi)氣由營養(yǎng)物質(zhì)所化生，敷布于體表，維護體溫的恒定。而衛(wèi)氣之所以有維護體溫的作用，還需要有充足的營血，氣生于血，血營于氣，氣血功能正常，則陰陽相互平衡[33]。梁漢生等[34]發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前30 min選取命門和大椎進行穴位電刺激，可延緩術(shù)中體溫下降速度，縮短蘇醒時間，降低蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率。大椎穴為三陽、督脈之會，有通調(diào)督脈、固衛(wèi)安陽、疏風(fēng)解表和助陽散寒的作用。目前，臨床常見的保溫措施有溫毯機、輸液加溫等措施，但都是被動保溫，且受手術(shù)部位和院感要求限制，術(shù)前預(yù)保溫可以使患者自身儲存熱量，減緩術(shù)中體溫喪失。有研究發(fā)現(xiàn)[35]，術(shù)前采取頭部穴位按摩，并且配合艾灸百會、關(guān)元、氣海、神闕與足三里等穴位進行預(yù)保溫處理，腹部手術(shù)中低體溫發(fā)生率可由45%降至23%。術(shù)前預(yù)保溫，對于減少術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生有著積極作用，有助于患者的快速康復(fù)，提高患者舒適度。

8 針刺對器官保護的影響

全麻手術(shù)中氣管插管和控制通氣等操作，對肺臟的損傷也不可忽視。尤其是老年和體弱者，術(shù)后肺部并發(fā)癥屢見不鮮，多數(shù)研究認為內(nèi)毒素與炎癥因子是導(dǎo)致肺損傷的主要原因[36-37]?？捉◤姷萚37]發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前30 min經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、后溪穴及支溝穴,電刺激持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，測得血清IL-6及IL-10濃度在手術(shù)結(jié)束雙肺通氣10 min時均顯著降低，表明經(jīng)皮穴位電刺激可降低全身麻醉下胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)中炎性因子的表達,可能對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期肺保護存在積極作用。動物實驗也發(fā)現(xiàn)電針刺激足三里穴和內(nèi)關(guān)穴可上調(diào)a7nAChR、p-JAK2和p-sTAT3表達來抑制炎癥反應(yīng)，從而減輕肺損傷[38]。

隨著器官移植技術(shù)的不斷成熟，越來越多的終末期疾病患者通過器官移植技術(shù)獲得新生，其中以肝移植、腎移植較為多見，但是嚴重的術(shù)后排異反應(yīng)以及炎癥因子對移植器官的破壞會導(dǎo)致整個器官移植的失敗。有動物實驗發(fā)現(xiàn)[39]電針刺激肝俞穴可以改善接受原位肝移植的大鼠術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)等肝功能指標，提高大鼠的術(shù)后生存時間。因為針刺肝俞穴具有免疫調(diào)節(jié)作用[40]，既可緩解排異反應(yīng)，也可以避免使用免疫抑制劑所引起的不良反應(yīng)，而且《針灸甲乙經(jīng)》中提到：“肝脹者，肝俞主之，亦取太沖”，針刺肝俞穴具有疏肝利膽等功效。此外，王海英等[41]發(fā)現(xiàn)針刺小鼠帶脈穴可以使肝臟丙二醇(MDA)含量減少，抗氧化酶T-SOD、GSH-PX活性增強，抑制肝組織氧自由基的產(chǎn)生，從而達到對肝臟的保護作用。

圍手術(shù)期急性腎損傷是一種常見的并發(fā)癥，可增加手術(shù)患者的病死率，一般是由于術(shù)中劇烈的血流動力學(xué)波動或術(shù)后感染等因素所引起，尤其以老年人較為多見，目前圍手術(shù)期多采用目標導(dǎo)向液體治療、應(yīng)用血管活性藥物和利尿劑等手段來達到腎臟保護的目的，但是這些手段都是在出現(xiàn)癥狀后才采用的，有一定的局限性和滯后性。要將中醫(yī)未病先治、已病防變的理念引入圍術(shù)期器官保護，如何文娟等[42]采用“標本配穴”法(取“本”穴“關(guān)元”“足三里”和“標”穴“中脘”“豐隆”， 即固護正氣腧穴為本、祛除邪氣腧穴為標)對大鼠進行電針刺激，發(fā)現(xiàn)相對于對照組，大鼠腎臟SIRT1蛋白表達明顯增高，此蛋白可以提高線粒體功能，減少細胞凋亡，抑制腎臟纖維化和炎癥因子的釋放，從而達到腎臟保護的作用。另有動物實驗[43]發(fā)現(xiàn)電針刺激大鼠雙側(cè)足三里、曲池穴可以使TGF-β1介導(dǎo)的磷酸化蛋白表達下調(diào)，一定程度上抑制了腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化，在腎單位保護方面起到了積極作用。

綜上所述，圍手術(shù)期針對不同手術(shù)類型，輔以針刺相應(yīng)穴位，可以起到器官保護的功效，配合目前廣泛使用的目標導(dǎo)向液體治療、血管活性藥物等治療方法，可以促進患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥，對患者遠期預(yù)后起到了積極的作用。

9 針刺對免疫系統(tǒng)的影響

圍手術(shù)期患者的免疫功能的健全與否直接關(guān)系著患者術(shù)后康復(fù)情況，有相關(guān)研究證實[44]，由于手術(shù)和麻醉產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，會使細胞免疫功能受到抑制，機體免疫力降低，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥增多及疾病預(yù)后不佳，其主要機制是由于應(yīng)激刺激免疫細胞產(chǎn)生細胞因子和神經(jīng)肽類物質(zhì)，引起細胞和器官損傷。免疫力在中醫(yī)理論中即為“正氣”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇》中記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，《備急千金要方》中提到：“入?yún)鞘竦赜喂?，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫差，則瘴病濕瘧毒氣不能著人也，故吳蜀多行灸法?！闭f明早在唐代，就有通過針灸的方法來提高免疫力。權(quán)隆芳等[45]發(fā)現(xiàn)接受直腸癌開腹手術(shù)的患者，通過電針刺激內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、下巨虛與上巨虛穴，隨著電針刺激次數(shù)的增加CD4/CD8比值顯著回升,免疫抑制得到緩解甚至解除，說明電針可以有效對抗麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷引起的機體免疫抑制狀態(tài),一定程度上可改善和恢復(fù)免疫功能。動物實驗也發(fā)現(xiàn)[46]，通過針刺雙側(cè)足三里、三陰交與關(guān)元穴，可以使注射環(huán)磷酰胺后被抑制免疫功能的大鼠血清中IgM、IgG與IgA等指標較對照組顯著升高，充分說明了針刺可以通過增強體液免疫來提高機體的免疫力。以上實驗說明，針刺可以顯著改善患者圍手術(shù)期的免疫系統(tǒng)狀況，促進患者平穩(wěn)安全地度過圍手術(shù)期，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。

10 小結(jié)

近10余年來，快速康復(fù)外科的理念及其路徑在我國有了迅速的普及和應(yīng)用[47]。ERAS不僅可以減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間和提高患者滿意度，還可以加快醫(yī)院資源周轉(zhuǎn)，更大程度地利用醫(yī)療資源。針刺復(fù)合藥物麻醉在確保麻醉效果和安全的基礎(chǔ)上，可以緩解患者術(shù)前焦慮，同時減少術(shù)中麻醉藥物用量，減少術(shù)后惡心嘔吐及疼痛反應(yīng)，并且在心腦血管、肺臟、肝臟和腎臟等器官保護方面均有一定臨床作用。但是，針刺取穴對醫(yī)師的理論及操作有著較高的要求，專業(yè)性較強，使得基層醫(yī)院難以普及。后來諸多學(xué)者提倡使用經(jīng)皮穴位電刺激等方法替代傳統(tǒng)的毫針有一定的優(yōu)勢，但是仍缺乏規(guī)范化的指南。若上述問題得以解決，針藥復(fù)合麻醉會在今后的臨床科研過程中發(fā)揮巨大的作用，且對于麻醉學(xué)和現(xiàn)代外科的發(fā)展更具有劃時代的意義，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。