早期食管癌及食管癌前病變實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的特點(diǎn)及效果分析

尹成龍，朱華

鹽城市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇鹽城 224000

食管癌屬于消化道惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和病死率，在傳統(tǒng)治療中，主要選用外科手術(shù)切除、化療等方式進(jìn)行醫(yī)治，其治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后均未達(dá)到較為理想的預(yù)期目標(biāo)。目前，在食管癌的診斷上具有較多的創(chuàng)新方法，例如不斷創(chuàng)新的內(nèi)鏡技術(shù)，以及臨床中不斷研發(fā)出的內(nèi)鏡器械，這類技術(shù)的創(chuàng)新均有利于對(duì)早期食管癌及食管癌前病變進(jìn)行臨床診斷，并且可通過(guò)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行盡早診療，從而成為早期食管癌及食管癌前病變的首要方法，對(duì)提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量具有積極意義[1]。其中內(nèi)窺鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在近年來(lái)被臨床醫(yī)師所應(yīng)用，是一種胃食管腫瘤整體切除術(shù)，有利于提高腫瘤的根治率，并且提高整個(gè)病變進(jìn)行精確的組織學(xué)評(píng)估效果[2]。同時(shí)，ESD 對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，從而避免破壞食管正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，且治愈率較高，遠(yuǎn)期效果也較為理想，近年來(lái)改進(jìn)了早期食管癌(EEC) 及癌前病變的治療方式[3]。為分析對(duì)早期食管癌及食管癌前病變?cè)趦?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的特點(diǎn)表現(xiàn)，以及臨床療效，該文簡(jiǎn)單隨機(jī)選取2019 年1 月—2020 年1 月在該院收治的80 例早期食管癌及食管癌前病變患者開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡(jiǎn)單隨機(jī)選取該院收治的80 例早期食管癌及食管癌前病變患者，所有患者實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），并進(jìn)行回顧性分析，其中男46 例，女34 例；年齡42～60 歲，平均（44.02±3.74）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：早期食管癌及食管癌前病變,表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，通過(guò)常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌，行ESD 手術(shù)或EPMR 手術(shù)[4]；組織學(xué)類型包括低分化腺癌、低分化細(xì)胞癌伴印戒細(xì)胞癌和印戒細(xì)胞癌[5]；在術(shù)前均獲得所有患者進(jìn)行手術(shù)的書面知情同意書；術(shù)前經(jīng)CT 和超聲內(nèi)鏡證實(shí)病變位于黏膜層及黏膜下層淺層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已經(jīng)進(jìn)行與該研究相關(guān)的手術(shù)治療者；淋巴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；存在病毒感染者；因凝血功能障礙等導(dǎo)致無(wú)法停用口服抗凝藥物者[6]。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前對(duì)病灶及臨床基本信息進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估、分期，且完善心電圖、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查。內(nèi)鏡主機(jī)系統(tǒng)為Olympus Evis Lucera ELITE CLV -290SL/290，內(nèi)鏡為Olmpus H260 型。所有患者均于手術(shù)當(dāng)日禁食禁飲，予心電監(jiān)護(hù)，無(wú)異常者第2 天進(jìn)無(wú)渣食物。

所有患者氣管插管麻醉后采取左側(cè)臥位，先以普通白光鏡下明確病灶位置及范圍，再以碘染色做第2次明確。應(yīng)用氬氣刀進(jìn)行標(biāo)記，間距為2 mm，標(biāo)記位置在病灶邊緣3～5 mm 處。沿標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行黏膜下注射甘油果糖或者亞甲藍(lán)，至黏膜抬舉至理想水平。沿標(biāo)記外側(cè)用Dual 刀或Hook 刀環(huán)形切開[5]。從黏膜切口的部分開始剝離黏膜下層，術(shù)中持續(xù)注射。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者出血情況，如有出血可用熱活檢鉗、止血鉗、切開刀等止血處理，保持視野清晰，盡量將淺表腫瘤組織完整剝離。剝離完成后，預(yù)防性對(duì)可能出血病灶給予止血處理。對(duì)于剝離較深的局部病灶、懷疑發(fā)生穿孔或肌層可見(jiàn)裂隙的局部，予以金屬夾夾閉防止術(shù)后穿孔，避免出現(xiàn)遲發(fā)性出血、穿孔，創(chuàng)面處理干凈后，常規(guī)給予患者導(dǎo)管留置。術(shù)后以網(wǎng)兜完整取出標(biāo)本后，將切除病灶標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后第1 天禁食，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，檢測(cè)頭頸部、胸部有無(wú)皮下氣腫，并采取必要實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)無(wú)異常，術(shù)后第2 天可進(jìn)流食。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析患者在完整和整塊切除率、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥及是否復(fù)發(fā)上的情況。完整切除的判斷標(biāo)準(zhǔn)以切除后的黏膜染色檢查和切除的病理檢查為準(zhǔn)，完整切除為切除面為正常組織，同時(shí)癌組織沒(méi)有達(dá)到黏膜肌者。整塊切除為病理檢查手術(shù)切緣陰性，則被認(rèn)為是整塊切除。并發(fā)癥包括食管狹窄、出血、穿孔。分別于術(shù)后3、6、12 個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查及病理活檢判定復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者在完整切除率和整塊切除率上的表現(xiàn)分析

80 例患者中，食管上段2 例（2.50%）、食管中段48例（60.00%）、食管下段16 例（20.00%）、中上段6 例（7.50%）和中下段8 例（10.00%）。臨床療效中，完整切除率和整塊切除率分別為95.00%（76/80）、97.50%（78/80）。

2.2 患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)分析

手術(shù)用時(shí)為（52.63±7.22）min，以及最大病灶直徑病變?yōu)?0 mm，范圍10～70 mm，平均（26.35±5.12）mm。其中病變范圍低于整塊1/2 有67 個(gè)，病變范圍在1/2～3/4 周有12 個(gè)，病變范圍＞3/4 周有1 個(gè)。術(shù)中出血量為（68.15±6.22）mL、住院用時(shí)為（8.83±1.52）d。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況分析

所有患者術(shù)后發(fā)生食管狹窄5 例，給予探條擴(kuò)張后癥狀好轉(zhuǎn)；出血2 例，穿孔3 例，術(shù)后出血和穿孔發(fā)生率、食管狹窄發(fā)生率分別為2.50%、3.75%、6.25%。僅在術(shù)后12 個(gè)月出現(xiàn)2 例復(fù)發(fā)患者，予以內(nèi)鏡下手術(shù)或外科手術(shù)治療，總復(fù)發(fā)率為2.50%。

3 討論

食管癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，近些年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)在早期食管癌的診治中作用越來(lái)越明顯，并且已經(jīng)逐步成熟，其早期診斷準(zhǔn)確率明顯提高，并且在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行治療可以減少創(chuàng)傷，從而有利于患者術(shù)后康復(fù)，降低病死率，因此內(nèi)鏡技術(shù)在早期食管癌的治療中得到快速發(fā)展[7]。

在為早期食管癌及食管癌前病變選擇手術(shù)方案時(shí)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD) 是常用內(nèi)鏡術(shù)式[8]。EPMR操作簡(jiǎn)單，但該術(shù)式的目的在于切除部分黏膜無(wú)法一次性切除較大腫塊[9]。而ESD 主要是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，能一次性切除＞2 cm 大的腫塊[10]。由于具有高切除率的優(yōu)勢(shì)，已成為早期食管癌及癌前病變的有效治療手段，擴(kuò)大切除病灶的深度和范圍，可將整塊病灶完全切除，減少病灶的殘留及復(fù)發(fā)，進(jìn)而彌補(bǔ)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的不足，由于臨床應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，療效尚不明確[11-14]。

實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療有以下特點(diǎn)[15-17]：①可以根治性地切除病灶，較高的完整切除率和整塊切除率，創(chuàng)傷小，患者容易耐受，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快。②采取ESD 治療，可多次應(yīng)用在同一患者身上，并且術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行多部位的治療。③具有發(fā)現(xiàn)早、診斷率高、療效好的特點(diǎn)，創(chuàng)傷和并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)難度相對(duì)較高，該方法還在不斷改進(jìn)中。

但由于ESD 手術(shù)技術(shù)操作較為復(fù)雜，狹窄率較高，從而增加了手術(shù)難度，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。近幾年來(lái)，該院對(duì)符合適應(yīng)證的早期食管癌及食管癌前病變開展ESD 治療取得較好的臨床療效。該研究結(jié)果顯示，臨床療效中，在完整切除率和整塊切除率上，所有患者分別為95.00%（76/80）、97.50%（78/80）；手術(shù)用時(shí)及最大病灶直徑分別為（52.63±7.22）min、（26.35±5.12）mm，在術(shù)中出血量以及住院用時(shí)上分別為（68.15±6.22）mL、（8.83±1.52）d；所有患者術(shù)后出血和穿孔發(fā)生率、食管狹窄發(fā)生率分別為2.50%、3.75%、6.25%。僅在術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)2 例復(fù)發(fā)患者，在總復(fù)發(fā)率上為2.50%，這些重要指標(biāo)說(shuō)明ESD 具有剝離病灶徹底、復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)勢(shì)，治療具有較高的安全性和有效性。主要是由于：①ESD 治療方式可對(duì)患者病灶進(jìn)行詳細(xì)觀察，在內(nèi)鏡輔助下，對(duì)病變位置邊界、大小一目了然，并在術(shù)中，依靠?jī)?nèi)鏡進(jìn)行逐步剝離病變部位，實(shí)現(xiàn)對(duì)較大病灶的完整切除，從而提高完整切除率和整塊切除率[18-19]。在臨床中評(píng)估內(nèi)鏡切除治療的效果時(shí)，對(duì)于切除部分標(biāo)本而言，切除標(biāo)本整體要更加精確，且所有患者均可順利完成，整體療效也較為明顯升高，國(guó)外食管ESD 的整塊切除率為 90.00%～100.00%，完整切除率為 87.90%～97.40%，與該研究結(jié)果相似，存在的差異可能與研究對(duì)象臨床特征、國(guó)內(nèi)對(duì)切除治愈標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。②早期結(jié)腸黏膜下病變通過(guò)ESD 治療后的手術(shù)用時(shí)更短，有效率更高，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，可能是由于ESD 提供切除垂直邊緣準(zhǔn)確的組織學(xué)分期，從而完全切除及不殘留病灶，提示ESD 治療的效果更佳，有利于減少術(shù)后局部殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究提示，若患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況時(shí)，較多是因?yàn)閷?duì)病灶非完整切除造成的，這也是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[20]。同時(shí)鑒于食管特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)和位置，ESD 需要術(shù)者具有較高的操作水平，因?yàn)樾g(shù)中一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可發(fā)生食管狹窄、出血、穿孔等并發(fā)癥。在李簫等[21]學(xué)者研究中，認(rèn)為病灶長(zhǎng)軸＞2 cm 及剝離面積＞1/ 2 食管環(huán)周是食管ESD 手術(shù)時(shí)間＞120 min的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在術(shù)前術(shù)者應(yīng)該充分了解病灶大小、形態(tài)及環(huán)周切除面積等信息，可以很好地預(yù)估手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥也有一定積極意義。③值得注意的是，ESD 不能完全避免手術(shù)并發(fā)癥，且并發(fā)癥評(píng)估是體現(xiàn)療效的重要部分。其中術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)穿孔、出血，并發(fā)癥的發(fā)生與個(gè)體差異、局部病灶等多種因素相關(guān)，需要臨床給予對(duì)癥干預(yù)，并且術(shù)后食管狹窄是ESD 常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，通常發(fā)生在黏膜缺損超過(guò)食管管徑3/4 以上的患者，原因主要與創(chuàng)面愈合瘢痕、固有肌層纖維化和攣縮有關(guān)[22-23]。主要原因在于ESD 在操作的過(guò)程中更容易損傷患者的固有肌層，狹窄發(fā)生率也越高。部分研究認(rèn)為，ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄可能與病變占食管周徑比例、病變浸潤(rùn)深度、病變內(nèi)鏡下分型等有關(guān)，在陳洋洋等[24]學(xué)者的研究探討中，將病灶長(zhǎng)度＞5 cm 的早期食管癌及癌前病變應(yīng)用ESD與EPM 進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)ESD 組術(shù)后狹窄發(fā)生率較EPM組高，雖然通過(guò)黏膜移植技術(shù)、創(chuàng)面腹膜及藥物可對(duì)術(shù)后食管狹窄的發(fā)生有一定預(yù)防效果，但未來(lái)仍需更多的基礎(chǔ)研究和大樣本臨床研究為ESD 術(shù)后食管狹窄的預(yù)防提供臨床證據(jù)，以求尋找一套成熟且安全有效的治療方案。

綜上所述，ESD 對(duì)早期食管癌及癌前病變患者可一次性安全、有效地完整切除病灶，有縮短手術(shù)用時(shí)、復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后食管狹窄發(fā)生率較高。