非外傷性腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因分析及診療對(duì)策

劉君鵬，程瓊，李云飛，汪銀洲

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院(福建省立醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，福建福州 350001

非外傷性腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexal subarachnoid hemorrhage,cSAH）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）的罕見類型，其出血局限于腦實(shí)質(zhì)凸面，不累及附近的腦實(shí)質(zhì)、外側(cè)裂、基底池或腦室[1]。其最常見的病因?yàn)槟X淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)、可逆性血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)等[2-3]。Graff-Radford 等[4]發(fā)現(xiàn)，不同年齡段cSAH 患者的病因有所不同，CAA 是老年cSAH 患者最常見的病因，年輕患者最常見的病因?yàn)镽CVS。根據(jù)病因不同，可表現(xiàn)為不同的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，治療方法也各不相同。該文方便收集2014 年1 月—2019 年12 月福建省立醫(yī)院收住的428 例SAH 患者的臨床資料，對(duì)其中診斷為cSAH 的21 例患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)的分析及對(duì)比，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以便對(duì)該病的診治有更深入的了解?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便收集福建省立醫(yī)院收住的428 例SAH 患者的臨床資料，其中診斷為cSAH 的21 例，占4.91%。其中男性9 例，女性12 例，平均年齡（52.8±19.3）歲。21 例cSAH 患者按年齡分為2 組：A 組年齡≥60 歲，平均年齡（67.3±7.2）歲，共11 例，男∶女為6∶5；B 組年齡<60 歲，平均年齡（39.2±11.7）歲，共10 例，男∶女為3∶7。該研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或腦磁共振成像（MRI）診斷為SAH；②出血局限于一個(gè)或幾個(gè)腦皮質(zhì)表面。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血累及附近的腦實(shí)質(zhì)、外側(cè)裂、基底池或腦室；②腦CT 動(dòng)脈成像（CTA）、磁共振動(dòng)脈成像（MRA）或腦血管造影（DSA）證實(shí)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且為出血責(zé)任灶;③近期有頭顱外傷史。

1.2 方法

對(duì)21 例cSAH 患者按年齡分為2 組，A 組為年齡≥60 歲，共11 例；B 組為年齡<60 歲，共10 例。分別對(duì)兩組患者的性別、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、病因、影像學(xué)特點(diǎn)、出血部位、發(fā)病時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[5]、發(fā)病12 月改良Rankin 量表評(píng)分（mRS）[6]等進(jìn)行對(duì)比。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

CAA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ROODEN 等[7]指定的改良波士頓腦淀粉樣血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；RCVS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第3 版國(guó)際頭痛相關(guān)疾病分類[8]；PRES 參照Lamy C 臨床神經(jīng)病學(xué)手冊(cè)[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；腦皮層靜脈血栓形成的診斷需經(jīng)磁共振靜脈成像（MRV）或DSA 證實(shí)有充盈缺損征象以及磁敏感序列（SWI）有皮質(zhì)含鐵血黃素沉積；其他病因根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行合理推測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病

A 組患者中，高血壓病7 例（63.6%）、糖尿病4 例（36.4%）、高脂血癥4 例（36.4%）、既往腦卒中3 例（27.3%）、房顫和癡呆各2 例（18.2%），腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎各1 例（9.1%）；B 組患者中，先兆子癇/產(chǎn)后高血壓3 例（30.0%），高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腫瘤、既往腦卒中、血液疾病及自身免疫性疾病各1 例（10.0%），既往體健者2 例（20.0%）。A 組比B 組高血壓病患病比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038），其余疾病兩組患病比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 臨床表現(xiàn)

A 組患者中，以頭痛起病5 例（45.5%），以意識(shí)障礙起病5 例（45.5%）；B 組以頭痛起病10 例（100.0%），以意識(shí)障礙起病0 例（0.0%），A 組比B 組以頭痛起病比例低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023），但以意識(shí)障礙起病比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）；其他局灶性癥狀體征，包括短暫性或持續(xù)性單側(cè)/雙側(cè)肢體無力麻木A 組6 例（54.5%）、B 組5 例（50.0%），言語(yǔ)障礙A 組3例（27.3%）、B 組2 例（20.0%）、癲癇發(fā)作A 組2 例（18.2%）、B 組2 例（20.0%）及共 濟(jì)失調(diào)A 組1 例（9.1%）、B 組1 例（10.0%），兩組比例均基本相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000、1.000、1.000、1.000）。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者均行腦CT 及腦MRI+SWI 檢查，其中4例行腦+頸CTA 檢查，11 例行腦DSA 檢查，3 例行腦血管高分辨MRI 檢查。A 組9 例（81.8%）腦CT 示腦溝內(nèi)高密度影，2 例（18.2%）腦CT 陰性，僅腦MRI 示腦溝內(nèi)短T1、短T2 信號(hào)；B 組9 例（90.0%）腦CT 示腦溝內(nèi)高密度影，1 例（10.0%）腦CT 陰性，僅腦MRI 示腦溝內(nèi)短T1、短T2 信號(hào)。A 組4 例（36.4%）腦SWI 示腦內(nèi)多發(fā)微出血灶，3 例（27.3%）腦CTA/DSA 示頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈重度狹窄/閉塞，1 例（9.1%）腦DSA 示皮層靜脈充盈缺損伴MRI-SWI 皮質(zhì)含鐵血黃素沉積，1 例（9.1%）腦DSA可疑微小動(dòng)脈瘤伴心臟彩超示感染性心內(nèi)膜炎。B 組3例（30.0%）腦CTA 或DSA 示多發(fā)腦血管痙攣，2 例（20.0%）腦MRI 彌散加權(quán)相（DWI）及表觀彌散系數(shù)(ADC)示雙側(cè)腦枕葉白質(zhì)DWI 低信號(hào)，ADC 高信號(hào)，提示血管源性水腫，1 例（10.0%）腦CTA/DSA 示頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈重度狹窄/閉塞，1 例（10.0%）腦血管高分辨MRI示多發(fā)腦血管炎。

2.4 出血部位

腦CT 及MRI 示單側(cè)出血A 組8 例（72.7%），B 組8 例（80.0%），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.903）。在出血部位方面，兩組患者皆以頂葉出血最多，其中A 組5例（45.5%），B 組4 例（40.0%）；顳葉、枕葉、額葉出血次之，其中額葉A 組3 例（27.3%），B 組2 例（20.0%），顳葉A 組3 例（27.3%），B 組2 例（20.0%），枕葉A 組2 例（18.2%），B 組2 例（20.0%）；小腦出血最少，其中A 組1例（9.1%），B 組1 例（10.0%），出血部位方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 腦出血推測(cè)病因

A 組患者中，CAA 4 例（36.4%），腦血管重度狹窄或閉塞3 例（27.3%），皮層靜脈血栓及細(xì)菌性微動(dòng)脈瘤各1 例（9.1%），2 例（18.2%）原因不明。B 組患者中，RCVS3 例（30.0%），PRES 2 例（20.0%），腦血管重度狹窄或閉塞、軟腦膜動(dòng)靜脈畸形、腦海綿狀血管瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angiitis of the central nervous system,PACNS) 及血小板減少癥各1 例（10.0%）。兩組間CAA+腦血管重度狹窄或閉塞比例及RCVS+PRES 比例均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024、0.035）。

2.6 診療方案

所有患者急性期均臥床休息，控制血壓平穩(wěn)，避免情緒激動(dòng)。CAA 患者伴癡呆者給予促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，伴腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作者，按缺血性腦血管病進(jìn)行治療，但不予抗血小板、抗凝及溶栓治療；腦血管重度狹窄或閉塞患者，給予抗血小板、他汀類降脂穩(wěn)定斑塊等藥物，及控制高血壓、高血糖等高危因素，有血管內(nèi)介入手術(shù)指征患者予腦血管支架成型術(shù)或閉塞血管再通術(shù)，但B 組1 例腦血管重度狹窄患者拒絕行介入手術(shù)治療；PRES 患者，積極糾正誘發(fā)因素（如惡性高血壓、先兆子癇/產(chǎn)后高血壓、調(diào)整腫瘤化療藥物等），并給與脫水降顱壓、抗癲癇等治療；RCVS 患者，給予去除誘發(fā)因素、鈣離子拮抗劑緩解血管痙攣；軟腦膜動(dòng)靜脈畸形及腦海綿狀血管瘤患者，予伽馬刀手術(shù)及對(duì)癥抗癲癇治療；PACNS 患者，予激素及對(duì)癥治療；血小板減少癥患者，予急性期輸注濃縮血小板，及免疫抑制治療。皮層靜脈血栓患者，予華法林抗凝及抗癲癇等對(duì)癥治療；感染性心內(nèi)膜炎合并細(xì)菌性微動(dòng)脈瘤患者，予積極抗感染及對(duì)癥治療。

2.7 臨床神經(jīng)功能評(píng)分

發(fā)病時(shí)NIHSS 評(píng)分方面，A 組平均（10.27±3.99）分,B 組平均（3.20±1.05）分，A 組較B 組NIHSS 評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.432,P＜0.001）。發(fā)病12 月mRS 評(píng)分方面，A 組平均（2.91±0.871）分，其中死亡3 例（27.3%），B 組平均（0.90±0.10）分，其中死亡1 例（10.0%），A 組比B 組mRS 評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.246,P＜0.001），死亡患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

cSAH 是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的以影像學(xué)特點(diǎn)命名的一組罕見疾病，目前國(guó)內(nèi)外尚無大規(guī)模臨床研究。Yost 等[10]回顧了梅奧診所衰老研究的4 462 無腦出血人群，推斷cSAH 在老年人群中的年發(fā)病率為14/10 萬。近幾年來，國(guó)內(nèi)陸續(xù)有cSAH 的個(gè)案報(bào)道[11-15]及綜述[16-18]。該文回顧分析了428 例SAH 患者的臨床資料，其中21 例診斷為cSAH，占4.91%，與臺(tái)灣5%的病因比率接近[19]。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國(guó)SAH 的發(fā)病率為2.0/10 萬人年[20]，因此粗測(cè)cSAH 的總體發(fā)病率1/100 萬人年左右。

病因方面，國(guó)外學(xué)者Kumar 等[1]和Khurram 等[4]都認(rèn)為，＞60 歲患者CAA 最多見。而Zhao 等[21]根據(jù)國(guó)內(nèi)病例研究認(rèn)為，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是cSAH 最常見的病因。該研究中，≥60 歲患者CAA 最多見病因，其次為腦血管重度狹窄或閉塞，考慮與上述兩種疾病隨著年齡增高發(fā)病率逐漸增高有關(guān)。Graf-Radford 等[4]研究提示，RVCS 是年輕cSAH 患者最常見的病因（占10～40%）。而Takemaru 等[22]研究證實(shí)，RVCS 患者中有63%發(fā)生cSAH。該研究中<60 歲患者中，RCVS最多見（占30%），特別是女性，與上述研究結(jié)果基本相似。PRES 次之，與先兆子癇/產(chǎn)后高血壓及重癥高血壓相關(guān)。

臨床表現(xiàn)方面，頭痛常?？深A(yù)測(cè)SAH 的病因。無頭痛多提示病因?yàn)镃AA，而劇烈頭痛則需要我們排除其他病因，主要是RCVS。Calviere[23]發(fā)現(xiàn)，CAA 臨床常表現(xiàn)為短暫性局灶性神經(jīng)功能事件、皮層表面鐵質(zhì)沉著及反復(fù)發(fā)作的SAH。該研究中≥60 歲患者頭痛起病者較少，且頭痛程度多為輕中度，但意識(shí)障礙者略多，導(dǎo)致該組患者起病時(shí)平均NIHSS 評(píng)分較高。<60 歲患者頭痛起病者較多，頭痛程度多為中重度，均無意識(shí)障礙，平均NIHSS 評(píng)分較低。

預(yù)后方面，近期Calviere 等研究發(fā)現(xiàn)，CAA 患者再發(fā)腦出血或cSAH 的風(fēng)險(xiǎn)更高。Graff-Radford 等[4]發(fā)現(xiàn)在很可能的CAA 并發(fā)cSAH 的患者中，約有43.4%在5.5 年內(nèi)出現(xiàn)腦葉出血。該研究預(yù)后分析中，≥60 歲患者基礎(chǔ)疾病多，且CAA 及腦血管重度狹窄或閉塞患者可多次發(fā)生腦梗死或腦出血，神經(jīng)功能損傷較大，12 月mRS 評(píng)分高。該組患者中3 例于發(fā)病12 月內(nèi)死亡，死因分別為2 例腦出血、1 例SAH。<60 歲患者基礎(chǔ)疾病較少，最常見的病因如RCVS 和PRES 可通過積極藥物治療得到良好的控制，神經(jīng)功能損傷多為一過性，12 月mRS 評(píng)分低。僅1 例患者為頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，發(fā)病6月后因大面積腦梗死死亡。

該研究的局限性在于，因cSAH 的罕見性，總體病例數(shù)不多，統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析樣本量較小，但其病因、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等可見一定趨勢(shì)。在日后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大研究基地，擴(kuò)充樣本量，以期得到更科學(xué)的結(jié)論。