卒中后吞咽障礙針刺方案優(yōu)化探討*

康煜煒，魯 海，王媛卓，張春紅

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193; 3.武連仲全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室 石學(xué)敏國(guó)醫(yī)大師傳承工作室，天津 300193)

吞咽障礙是指由多種原因引起的攝食-吞咽過(guò)程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而致的吞咽困難，臨床上以飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞或失音等為主要表現(xiàn)。臨床中引起吞咽障礙多見于咽炎、咽腫瘤等，食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、球麻痹、重癥肌無(wú)力與多發(fā)性肌炎等，其中以腦卒中引起的吞咽障礙較為多見[1]。卒中后吞咽障礙(Dysphagia After Stroke，DAS)是卒中后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)51%～73%，常導(dǎo)致誤吸、窒息、吸入性肺炎及水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和精神心理障礙等并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。目前DAS的治療方法主要有藥物、鼻飼、針灸治療、手術(shù)治療、電刺激及康復(fù)訓(xùn)練等[4]。針刺治療DAS療效卓著，不僅可以改善患者的吞咽障礙，而且還可以提高患者的血氧飽和度[5-7]，明顯減少誤吸，降低危險(xiǎn)性，并且早期介入針刺治療，可明顯改善缺血性半暗帶處的腦供血，抑制腦缺血神經(jīng)元凋亡，修復(fù)損傷的腦組織，積極促進(jìn)中風(fēng)原發(fā)病的功能恢復(fù)[8]?？v觀古今，歷代醫(yī)家對(duì)該病的針刺治療都有其獨(dú)有的學(xué)術(shù)思想及選穴組方特點(diǎn)，且各有優(yōu)劣。本研究將從異病同治、分期異治、辨證論治和辨證(病)與辨癥論治4個(gè)方面加以探討，分析其利弊，以期為臨床提供最優(yōu)針刺方案選擇。

1 異病同治

“異病同治”是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具的思維，是辨病與辨證相結(jié)合的治療原則，其著眼于病機(jī)根本，體現(xiàn)了中醫(yī)治病必求本的原則?！鹅`樞·五變》曰：“黃帝曰：一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異?！斌w現(xiàn)了同一病機(jī)可以引起不同疾病。“異病同治”一詞首次提出是在陳士鐸的《石室秘錄》曰：“同治者，同是一方而治數(shù)病也。”《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典(修訂本)》指出:“不同的疾病，若促使發(fā)病的病機(jī)相同，可用同一種方法治療”[9]，疾病在其自身發(fā)展中出現(xiàn)了病位相同、病因同源和病機(jī)吻合便可采用相同的治法，這反映了中醫(yī)學(xué)辨證論治的特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)整體觀念有著密切的聯(lián)系[10]。

DAS根據(jù)其病損部位不同，常以疑核為分界，疑核及其以下部位的病損稱為真性延髓麻痹，疑核以上部位的病損稱為假性延髓麻痹[11]。由于真性與假性延髓麻痹在腦中病損部位不同，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為是不同疾病，常采用不同治療方法。然而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為兩者病機(jī)相同且主要臨床表現(xiàn)相似，其病機(jī)均為“關(guān)竅閉阻，神氣失導(dǎo)”，臨床表現(xiàn)均為吞咽困難，飲水、進(jìn)食嗆咳，聲音嘶啞或失音。因此在針刺治療中，往往兩者治法相同，臨床多選取項(xiàng)針及百會(huì)、廉泉、金津與玉液等穴進(jìn)行針刺治療，這體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的治則[12-13]。無(wú)論真性或假性延髓麻痹，均為吞咽困難病癥，臨床可采用相同的針刺方法治療。但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，越高級(jí)的中樞可塑性越強(qiáng)，因此假性延髓麻痹對(duì)應(yīng)的損傷腦區(qū)比真性延髓麻痹修復(fù)能力強(qiáng)，對(duì)治療的敏感性也更高，真性延髓麻痹造成的吞咽障礙癥狀較重，發(fā)病涉及面廣，誤吸發(fā)生率高，臨床恢復(fù)緩慢，療程較長(zhǎng)[14]。

2 分期異治

DAS臨床表現(xiàn)主要責(zé)之于吞咽功能的障礙。機(jī)體的吞咽過(guò)程分為口腔期(食團(tuán)送于咽部)、咽期(食團(tuán)通過(guò)吞咽反射由咽部送入食管)及食管期(食團(tuán)由食管移向胃部)[15]。分期治療DAS是根據(jù)吞咽障礙分期不同，運(yùn)用VFSS(電視透視吞咽功能檢查)評(píng)價(jià)吞咽功能,觀察患者吞咽功能、吞咽障礙部位,明確麻痹肌肉[16]，進(jìn)行有針對(duì)性的針刺治療。臨床試驗(yàn)證明吞咽困難分期針刺的療效多優(yōu)于常規(guī)針刺[16-19]。

從中醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，口腔期選取地倉(cāng)、頰車，兩穴均屬足陽(yáng)明經(jīng)，其支“循喉嚨”，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”的特點(diǎn)。咽期選穴以風(fēng)池、廉泉與翳風(fēng)等穴為主，體現(xiàn)了“腧穴所在、主治所及”的治療特點(diǎn)，并且強(qiáng)調(diào)穴位的強(qiáng)刺激，體現(xiàn)了“氣至病所”。食管期的選穴多以中脘、上脘及足三里穴為主，三穴屬于任脈和陽(yáng)明經(jīng)，《素問(wèn)·骨空論》曰：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目。”三穴除循喉嚨調(diào)節(jié)局部氣血外，還可健運(yùn)脾胃、增強(qiáng)體質(zhì)以促進(jìn)病情恢復(fù)。DAS病癥主要在口唇、舌、咽喉和頸項(xiàng)，選穴多從局部以及循經(jīng)所過(guò)兩方面考慮，體現(xiàn)腧穴的近治及遠(yuǎn)治作用。《靈樞·本藏》指出：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！贬槾炭烧{(diào)暢局部氣機(jī)，疏通腧穴所在經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到改善臨床癥狀的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，分期針刺法運(yùn)用毫針直接刺激障礙肌肉，口腔期吞咽不利選擇口輪匝肌上的地倉(cāng)穴、咬肌上的頰車穴；咽期選擇頦下肌群的廉泉穴、咽喉周圍的天突穴以及可以改善腦組織供血、恢復(fù)腦干反射功能的風(fēng)池穴。研究顯示，針刺可調(diào)節(jié)機(jī)體局部微循環(huán)，提高血流速，提高細(xì)胞血氧的利用率，加快神經(jīng)組織新陳代謝[20]。

3 辨證論治

辨證論治，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病進(jìn)行辨析判斷和處理的一種特殊方法。辨證論治，在于分析和辨別證候，討論和確定治療原則和方法。辨證論治之重點(diǎn)在于“證”，證即證候，是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理概括。辨證是通過(guò)望、聞、問(wèn)、切收集信息，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行綜合分析和提煉歸納，明確病因、病位和病性等，最后判斷證型；論治，是根據(jù)辨證的結(jié)果，決定治則和治法，實(shí)施治療[21]，其作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一，也同樣指導(dǎo)著針灸臨床選穴[22]。

中醫(yī)學(xué)辨證方法有多種，指導(dǎo)針刺治療DAS的辨證主要為八綱辨證及經(jīng)絡(luò)辨證。有文獻(xiàn)研究顯示，DAS患者6個(gè)月內(nèi)中醫(yī)證型分布以風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀較多見；而在病程方面，各證型分布差異較大，急性期以肝陽(yáng)暴亢、陰虛風(fēng)動(dòng)和痰熱腑實(shí)為主，恢復(fù)期以風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀為主[23]。臨床實(shí)踐中，在常規(guī)選穴基礎(chǔ)上，根據(jù)八綱辨證取穴：風(fēng)痰火擾加太溪、太沖，風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷，痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭、曲池和豐隆，氣虛血瘀加足三里、氣海，陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪，根據(jù)八綱辨證選穴其療效多優(yōu)于常規(guī)取穴[24]。經(jīng)絡(luò)辨證是針灸學(xué)獨(dú)特辨證方法?！鹅`樞·本藏》曰:“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！惫史步?jīng)過(guò)咽喉的經(jīng)絡(luò)，均能因其本經(jīng)氣血瘀滯或衰微而導(dǎo)致吞咽障礙。而根據(jù)經(jīng)脈特性以及癥狀特點(diǎn)來(lái)確定病變經(jīng)絡(luò)，可以作為針刺治療DAS的經(jīng)絡(luò)辨證方法[25]。有研究顯示，吞咽障礙主要責(zé)之于大腸、小腸、脾胃、肝、腎、心、三焦經(jīng)及任督二脈，而以任脈、督脈和胃經(jīng)較為常見[26],常用穴位有：地倉(cāng)、頰車、廉泉、金津、玉液、天突與水溝等。雖然中醫(yī)學(xué)在臨床中總結(jié)了一類疾病共同的病因病機(jī)，但由于患者自身體質(zhì)、所處氣候季節(jié)的不同，疾病在每一個(gè)患者身上的體現(xiàn)不盡相同，而辨證論治的個(gè)體化治療方案，有利于更好地針刺治療疾病及良好的預(yù)后。

4 辨證(病)與辨癥論治

《傷寒論》作為辨證論治之專書被歷代醫(yī)家所推崇，然而其中也存在著大量的“專病專治、專病專方”。太陽(yáng)中風(fēng)(表虛)證，發(fā)熱、惡寒、有汗，在其主要癥狀的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了桂枝湯，并在其基礎(chǔ)上根據(jù)兼癥不同而加減化裁，為臨床辨證(病)與辨癥論治相結(jié)合的典范。

石學(xué)敏院士在“醒腦開竅”針刺法治療中風(fēng)病的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立“通關(guān)利竅”針刺法治療DAS，其理論思想與《傷寒論》如出一轍。石院士認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)為：病邪蒙蔽清竅，DAS主要癥狀為飲水嗆咳、吞咽困難，責(zé)之痰濁瘀血痹阻清竅，關(guān)竅不利。因而制定了“調(diào)神導(dǎo)氣, 滋補(bǔ)三陰, 通關(guān)利竅”的針刺法則。在選穴方面，根據(jù)中風(fēng)病之“病”，切其調(diào)理“神機(jī)”之要，選定了內(nèi)關(guān)、人中和三陰交三穴重在“治腦調(diào)神”，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴, 疏通氣血、調(diào)理心神；人中為督脈穴,督脈上行入腦達(dá)巔,故瀉人中可調(diào)督脈,開竅啟閉以健腦寧神、調(diào)理腦神；足三陰之經(jīng)脈或挾舌本，或絡(luò)于舌本，或連舌本、散舌下，三陰交可補(bǔ)三陰以補(bǔ)益肝腎、健脾[27]。三穴共奏心腦同治、諸神共調(diào)。根據(jù)吞咽障礙之“癥”，選用風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)三穴及咽后壁點(diǎn)刺。無(wú)“量”即無(wú)“效”，石學(xué)敏院士在組方配穴的基礎(chǔ)上，對(duì)針刺量學(xué)方面也有標(biāo)準(zhǔn)：①先取雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1.0寸，行提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，即兩手拇指開始捻轉(zhuǎn)時(shí)作用力的方向?yàn)殡x心，持續(xù)1 min；繼刺人中穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，行雀啄手法，使眼球濕潤(rùn)或流淚為度；再刺三陰交，直刺1.0～1.5寸，行提插補(bǔ)法1 min。②風(fēng)池、完骨和翳風(fēng)針向喉結(jié)，徐入1.5～2.0寸，小幅度、高頻率(幅度<90°，頻率為120～160 r/min)的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，持續(xù)1 min，以咽喉麻脹為宜。留針30 min，每天2次。③咽后壁點(diǎn)刺，令患者張口，用壓舌板壓住舌體，清楚暴露咽后壁，用0.30 mm×75 mm寸長(zhǎng)針點(diǎn)刺雙側(cè)咽后壁8～10點(diǎn)，每天1次[28]。“通關(guān)利竅”針刺法融合了辨證(病)與辨癥論治和異病同治，注重局部癥狀恢復(fù)及全身氣機(jī)調(diào)理，強(qiáng)調(diào)量學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化，簡(jiǎn)單易學(xué)，有利于臨床推廣[7]。

5 小結(jié)

中風(fēng)病發(fā)病急驟，變化迅速，常以猝然暈倒、半身不遂和飲水嗆咳為主要表現(xiàn)。DAS的發(fā)生是由于腦神經(jīng)傳導(dǎo)障礙從而造成支配舌、咽和喉等部分的運(yùn)動(dòng)障礙，食物無(wú)法經(jīng)口運(yùn)送至胃部。早在《靈樞·憂恚無(wú)言》中古代醫(yī)家便認(rèn)識(shí)到:“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會(huì)厭者，音聲之戶也。口者，音聲之扇也。舌者，音聲之機(jī)也。懸雍垂者，音聲之關(guān)也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也?！敝嗅t(yī)古籍中無(wú)卒中后吞咽障礙之名，DAS屬于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“類噎嗝”“風(fēng)痱”的范疇。《圣濟(jì)總錄》中古代醫(yī)家便認(rèn)識(shí)到了中風(fēng)病會(huì)引起吞咽困難，“喑俳之狀，舌喑不能語(yǔ)，足廢不為用。蓋腎脈絡(luò)舌本，腎氣內(nèi)奪，氣厥不至舌本，故不能語(yǔ)而為喑；腎脈循陰股，循行內(nèi)踝，入足下，腎氣不順，故足廢而為俳?！薄秱浼鼻Ы鹨健分袑O思邈也認(rèn)識(shí)到了風(fēng)痱?yàn)橹酗L(fēng)的主要癥狀之一，曰：“夫風(fēng)痱者，卒不能語(yǔ)，口噤，手足不遂而強(qiáng)直者是也?！蓖ㄟ^(guò)古籍描述，可以看出古人認(rèn)識(shí)到了中風(fēng)會(huì)引起吞咽障礙，其主要表現(xiàn)為吞咽困難?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室研究顯示針刺治療DAS可有效改善局部血流變性能，增加局部血液供氧；顯著改善微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；對(duì)DAS患者顱腦供血有良性調(diào)節(jié)作用[29]。綜上所述，對(duì)于針刺治療DAS臨床方案的選擇主要有以下4種：①真性與假性延髓麻痹針刺治療方案不必分別制定，可以在辨證論治的基礎(chǔ)上統(tǒng)一治療；②吞咽分期針刺法依據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)選擇腧穴組方，這種針刺方案雖在改善局部吞咽狀況方面療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療，但忽略了DAS患者中風(fēng)后機(jī)體“關(guān)竅閉阻，神氣失導(dǎo)”的病機(jī)，注重局部調(diào)節(jié)而忽略了中風(fēng)后“神機(jī)”的調(diào)節(jié)，治“標(biāo)”而忽略“本”，患者后期可能雖吞咽障礙癥狀改善，但機(jī)體病邪尚存且正氣不足；③基于八綱辨證及經(jīng)絡(luò)辨證的辨證論治是最為理想的治療方法，臨床針刺治療DAS應(yīng)以此為根本治則，但醫(yī)者主觀因素可能對(duì)臨床療效產(chǎn)生一定差異;④石學(xué)敏院士的“通關(guān)利竅”針刺法、八綱辨證的整體調(diào)節(jié)，重視針刺過(guò)程中量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以求給患者帶來(lái)更優(yōu)療效。筆者認(rèn)為，最優(yōu)的針刺組方應(yīng)選擇石學(xué)敏院士所創(chuàng)“通關(guān)利竅”針刺法，不另外區(qū)分真性與假性延髓麻痹；在此基礎(chǔ)上，醫(yī)者可辨證患者體質(zhì)，增加選穴來(lái)調(diào)節(jié)患者全身氣機(jī)；對(duì)于吞咽困難較嚴(yán)重的患者，可結(jié)合分期針刺選穴來(lái)增強(qiáng)局部治療。對(duì)于DAS患者的治療，一方面從患者吞咽困難癥狀入手，盡快恢復(fù)患者正常吞咽；另一方面勿忘調(diào)理患者腦神及全身氣機(jī)，保證后續(xù)的康復(fù)。