超聲引導臂叢置管神經阻滯在上肢手術術后鎮(zhèn)痛的研究進展

余孔清

廣西崇左市人民醫(yī)院麻醉科,廣西崇左 532200

周圍神經阻滯因具有操作簡單、麻醉區(qū)域小、對機體功能影響小等優(yōu)勢而被廣泛應用于上肢手術治療中。然而,隨著近年來臨床醫(yī)學技術水平的不斷提高,人們對周圍神經阻滯在上肢手術術后鎮(zhèn)痛的要求越來越高。傳統(tǒng)的上周圍神經阻滯并置管在尋找神經組織是需要借助局部解剖體表標志、動脈搏動、針刺異感或神經刺激器來探查定位追蹤,過程較復雜繁瑣,且術后鎮(zhèn)痛效果不太理想,患者接受度不高[1]。而伴隨著超聲引導技術的快速發(fā)展,超聲引導下置管神經阻滯作為一項新型技術開始在臨床上得到普及,該技術由于具有較高的持續(xù)術后鎮(zhèn)痛質量而被患者所接受。經超聲引導后,麻醉科醫(yī)師就可直接通過超聲成像技術用肉眼觀察臂叢神經與其周圍的組織結構,且能在實時超聲引導下準確穿刺目標神經周圍,并能實時觀察局部麻藥的擴散情況,從而為阻滯后置管的準確置入和采取上肢手術持續(xù)術后鎮(zhèn)痛提供有效保障[2]。超聲引導下臂叢置管持續(xù)術后鎮(zhèn)痛目前已是較為成熟的一項神經阻滯術后鎮(zhèn)痛技術,在臨床上應用極其廣泛。為此,該文就針對超聲引導臂叢置管神經阻滯在上肢手術術后鎮(zhèn)痛的臨床研究進展進行簡要分析。

1 超聲技術基礎知識

超聲波在人體內傳播時其聲能會減弱,而在兆赫頻率范圍內,其減弱系數(shù)與頻率呈正比關系。超聲波的波長與頻率均為特定的,其波長和頻率呈反比,波長主要與穿透性有關,頻率則與分辨率有關。而人體組織內聲能衰減按照從大到小順序可分為骨、瘢痕、肌腱、肌肉、脂肪、血液及囊液。10 MHz超聲分辨力即可達到0.075 mm,人體軟組織內的穿透性最大深度為4 cm。通常情況下,臨床應用的超聲頻率主要控制在2.5～20 MHz,超過10 MHz以上就可清晰顯示神經組織的分布、走行及粗細情況。常見的超聲掃描方式為短軸與長軸,其中短軸掃描超聲波束和神經走向呈垂直狀態(tài),臂叢神經包括類圓形、圓形及卵圓形的小低回聲區(qū)和圍繞周圍的小強回聲區(qū)；而長軸掃描的超聲波束與神經走向呈平行關系,神經組織呈條索狀且多數(shù)平行排列,但又不完全連接低回聲區(qū)和分隔其間的強回聲區(qū)。

超聲引導穿刺技術包含平面內和平面外兩種技術,平面內穿刺技術平行于探頭軸線,針與穿刺目標均完全可見；而平面外穿刺技術垂直于探頭軸線,僅能顯示出針的截面。鑒于以上問題,臨床目前主要采用短軸平面內技術進行穿刺,其不僅能將目標清晰顯示,還能實時反映針尖與藥物擴散情況。有學者建議[3],臨床在穿刺時,為提高斜角肌間隙、鎖骨上和腋窩區(qū)域結構清晰度,可將探頭頻率設置在8 MHz以上,最佳頻率為12～14 MHz,而鎖骨下與喙突區(qū)最好控制在6～10 MHz,此頻率能有效提升穿透力,進而精準定位神經。隨著超聲儀器檢驗技術與分辨率的不斷提高與發(fā)展,經超聲引導下能清晰顯示周圍神經,精確定位臂叢神經,并能經臂叢神經的粗細、深度、位置、周邊結構等清晰顯示出來,同時還能在麻醉前實施解剖學檢查,以便更進一步明確進針位置和控制進針深度。因此,阻滯效果是否良好主要取決于針尖注藥部位和神經對應位置。

2 超聲引導臂叢置管方法

2.1 超聲引導肌間溝臂叢置管

肌間溝臂叢神經主要分為上、中、下三干,若單獨使用神經刺激器進行定位時,其位置相比表淺上干更容易被觸及,所以上干的阻滯效果通常優(yōu)于中、下干。借助超聲引導定位時,可以在視頻圖像引導下任意對每一處目標的神經進行阻滯。肌間溝臂叢神經阻滯技術適用于所有上肢近端及肩部手術,比如肩關節(jié)脫位或者長時間的上肢手術,均表現(xiàn)出良好的阻滯效果。在胡玉藏等[4]報道中,針對行上肢手術患者分別采取超聲引導下肌間溝徑路和鎖骨上徑路臂叢神經組織,結果發(fā)現(xiàn),兩種方式在麻醉效果、麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率方面相近（P＞0.05）；說明在上肢手術治療中,不論是應用超聲引導肌間溝臂叢神經置管方式還是鎖骨上徑路神經阻滯方式,麻醉效果均良好,安全性均較高。另外,近年來連續(xù)性臂叢神經阻滯置管法應用于上肢手術術后鎮(zhèn)痛開始備受人們關注,其中以超聲引導肌間溝置管連續(xù)性臂叢神經阻滯技術使用最頻繁。郭力等[5]研究顯示,與神經刺激器相比,經超聲引導肌間溝置管連續(xù)性臂叢神經阻滯在肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛效果較為理想,可根據(jù)具體情況調節(jié)止痛的深度,且不良反應較少,安全性高。在范萬華[6]的研究報道中,同樣是在上肢手術中采用經超聲引導連續(xù)臂叢神經阻滯,報道結果顯示,與單次臂叢神經阻滯置管法對比,超聲引導下連續(xù)性臂叢神經阻滯置管的局麻藥毒性反應發(fā)生率明顯更低,且阻滯后2、4、6、8 h術區(qū)疼痛VAS評分也較低（P＜0.05）。表明超聲引導肌間溝臂叢置管神經阻滯應用于上肢手術術后鎮(zhèn)痛中,能獲得較佳的麻醉與鎮(zhèn)痛效果,患者舒適度更高。

2.2 超聲引導鎖骨上臂叢置管

連續(xù)臂叢神經阻滯常被應用于術后鎮(zhèn)痛,但需要在精準定位基礎上將導管準確置入神經周圍,才能獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。經超聲引導下實施鎖骨上臂叢神經阻滯時,其定位圖像特征主要表現(xiàn)為鎖骨下動脈與第1肋骨。需要注意的是,在穿刺時針尖保持不超過鎖骨的下動脈下緣水平線,以免肺部被刺傷和氣胸發(fā)生。研究表明[7],置入導管前在神經周圍先擴張一個液體間隙,能確保導管順利放置,且在導管放置前于神經周圍注射0.5%羅哌卡因30 mL,獲得的超聲圖像更為清晰,導管放置也相對順利。在章宦飛等[8]研究報道中,分別對行上肢手術患者采取超聲引導下鎖骨上臂從神經阻滯置管和傳統(tǒng)鎖骨上臂從神經阻滯置管,結果證實,在超聲引導下置管安全性較高、阻滯效果良好,是切實可行的阻滯方式。鎖骨上臂叢神經由于分布表淺,加上有鎖骨上動脈、胸膜和第一肋骨等作為典型定位標志,使得其超聲成像較為簡單且辨識度高。在實時超聲引導下行臂叢神經阻滯置管,可通過超聲影像圖清晰顯示導管尖端,直觀觀察導管進入情況,掌控整個置管過程,為后續(xù)精準穿刺提供一定技術保障。另外,經超聲引導臂叢神經阻滯還能清晰觀察患者頸部血管、胸膜頂影像、肌肉以及穿刺過程中針體及針尖的顯影,確保穿刺更加精準有效,提高阻滯效果。

2.3 超聲引導鎖骨下臂叢置管

通過超聲實時引導行鎖骨下臂叢神經阻滯可更好地借助超聲圖像對局麻藥擴散與神經束推動情況進行觀察,從而顯著提高麻醉阻效果與成功率。黃碩等[9]研究顯示,對行上肢手術的患兒采用超聲引導下臂叢神經阻滯,并與同期采用喉罩全麻阻滯患兒相比發(fā)現(xiàn),前者術后鎮(zhèn)痛效果較顯著,追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)較少,且不良反應發(fā)生率較低。說明超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯應用小兒手術中也具有較高的安全性和鎮(zhèn)痛效果。在有關報道中表明,在高頻超聲引導下行臂叢神經阻滯上肢手術的一次性穿刺率更高,麻醉效果較好,血管損傷、穿刺部位水腫等并發(fā)癥較少。另外,張穎輝等[10]研究報道顯示,分別對擇期全麻行肘關節(jié)松解術患者行神經刺激器引導置管和超聲引導置管,術后再通過留置的導管持續(xù)注入0.125%甲磺酸羅哌卡因進行鎮(zhèn)痛,結果發(fā)現(xiàn),與同期采用神經刺激器引導置管法患者相比,采用超聲引導置管的患者術后1、6、24、48、72 h的靜息和運動時的VAS評分均明顯降低(P＜0.01),羅哌卡因用量減少(P＜0.01),輔助鎮(zhèn)痛率低(P＜0.01)；兩組術后均有個別患者出現(xiàn)藥液滲漏,無其他嚴重并發(fā)癥。說明超聲引導鎖骨下臂叢置管神經阻滯自控鎮(zhèn)痛置管位置更精準、鎮(zhèn)痛效果更佳且并發(fā)癥少,可作為肘關節(jié)松解術后鎮(zhèn)痛的首選置管方法。采用超聲引導置管,通過視頻圖像可清晰顯示臂叢神經三束和周圍組織的解剖圖像,同時能實時顯示針尖在組織內的走向,在肉眼直視下置入導管,使導管能順利置入目標神經周圍[11]。

2.4 超聲引導下腋路臂叢置管

與傳統(tǒng)盲穿法相比,超聲引導定位的方法阻滯效果較理想,可有效避免誤穿血管等現(xiàn)象,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高患者阻滯安全性。黃標新等[12]經過研究證實,在上肢手術中采用超聲引導下腋路臂叢神經阻滯,其麻醉效果優(yōu)良率94.64%更高于神經刺激儀輔助下臂叢神經阻滯81.48%（P＜0.05）；且阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間均短于神經刺激儀組,術后2 hVAS評分、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于神經刺激儀組（P＜0.05）。充分說明超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的效果更確切,更為安全可靠,值得在臨床上推廣。在黃霖彥等[13]報道中,也對上肢手術中行超聲引導下腋路臂叢神經阻滯得效果進行了觀察分析,結果顯示,40例患者的麻醉有效率為97.50%,術中僅有2例出現(xiàn)寒顫、惡心嘔吐,術后未發(fā)生局麻藥中毒及呼吸困難等嚴重不良反應,鎮(zhèn)痛與麻醉效果良好。相比于傳統(tǒng)下腋路臂叢神經阻滯,經超聲引導下腋路臂叢神經阻滯操作時間較短,能減少反復尋找神經位置引起的神經和周圍組織的損傷,并能減少神經周圍組織和局麻醉中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。另外,腋路臂叢神經阻滯比較表淺,其正中神經、橈神經及尺神經鄰近腋動脈壁,肌皮神經的走形較具有特征性變化,且腋窩區(qū)域操作空間大,因此在超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯相對容易,多數(shù)患者對于此法的麻醉效果也較為滿意。

3 臂叢置管持續(xù)術后鎮(zhèn)痛常用藥物

通常情況下,外周神經阻滯在選取局麻藥時會考慮多方面因素,但大部分時候主要考慮阻滯時間,一些主要24 h以上的患者往往要選用更為長效的藥物進行阻滯,比如布比卡因、羅哌卡因等。其中,布比卡因是一種典型的長效酰胺類局麻藥物,感覺神經阻滯效果較好,但由于長期使用會產生心臟毒性作用而被限制使用。而羅哌卡因也是一種常見的局麻藥,其同樣具有相對的運動和感覺阻滯分離特征?；谒幮W角度分析,布比卡因的效應更大于羅哌卡因。但也有部分學者認為,在硬膜外麻醉的正常濃度范圍內,這兩種藥物的藥效差異并不會對患者的臨床效果產生影響。另外,阿片類藥物目前也被廣泛應用于外周神經阻滯中,舒芬太尼就是一種具有較強脂溶性的阿片類藥物。此類藥物雖具有一定的阻滯效果,但無法加速藥效起效時間,也不能提高藥效強度與延長阻滯持續(xù)時間,因此臨床通常建議與局麻藥復合使用于椎管內麻醉中,以進一步增強鎮(zhèn)痛效果,延長鎮(zhèn)痛的時間。有報道顯示,對行上肢手術并行連續(xù)臂叢神經阻滯術后鎮(zhèn)痛患者采取羅哌卡因復合舒芬太尼后,與同期單獨采用羅哌卡因的患者相比,其鎮(zhèn)痛效果更為顯著,且藥物使用量較低,術后不良反應也較少。另外,在陳書萍等[14]研究報道同樣顯示,單獨使用羅哌卡因阻滯的患者,其藥物消耗量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)均多于復合使用羅哌卡因和舒芬太尼的患者（P＜0.05）,并且術后不同時間段的VAS評分也低于復合組（P＜0.05）?？梢娋致樗幣c阿片類藥物合用于椎管內麻醉術后鎮(zhèn)痛效果更好。研究表明,臂叢神經阻滯時加入丁丙諾啡、芬太尼等也能提高外周神經阻滯的成功率,使阻滯時間延長,但目前臨床關于這方面的研究報道較少,所以還需要更多學者繼續(xù)補充研究。

綜上所述,經超聲實時引導下行臂叢置管神經阻滯不但能精準定位,還能實時監(jiān)控與引導穿刺針和導管的方面及置入深度,減少神經周圍組織的損傷。此法能提升臂叢阻滯的效果,為上肢手術術后鎮(zhèn)痛效果提供良好的保障。但其在實際操作中程序較復雜,且對操作者要求較高,需要有高質量的影像學、神經阻滯技術、超聲引導解剖學知識進行支撐,所以該技術后續(xù)的應用與發(fā)展,還需臨床研究者們加強研究,不斷積累經驗。