數(shù)字醫(yī)療在精神病學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用☆

曾嘉慧 劉海春 陳濤 王繼軍張?zhí)旌?

數(shù)字醫(yī)療/數(shù)字化療法（digital therapeutics，DT）[1]是通過多種數(shù)字技術(shù)治療疾病和促進(jìn)健康的新興療法，在行為相關(guān)的慢性疾?。ㄈ缇裥睦砑膊　?nèi)分泌疾病、心血管疾病等）治療領(lǐng)域中具有較好前景。與傳統(tǒng)治療手段相比，DT具有明顯優(yōu)勢，如能夠動態(tài)監(jiān)測患者生理和心理狀態(tài)，靈活制定個體化治療方案，持續(xù)鼓勵患者堅持健康的生活方式，減少患者與醫(yī)師見面次數(shù)以降低治療成本等。DT結(jié)合數(shù)字技術(shù)，綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、信息學(xué)等多種學(xué)科知識，通過移動電子設(shè)備（智能手機(jī)、手環(huán)等）和移動應(yīng)用軟件（App）等，對患者的行為進(jìn)行監(jiān)督、干預(yù)和預(yù)測。本綜述針對DT應(yīng)用于精神心理疾病的情況進(jìn)行綜述。

1 DT治療精神病的機(jī)制

DT可以通過基于移動或計算機(jī)應(yīng)用程序的各種醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)（internet of medical things，IoMT），使患者實(shí)現(xiàn)自然而持續(xù)的行為改變（類似于臨床的治療措施）。DT在社交網(wǎng)絡(luò)、智能手機(jī)、可穿戴設(shè)備和基于云端的數(shù)據(jù)平臺支持下，大量收集、存儲和分析臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，長時間持續(xù)地監(jiān)測和干預(yù)患者行為，這是傳統(tǒng)醫(yī)療不可比擬的優(yōu)勢。另外，DT還具有治療時間和環(huán)境更靈活、個體化治療水平更高、治療質(zhì)量更穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[2]。在精神病學(xué)領(lǐng)域中，DT可以作為常規(guī)治療的補(bǔ)充手段，如在日常生活中進(jìn)行心理治療，管理睡眠覺醒周期及改變生活方式（如飲食和運(yùn)動）等[3]。

DT用于治療精神疾病的常見機(jī)制有：①實(shí)時自適應(yīng)機(jī)制（real-time adaptive mechanisms）[4]，通過游戲的獎懲來刺激用戶的感覺和運(yùn)動，加強(qiáng)包括前額葉皮質(zhì)在內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，激活大腦中特定的認(rèn)知神經(jīng)系統(tǒng)，改善注意力和認(rèn)知控制，常用于治療注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）等；②認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT），基于CBT技術(shù)設(shè)計應(yīng)用程序，對患者進(jìn)行認(rèn)知重建和行為激活，幫助患者改善抑郁、焦慮、睡眠障礙等問題[5]；③行為改變理論（theories of behaviour change），通過心理學(xué)原理，幫助患者明確改變行為的動機(jī)、將動機(jī)轉(zhuǎn)化為實(shí)際的行為變化、維持新的行為方式，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，常用于治療各種成癮障礙[6]；④社交技能干預(yù)（social skills interventions），通過多感官、結(jié)構(gòu)化、多層次的數(shù)字交互環(huán)境，幫助患者提高情緒識別能力和社交能力[7]，常用于治療自閉癥等；⑤虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知療法（virtual reality cognitive therapy）[8]，應(yīng) 用虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)創(chuàng)建虛擬的三維世界，使用戶可以在其中物理地移動物體并與虛擬人（化身）互動，逐步實(shí)現(xiàn)分級暴露，然后將學(xué)習(xí)成果代入現(xiàn)實(shí)世界，從而降低患者的偏執(zhí)和痛苦水平，減少迫害妄想，常用于治療自閉癥、各種恐懼癥及成癮障礙等；⑥移動健康（mHealth），利用傳感技術(shù)和高端處理器使移動設(shè)備（通常為手機(jī)）持續(xù)地識別、監(jiān)測、分析個人行為模式，實(shí)現(xiàn)個性化反饋及行為干預(yù)[9]。

未來，DT可能作為新的臨床檢查方式，或作為處方藥物治療精神科患者的各種癥狀，通過數(shù)字設(shè)備測量的各種IoMT數(shù)據(jù)為精神科醫(yī)生診療提供重要依據(jù)。DT還可能改變診療環(huán)境，建立“虛擬診所（virtual clinic）”，在醫(yī)患之間形成新的數(shù)字治療關(guān)系，減少患者與治療師面對面治療的次數(shù)[3]，以降低治療成本。

2 用于精神病學(xué)領(lǐng)域的DT措施及其臨床療效

目前已有多家公司推出了應(yīng)用于精神障礙治療的具體DT措施，并積極地進(jìn)行臨床試驗(yàn)證明其有效性。本文根據(jù)上述機(jī)制列舉目前國內(nèi)外具有代表性的措施，并舉證其臨床療效。

2.1 基于實(shí)時自適應(yīng)機(jī)制的DT措施EndeavorRX（AKLT01）游戲（Akili Interactive公司開發(fā)）是 2020年 6月美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的首個基于電子游戲的DT方案，為ADHD處方治療手段。AKL-T01游戲運(yùn)用算法為用戶提供個體化的干擾訓(xùn)練，要求玩家控制角色在不同界面上避開障礙物行駛，得到獎勵并解鎖新環(huán)境。通過實(shí)時自適應(yīng)機(jī)制，可以有針對性地激活大腦中特定的區(qū)域，幫助患有ADHD的兒童提高專注力和學(xué)習(xí)能力[10-11]。KOLLINS等[4]對348例ADHD兒童和青少年進(jìn)行連續(xù)4周的臨床雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為，AKL-T01對ADHD患者的注意力集中水平有明顯改善，同時可降低不良事件發(fā)生率（使用AKL-T01的180例患者只有7%出現(xiàn)沮喪、頭痛等不良事件，而在常用的興奮劑藥物試驗(yàn)中這一比例為40%～60%）。最近，JURIGOVA等[12]對完成了 EVO項(xiàng)目（AKL-T01游戲的前身）的 39例患者進(jìn)行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)數(shù)字干預(yù)的效果能持續(xù)數(shù)年，說明數(shù)字干預(yù)可能對ADHD患兒有長期的效益。

2.2 基于CBT和行為改變理論的DT措施

2.2.1 MoodGYM MoodGYM是一款數(shù)字化CBT程序，根據(jù)CBT不同部分設(shè)計了5個模塊[13]。TWOMEY等[14]的meta分析顯示，患有嚴(yán)重精神疾病和尋求心理干預(yù)的成年受試者在接受MoodGYM干預(yù)后，抑郁癥狀得到明顯緩解，焦慮癥狀得到中等緩解，一般心理困擾的緩解效果不明顯。因此MoodGYM適合用于人群級別的干預(yù)，可能會使相當(dāng)一部分的用戶受益。

2.2.2 CureApp CureApp是用于戒煙的手機(jī)應(yīng)用程序，患者可以通過該應(yīng)用程序觀看戒煙宣教視頻、寫戒煙電子日記、與人工智能（artificial intelligence，AI）護(hù)士互動聊天等，降低對吸煙的渴望，實(shí)現(xiàn)戒煙行為。MASAKI等[15]對56例成年吸煙者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，證明使用CureApp數(shù)字治療干預(yù)24周可提高戒煙者的持續(xù)戒煙率 （continuous abstinence rate），但尚不清楚戒煙手機(jī)應(yīng)用程序能否改善吸煙者的長期戒煙率。

2.2.3 生態(tài)瞬時評估（ecological momentary assessment，EMA）程序 EMA程序是我國第一個為物質(zhì)使用障礙（substance use disorder，SUD）人群設(shè)計的移動應(yīng)用程序。該程序基于 CBT和自決理論 （self-determination theory，SDT）。但對75例海洛因或苯丙胺類興奮劑依賴者進(jìn)行為期4周的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，我國SUD人群更傾向選擇面對面訪談，對移動醫(yī)療的使用并不積極[16]。

2.3 基于社交技能干預(yù)和虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知療法的DT措施FaceSay是一款色彩豐富的應(yīng)用程序，包含3個不同游戲，旨在教授自閉癥患者特定的社交技能。FaceSay運(yùn)用真人頭像動畫與患兒互動，提高患兒對面部表情和動作的識別能力，引導(dǎo)患兒完成特定的社交活動。HOPKINS等[7]對49例患有自閉癥的兒童和青少年進(jìn)行為期6周試驗(yàn)，結(jié)果顯示FaceSay可以提高自閉癥兒童在面部識別、情緒識別、社交互動方面的能力。

2.4 基于mHealth的DT措施

2.4.1 Abilify MyCite 2017年11月中旬，美國FDA批準(zhǔn)了首款具有數(shù)字化攝入跟蹤系統(tǒng)的藥物Abilify MyCite。該藥物是非典型抗精神病藥物阿立哌唑的片劑，內(nèi)含一個可食用傳感器，能將數(shù)據(jù)發(fā)送到手機(jī)應(yīng)用程序，收集患者的藥物攝入信息，評估患者服藥的依從性，主要用于精神分裂癥和雙相障礙的治療。PETERS-STRICKLAND等[17]進(jìn)行為期8周的研究，納入67例精神分裂癥患者，結(jié)果證明大多數(shù)患者可獨(dú)立或僅需很少幫助就能使用Abilify MyCit，并對Abilify MyCit有良好的滿意度。但目前尚未確定Abilify MyCite能否提高精神分裂癥患者在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的治療依從性，仍難以將其推廣到臨床實(shí)踐中[18]。

2.4.2 SHARP-RC上海精神病風(fēng)險人群隊列（ShangHai At Risk for Psychosis，SHARP）項(xiàng)目組以400例精神病臨床高危綜合征患者的基線臨床認(rèn)知特征和2年隨訪結(jié)局為基礎(chǔ)，開發(fā)了移動應(yīng)用程序——精神病風(fēng)險計算器（SHARP risk calculator，SHARP-RC）。研究發(fā)現(xiàn) SHRAP-RC不僅可以評估臨床高?；颊咿D(zhuǎn)化為精神病的可能性，而且能進(jìn)一步量化精神病發(fā)病風(fēng)險的4個因素（陽性癥狀、陰性癥狀、一般功能和認(rèn)知功能水平），有利于指導(dǎo)早期干預(yù)[19]。該項(xiàng)目應(yīng)用SHARP-RC輔助臨床醫(yī)生對208例精神病臨床高危綜合征患者進(jìn)行個體化的抗精神病藥物使用，識別出其中有15%患者經(jīng)過藥物干預(yù)后發(fā)病的風(fēng)險降低[20]。

3 總結(jié)與展望

DT非常靈活，在技術(shù)上有多種多樣的方法，提供了以低成本對精神障礙患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測、行為矯正和個性化干預(yù)的可能性，也為遠(yuǎn)距離精神衛(wèi)生保健提供了機(jī)會，尤其在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，DT為精神疾病患者和普通人群提供了有效幫助[21]。隨著各種數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，如移動或計算機(jī)應(yīng)用程序、VR技術(shù)等，DT帶來了更多可能性[22]。數(shù)字干預(yù)與醫(yī)療手段的集成（如虛擬診所）[3]可能是未來醫(yī)療模式的新形態(tài)。

目前關(guān)于DT治療精神障礙引發(fā)的不良事件報告較少，僅有較輕的頭痛、頭暈和情緒反應(yīng)等，尚未有嚴(yán)重不良事件的報告[23-24]。DT還可能存在其他的問題，如患者在接受DT治療時依從性不高[24]，因未能從DT獲利而產(chǎn)生消極態(tài)度，對DT技術(shù)過分沉迷或依賴，使用需要密切監(jiān)視個人數(shù)據(jù)（如位置信息和購買信息等）的DT技術(shù)時帶來隱私泄露等信息安全問題等[23-25]。未來在對DT措施進(jìn)行設(shè)計和應(yīng)用時，可以通過增加線上互動的頻率來提高患者依從性[25]，并進(jìn)一步研究DT治療過程中最佳的人為干預(yù)時機(jī)和方式。為減少DT措施在收集患者信息時帶來的安全和隱私風(fēng)險，提防商業(yè)化導(dǎo)致的不合格DT措施進(jìn)入醫(yī)療市場，需對DT方案的設(shè)計進(jìn)行合理評估并謹(jǐn)慎管理。

盡管對于精神疾病患者而言，DT干預(yù)措施尚不成熟，仍缺乏足夠數(shù)據(jù)以得出明確而完善的結(jié)論，但DT展現(xiàn)出了巨大的希望。未來需要更多研究進(jìn)一步了解DT對精神疾病的治療作用。