氯胺酮基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于小兒上肢骨折手術(shù)中的臨床效果觀察

張宏

（運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院，山西 運(yùn)城）

0 引言

小兒上肢骨折后，若不及時(shí)實(shí)行相應(yīng)手術(shù)治療，小兒患者會(huì)因強(qiáng)烈的疼痛或失血引發(fā)嚴(yán)重后果。臨床上一般會(huì)以手術(shù)治療方式予以治療，而在手術(shù)前必須先給予麻醉處理，而麻醉效果對(duì)小兒患者的手術(shù)效果有一定影響，因此麻醉效果更佳的麻醉方式對(duì)患者的手術(shù)效果及預(yù)后會(huì)更好[1-2]。本次研究將分析氯胺酮基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)小兒患者的影響效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究對(duì)象抽取本院2018 年2 月至2020 年2 月收治的小兒上肢骨折手術(shù)患者，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，研究對(duì)象剔除合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心功能不全、血液系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。并將其中的74 例隨機(jī)分為兩組：研究組（37 例）和參照組（37 例）。其中參照組中男21 例，女16 例，年齡1～12 歲，平均（5.87±0.39）歲；研究組男23 例，女14 例，年齡2～11 歲，平均（5.48±0.30）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行臨床對(duì)比。

1.2 方法

兩組小兒上肢骨折患者在手術(shù)前均已禁食6 h，也已禁飲4 h。

參照組采用氯胺酮靜脈麻醉。在麻醉前，先將濃度為0.1%氯胺酮1～2 mg/（kg·h）配制好，之后麻醉時(shí)再行靜脈滴注，術(shù)中依據(jù)小兒上肢骨折患者的手術(shù)情況增減劑量，術(shù)中保持不間斷的給予氯胺酮1～2 mg/kg。

研究組采用氯胺酮聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯采用“盲法”穿刺，其損傷鎖骨下動(dòng)脈、胸膜和肺的幾率較高，超聲可視化技術(shù)可以提高穿刺的安全性。我們采用超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯；取5 cm 22G 穿刺針準(zhǔn)備穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，探頭套無(wú)菌袖套，涂抹無(wú)菌耦合劑；探頭置于鎖骨上窩，找到鎖骨下動(dòng)脈，在其外上方為蜂窩狀或者篩底狀結(jié)構(gòu)的臂叢神經(jīng)，深面可見(jiàn)第一肋及胸膜。平面內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)臂叢神經(jīng)深面與第一肋之間，回抽無(wú)血，注入濃度為0.25%的羅哌卡因5～10 mL，可見(jiàn)神經(jīng)漂浮上移，退針到臂叢神經(jīng)上方，回抽無(wú)血，注入濃度0.25%的羅哌卡因5～10 mL，局麻藥總量控制在15 mL 以內(nèi)。術(shù)中依據(jù)患者體動(dòng)情況給予間斷性的1～2 mg/kg 氯胺酮予以維持[3-5]。

兩組患兒均在父母陪同下進(jìn)入手術(shù)室等待區(qū)，在患兒進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，先實(shí)行肌肉注射4～5 mg/kg 氯胺酮，鎮(zhèn)靜后由護(hù)士抱入手術(shù)室，先給予鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)將靜脈通路開(kāi)放后，再 給 予0.025～0.05 mg/kg 咪 達(dá) 唑 侖、0.015～0.020 mg/kg 阿托品靜脈注射，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的心電圖、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度。

表1 臨床相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 臨床相關(guān)指標(biāo)（±s）

注：#表示T2 時(shí)間段研究組與參照組比較，P＜0.05；*表示T3 時(shí)間段研究組與參照組比較，P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 t P HR（次/min）研究組 95.78±11.03 98.31±10.21 96.18±9.41 4.795#5.466*0.000#0.000*參照組 96.35±9.74 114.23±12.66# 111.98±10.58*SpO2（%）研究組 98.56±0.92 98.20±0.59 98.12±0.23 24.390# 0.000#參照組 98.41±0.54 93.68±0.69# 97.76±0.45 MAP（mmHg）研究組 89.63±2.87 92.36±2.41 90.30±2.68 21.789#9.533*0.000#0.000*參照組 89.81±3.10 108.59±2.74# 97.58±2.61*RR（次/min）研究組 23.74±2.13 24.74±3.20 35.23±2.12 20.565* 0.000*參照組 23.89±3.12 22.30±3.58 23.69±1.75*

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨科診療指南（修訂版）》制定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床相關(guān)指標(biāo)：麻醉前（T1）、切皮（T2）、縫皮（T3）各不同時(shí)間的MAP（平均動(dòng)脈血壓）、SpO2（脈搏氧飽和度）、RR（呼吸頻率）、HR（心率）；②蘇醒期不良反應(yīng)：嘔吐、精神異常、躁動(dòng)；③鎮(zhèn)靜評(píng)分：不同時(shí)間段麻醉前（T1）、切皮（T2）、縫皮（T3）、清醒（T4）的OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分（0～5 分），分為5 分（清醒）、4 分（意識(shí)模糊）、3 分（淺睡）、2 分（忽深忽淺睡眠）、1 分（深睡）；④實(shí)時(shí)記錄兩組初醒時(shí)間及氯胺酮使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 18.0 軟件分析、處理，用t、χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料（±s）與計(jì)數(shù)資料（%），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)

見(jiàn)表1。

2.2 蘇醒期的不良反應(yīng)情況

見(jiàn)表2。

表2 蘇醒期的不良反應(yīng)情況（n, %）

2.3 初醒時(shí)間、氯胺酮用量

見(jiàn)表3。

表3 初醒時(shí)間、氯胺酮用量（±s）

表3 初醒時(shí)間、氯胺酮用量（±s）

組別 例數(shù) 初醒時(shí)間（min） 氯胺酮用量（mg）研究組 37 32.51±19.02 76.84±26.53參照組 37 50.13±20.34 162.30±34.19 t 3.099 9.674 P 0.003 0.000

2.4 鎮(zhèn)靜評(píng)分

見(jiàn)表4。

表4 鎮(zhèn)靜評(píng)分（±s, 分）

表4 鎮(zhèn)靜評(píng)分（±s, 分）

注：#表示T2 時(shí)間段研究組與參照組比較，P＜0.05；*表示T3 時(shí)間段研究組與參照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4研究組 37 4.81±0.13 3.02±0.46 3.84±0.92 4.55±0.30參照組 37 4.89±0.15 2.50±0.49#3.24±0.33*4.62±0.41 t 1.974 3.790 3.007 0.675 P 0.054 0.000 0.004 0.503

3 討論

小兒上肢骨折一般都采用手術(shù)治療的方式，而手術(shù)治療必須給予麻醉，麻醉效果也直接影響手術(shù)效果，因此，麻醉方式的選擇對(duì)手術(shù)效果有決定性作用。在對(duì)小兒上肢骨折患者實(shí)行手術(shù)前選擇的麻醉方式對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后恢復(fù)都有一定的影響。

臨床上一般的上肢骨折所采用的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種有創(chuàng)操作，會(huì)因?yàn)槁樽磲t(yī)師水平或者神經(jīng)阻滯不全而出現(xiàn)疼痛或者其他不適，單獨(dú)使用于小兒患者，會(huì)使患兒在手術(shù)中因程度不一的疼痛感和恐懼感影響情緒，進(jìn)而影響麻醉效果，并給患兒留下嚴(yán)重的心理陰影。本次研究選用的氯胺酮是小兒麻醉時(shí)的常用藥物，具有遺忘、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、麻醉的效用，但其直接興奮神經(jīng)中樞系統(tǒng)，增加血漿內(nèi)兒茶酚胺濃度，尤其是單獨(dú)使用時(shí)用量大，會(huì)使患兒血壓、心率波動(dòng)大，肌張力增高，影響手術(shù)進(jìn)行，同時(shí)大量使用蘇醒時(shí)會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、惡心、嘔吐、譫妄等不良反應(yīng)。本研究中的氯胺酮聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉既可滿足麻醉要求減少氯胺酮用量及副作用，又能讓小兒患者在手術(shù)期間的呼吸、循環(huán)更平穩(wěn)[6-8]。

本次研究將氯胺酮及臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉效果和單獨(dú)氯胺酮靜脈麻醉效果對(duì)小兒上肢骨折患者的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，依據(jù)對(duì)比結(jié)果可知，研究組和參照組在麻醉前后不同時(shí)間段的臨床相關(guān)指標(biāo)比較，在麻醉前、切皮、縫皮時(shí)間段期間，兩組的心率及平均動(dòng)脈血壓均呈現(xiàn)偏低狀態(tài)，而脈搏氧飽和度及呼吸頻率均呈現(xiàn)偏高狀態(tài)，研究組的四項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)均與參照組存在一定差異性；參照組和研究組均選用氯胺酮進(jìn)行麻醉，兩組中的氯胺酮用量及初醒時(shí)間比較，初醒時(shí)間較短且氯胺酮用量較少的一組仍是研究組，與參照組的時(shí)間及用量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在實(shí)行麻醉蘇醒后的不良反應(yīng)情況相比，蘇醒后出現(xiàn)嘔吐、躁動(dòng)、精神異常等不良反應(yīng)概率值更高的一組是參照組，研究組的麻醉效果更佳，不良反應(yīng)情況偏少，且兩組的不良反應(yīng)情況也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；參照組和研究組在不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，在麻醉前、切皮、縫皮、清醒各不同時(shí)間段的鎮(zhèn)靜評(píng)分中，切皮和縫皮兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)的鎮(zhèn)靜評(píng)分偏高的一組是研究組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，小兒上肢骨折手術(shù)患者采用氯胺酮和臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉后，實(shí)行相關(guān)骨折手術(shù)時(shí)的麻醉效果更佳，且具有較高安全性和低概率并發(fā)癥，具有一定的臨床價(jià)值。