基于PubMed 數(shù)據(jù)庫的糖尿病飲食研究熱點分析

羅 淦 夏引芳 黎瑞紅 葛文賢 韓玉琴 鄭麗妹

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院南院護(hù)理部，上海 201499；3.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院科教科，上海 201499；4.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科，上海，201499；5.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201499

糖尿病飲食被定義為針對糖尿病患者的飲食調(diào)整，旨在減少對胰島素或口服降血糖藥的需求，以避免血漿葡萄糖水平的廣泛波動，并通過調(diào)整熱量和碳水化合物的攝入量來控制體重[1]。糖尿病飲食通常包含低血糖指數(shù)的食物，其蛋白質(zhì)、復(fù)合碳水化合物、纖維和不飽和脂肪酸的含量與普通大眾的食物相似。然而，2019 年ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)[2]指出，對于大多數(shù)糖尿病患者，理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入量比例尚不存在，當(dāng)前流行的飲食模式并不通用，建議提倡個性化定制飲食。本文通過聚類分析的方法挖掘糖尿病飲食主題的研究熱點，討論當(dāng)前糖尿病飲食研究的現(xiàn)狀和趨勢。

1 資料與方法

根據(jù)PubMed MeSH 確立主題詞為“diabetic diet”，檢索2000 年1 月—2019 年12 月PubMed 數(shù)據(jù)庫收錄的文獻(xiàn)。檢索式為（diabetic diet[MeSH Major Topic]）AND（“2000/01/01”[Date-Publication]：“2019/12/31”[Date-Publication]）。利用BICOMB[3]建立高頻主題詞矩陣，利用gCLUTO[4]進(jìn)行可視化雙向聚類分析。聚類方法采用重復(fù)二分法，相似性函數(shù)采用余弦相似函數(shù)，判別函數(shù)采用I2聚類標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)，得到主題詞聚類分類和可視化圖，并采用Tableau 2019.2 軟件展示結(jié)果。同時，結(jié)合UciNet 6.2 對BICOMB 高頻主題詞共詞矩陣進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換，再通過NetDraw 發(fā)現(xiàn)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中的核心主題，確定研究熱點。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病飲食文獻(xiàn)分布特征

共納入文獻(xiàn)1010 篇，年均刊載文獻(xiàn)約51 篇。2008—2009 年文獻(xiàn)最多，此后發(fā)文量相對下降，統(tǒng)計得出文獻(xiàn)分布于233 本期刊，期刊數(shù)量隨發(fā)文量波動（圖1）。各雜志刊載量占比（圖2，見封四）較高的前3 位依次為《Diabetes Self-Management》（20.61%）《Diabetes Forecast》（19.23%）《Diabetes Education》（5.05%）。在文獻(xiàn)語種分布（圖3，見封四）上，英文文獻(xiàn)占比超4/5，其次為德文（4.16%）、法文（2.78%）和俄文（1.39%），中文文獻(xiàn)占比較低（0.30%）。

2.2 高頻主要主題詞

通過BICOMB 進(jìn)行主題詞頻次排序，統(tǒng)計得到主要主題詞563 個，參考齊普夫第二定律高低詞頻分界公式[5]，得到頻次閾值為24，統(tǒng)計得出23 個高頻主要主題詞，累計占65.22%。同時，通過BICOMB 共提取出23 個高頻主要主題詞。見表1。

2.3 高頻主題詞社會網(wǎng)絡(luò)分析

圖1 2000—2019 年糖尿病飲食主題年發(fā)文量及期刊量

圖2 期刊占比(%)

圖3 語言占比(%)

共詞網(wǎng)絡(luò)分析通過確定代表性術(shù)語之間的概念圖譜或知識網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，詳細(xì)描述某一學(xué)科領(lǐng)域的主題[6]。NetDraw 是網(wǎng)絡(luò)分析集成軟件UciNet 里用于一維與二維數(shù)據(jù)分析的工具，矩陣運算能力較強[7]。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入NetDraw 后得到詞與詞間的共現(xiàn)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)后進(jìn)一步分析。

2.3.1 點中心度 點中心度表示節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中占據(jù)的核心性，用于衡量各節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的地位[8]。表2 顯示“Diabetic Diet”的點中心度為1588，表明處于該網(wǎng)絡(luò)的核心。平均點中心度為228.087，“Diabetes Mellitus，Type 2”“Diabetes Mellitus”和“Diabetes Mellitus，Type 1”3 個詞大于平均點中心度，處于次中心位置，為當(dāng)前的研究熱點。

2.3.2 接近中心度 接近中心度指該點與圖中所有其他節(jié)點的最短距離之和，用于衡量網(wǎng)絡(luò)中某一節(jié)點不受其他節(jié)點控制的能力，該值越小，越說明該點是網(wǎng)絡(luò)的核心點。從表3 可知，“Diabetic Diet”“Diabetes Mellitus”的接近中心度的值并列最小，表明兩點在網(wǎng)絡(luò)中并列核心地位。其中“Type 2 Diabetes Mellitus，”“Type 1 Diabetes Mellitus”“Dietary Carbohydrates”等詞的接近中心度小于平均接近中心度，應(yīng)將其補充至研究熱點中。

表2 糖尿病飲食高頻主要主題詞節(jié)點中心度

表3 糖尿病飲食高頻主要主題詞接近中心度

2.3.3 中間中心度 中間中心度指某一節(jié)點出現(xiàn)在其他節(jié)點之間的最短路徑的個數(shù)。表4 顯示，“Diabetic Diet”和“Diabetes Mellitus”的中間中心度的值并列最大，“Type 2 Diabetes Mellitus”“Type 1 Diabetes Mellitus”“Dietary Carbohydrates”“Blood Glucose”和“Energy Intake”的中間中心度均大于平均中間中心度，表明這些詞以中心節(jié)點為橋梁和核心節(jié)點進(jìn)行聯(lián)系。綜上，表4 所示10 個高頻主要主題詞為近二十年糖尿病飲食研究熱點詞。

表4 糖尿病飲食高頻主要主題詞中間中心性

2.4 高頻主要主題詞雙向聚類分析

將確定的高頻主要主題詞導(dǎo)入gCLUTO 進(jìn)行雙向聚類分析。23 個高頻主要主題詞被劃分為4 個類群后通過山丘圖（圖4，見封四）呈現(xiàn)。山丘圖用于描述預(yù)設(shè)條件下的關(guān)聯(lián)類群，峰頂間距離表示集群的相對相似性，山丘高度與類群內(nèi)相似性呈比例，體積與類群包含的對象數(shù)量成比例[4]。山丘顏色表示類群對象內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)偏差，紅色表示低偏差，藍(lán)色表示高偏差，唯峰頂顏色有意義[4]。圖4 所示23 個高頻主要主題詞分別聚集在編號從0 到4 的5 個峰頂，按類群析出高頻主要主題詞表于右側(cè)（主題詞表列出的23 個高頻項聚集在代表5 個類群的峰頂，編號從0～4 一一對應(yīng)）。

圖4 高頻主要主題詞和糖尿病飲食研究山丘圖

3 討論

3.1 糖尿病飲食主題熱點分析

在過去近20 年里，糖尿病飲食研究數(shù)量呈現(xiàn)波動，2010—2019 年發(fā)文量較2000—2009 年下降約24%，后10 年期刊數(shù)量較前10 年下降約48%。其中，后10 年臨床研究較前10 年減少約22%，綜述減少約67%，但隨機對照試驗（RCT）增加32%，提示近10 年來RCT 為熱門研究類型。本文根據(jù)高頻主要主題詞的概念、詞義與詞之間的語義關(guān)系，將近20 年糖尿病飲食研究細(xì)分為以下5 個主題：糖尿病飲食食譜（包括蔬菜和肉類）[類群0]；節(jié)假日烹飪與膳食脂肪（類群1）；飲食習(xí)慣、攝入量、限制飲食與肥胖（類群2）；低碳水化合物飲食、低升糖指數(shù)飲食（聯(lián)合降糖藥）對血糖及胰島素的影響（類群3）；1 型糖尿病（T1DM）、2 型糖尿病（T2DM）患者的飲食護(hù)理（包括自護(hù)行為、健康教育、依從性）[類群4]。

3.2 糖尿病食譜（包括蔬菜和肉類）

類群0 的代表性文獻(xiàn)如Webb[9]和Stanley[10]。過去20 年間，諸如Stanley[10]和Robyn[11]醫(yī)學(xué)專業(yè)人士制訂的糖尿病食譜實用性極強，內(nèi)容不僅涵蓋從葷素搭配角度配置飲食套餐（如家常燉菜、野餐沙拉烹調(diào)細(xì)則），亦有從降低成本角度配置食材的具體方案（如城鎮(zhèn)和郊區(qū)人群挑選食材的方法）。糖尿病食譜應(yīng)參考各國指南，在醫(yī)務(wù)人員的評估和指導(dǎo)下，融合當(dāng)?shù)仫嬍澄幕詽M足該區(qū)域糖尿病人群的需求。如氣候濕熱地區(qū)可加入當(dāng)?shù)爻Ｓ门腼兿懔弦酝怀鎏厣L(fēng)味[12]，靠海地區(qū)人群可增加魚類攝入[13]，均有助于改善健康代謝。

3.3 節(jié)假日烹飪與膳食脂肪

類群1 的代表性文章如Kathleen[14]、Sorkin[15]和Robyn[11]。該主題探討了節(jié)日、宴會、度假飲食對于糖尿病患者的日常管理是一項挑戰(zhàn)，醫(yī)療保健人士已經(jīng)做出了相關(guān)的飲食手冊以指導(dǎo)用戶如何在特殊場合制備兼顧賓客和糖尿病人士的飲食。

3.4 飲食習(xí)慣、攝入量、限制飲食與肥胖

類群2 的代表性文章如Daniela 等[16]、Rehackova等[17]、Rivellese 等[18]等。飲食在保持糖尿病患者良好的血糖控制并于血管并發(fā)癥中起關(guān)鍵作用，醫(yī)學(xué)界一直致力于為患者提供科學(xué)的糖尿病飲食方案。地中海飲食因其主要特征（低飽和脂肪、高單不飽和脂肪及膳食纖維）被認(rèn)為是治療糖尿病和預(yù)防心血管疾病的最佳飲食方式之一。但就熱量、飽和脂肪和纖維素攝入量而言，患者對糖尿病飲食建議的依從性并不樂觀，進(jìn)一步影響血糖控制。富含乳清蛋白的早餐是控制T2DM的輔助方法，早餐時添加乳清蛋白可通過增加腸降血糖素和胰島素分泌來降低血糖。盡管極低熱量飲食可有效減輕T2DM 患者的體重，且患者依從性較高，但目前市場上以減重為主要目標(biāo)的飲食模式鼓勵限制碳水化合物攝入，增加動物蛋白攝入，導(dǎo)致胰島素抵抗加劇，從而存在增加罹患心血管疾病的風(fēng)險。因此，在制訂和執(zhí)行糖尿病飲食方案時應(yīng)當(dāng)考慮兩個關(guān)鍵點：減少肥胖和超重者的總熱量及飽和脂肪的攝入，并增加所有糖尿病人群的膳食纖維攝入。

3.5 低碳水化合物飲食、低升糖指數(shù)飲食（聯(lián)合降糖藥）對血糖及胰島素的影響

類群3 的代表性文章如Nansel 等[19]、Davis 等[20]和Whitham[21]等。2000—2010 年，此主題研究對象集中于T1DM 群體，2010 年后集中于T2DM。由于在醫(yī)院內(nèi)外營養(yǎng)和藥物需求的差異，若患者要達(dá)到血糖目標(biāo)，通常需要在住院期間使用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法進(jìn)行個體化治療。該療法系統(tǒng)注重碳水化合物的總克數(shù)，需要多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊制訂方案，實施和維護(hù)飲食處方（如標(biāo)準(zhǔn)化的低碳水化合物食譜、隨訪食譜）。相比用藥控糖患者，使用純飲食控糖的糖尿病患者其空腹血糖和糖化血紅蛋白明顯更低，飲食控糖也常作為過渡至應(yīng)用口服降糖藥的可行方法。低升糖指數(shù)（glycemic index，GI）飲食被證實可顯著降低日間平均血糖，減少葡萄糖偏移。但持續(xù)食用低GI 飲食，患者出現(xiàn)輕度低血糖的頻率升高，所需胰島素劑量可能減少，故應(yīng)注意血糖監(jiān)測和胰島素劑量的調(diào)整以防止過度低血糖。

3.6 T1DM、T2DM 患者的飲食護(hù)理（自護(hù)行為、健康教育、依從性）

類群4 的代表性文章如Sullivan-Bolyai 等[22]和Breland[23]。青少年對于學(xué)習(xí)有關(guān)T1DM 管理的興趣存在差異，DM 俱樂部和同伴團(tuán)體支持的益處有限，父母育兒模式和對糖尿病自我管理的觀念都對糖尿病管理存在影響。因此，設(shè)計可行的過渡性飲食有助于優(yōu)化青少年糖尿病管理。在初級衛(wèi)生保健中引入小組教育計劃用于控制血糖的可行性和有效性已被證實，飲食管理是糖尿病護(hù)理的重要組成部分，盡管患者的飲食習(xí)慣、生活質(zhì)量均有改善，但糖尿病飲食的有效性和持續(xù)性仍待解決[24]。因此，未來的健康教育應(yīng)著重于提高飲食知識，增加對食物選擇的認(rèn)知以及提供有效的教育方案。

3.7 小結(jié)

本研究總結(jié)了糖尿病飲食研究的5 個熱點?？v觀過去近20 年，糖尿病飲食在改善患者病情方面仍然具有重要且持續(xù)的研究價值。本研究發(fā)現(xiàn)，以減重運動和適當(dāng)飲食為核心的生活方式干預(yù)仍是糖尿病飲食的研究熱點。此外，圍繞糖尿病患者飲食護(hù)理的研究也日趨熱門。然而，由于本研究資料源于PubMed 數(shù)據(jù)庫，無法同時納入其他數(shù)據(jù)庫繼進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)集可能不完整。此外，庫內(nèi)納入文章的質(zhì)量不統(tǒng)一，研究結(jié)果可存在偏差。