郭利華教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的經(jīng)驗(yàn)

邱 景，馮 蓉

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

指導(dǎo) 郭利華

乳腺癌中醫(yī)學(xué)上稱之為“乳巖”。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌的發(fā)病是內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病的內(nèi)在因素是正氣虛損，外因?yàn)榱肭?，?nèi)外因共同作用導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血失常，津液代謝障礙，痰濁瘀血停聚于乳絡(luò)，積聚日久形成乳房腫塊，發(fā)為乳巖［1］。目前治療乳腺癌主要采取手術(shù)、放化療、靶向治療以及中醫(yī)藥治療等方法，其中手術(shù)是治療乳腺癌的重要措施，乳腺癌根治術(shù)后易出現(xiàn)上肢淋巴水腫，繼而可導(dǎo)致患側(cè)肢體腫脹，疼痛，活動功能受到限制，甚至導(dǎo)致殘疾，給患者的心理和身體都造成創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也不利于患者術(shù)后的康復(fù)［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要以局部治療為主，但效果欠佳，遷延難愈。中醫(yī)辨治論治乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫具有較好的優(yōu)勢，效果較顯著，因此較多患者尋求中醫(yī)藥治療以緩解癥狀。云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（云南省中醫(yī)醫(yī)院）腫瘤科郭利華主任是云南省第三屆優(yōu)秀青年中醫(yī)、第三屆國醫(yī)大師張震疏調(diào)學(xué)派學(xué)術(shù)繼承人、全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)防治腫瘤工作30 余年，臨床上診治乳腺癌有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中對治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫方面更是具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和心得，筆者有幸?guī)煆墓A教授，學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗(yàn)，茲將郭教授相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

手術(shù)是治療早期乳腺癌的重要舉措，為了減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳腺癌手術(shù)需行腋窩淋巴結(jié)清掃。目前乳腺癌術(shù)后相關(guān)的上肢淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一的共識，其中有專家認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)的清掃術(shù)阻礙了患側(cè)淋巴液的正常回流，導(dǎo)致組織間隙中淋巴液增多，水液進(jìn)入組織液，造成組織水腫［3］。手術(shù)創(chuàng)傷可能會產(chǎn)生纖維化或者瘢痕組織，淋巴回流受到阻礙，也是誘發(fā)上肢淋巴水腫發(fā)生和發(fā)展的一個因素［4］。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫可歸為中醫(yī)“水腫”范疇。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫乃機(jī)體水液運(yùn)行和排泄發(fā)生障礙，積聚于上肢而成。郭師結(jié)合中醫(yī)理論和自身臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)水液代謝障礙基本病機(jī)是：肺失通調(diào)，脾失傳輸，腎失開合，膀胱氣化不利，三焦運(yùn)化失司，導(dǎo)致體內(nèi)水液積聚，溢于肌膚，形成水腫。水液運(yùn)行、排泄的過程較為復(fù)雜，需要肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑相互配合、發(fā)揮協(xié)同作用。肺通調(diào)水道，肺失宣降，通調(diào)水道功能受損；脾失傳輸，則水液運(yùn)行出現(xiàn)障礙；腎為水臟，主一身之水，腎失開合，固攝無權(quán)，蒸騰氣化失司，膀胱氣化不利，三焦運(yùn)化失司，水液運(yùn)行障礙，水液滯留體內(nèi)引起水腫［5］。女子以肝為先天，以血為本，女性因生理特點(diǎn)需要消耗較多的血；又因患者久病心理負(fù)擔(dān)過重，情志抑郁，容易造成機(jī)體處于“有余于氣，不足于血”的生理失平衡狀態(tài)。有余于氣則肝氣易于拂郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失暢，氣血津液運(yùn)化失常，津液輸布障礙，造成水腫?；颊呔貌◇w虛，手術(shù)、放化療又加劇了正氣的消耗，脾胃功能損傷或憂思傷脾、肝氣不疏克伐脾土導(dǎo)致脾失健運(yùn)，肝脾不調(diào)，內(nèi)生濕濁，發(fā)為痰飲，壅滯經(jīng)絡(luò)，水液代謝障礙，形成水腫。乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行受阻，易形成瘀血，瘀血阻滯脈道，水液布散、排泄受損，溢于肌表，發(fā)為水腫。由此郭師認(rèn)為：肺脾腎失治、三焦不利，肝脾失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要病機(jī)，并指出乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，整體屬虛，局部屬實(shí)。

3 治則和治法

3.1 疏肝健脾、疏補(bǔ)兼施貫始終 肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)；肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯則血液運(yùn)行不暢，水液代謝障礙。脾主運(yùn)化，脾氣虛衰，則脾運(yùn)化失司，轉(zhuǎn)輸和布散水液失常，水飲停聚，濕濁內(nèi)生，痰濁、瘀血阻絡(luò)而化為水，發(fā)為水腫。故疏肝健脾、疏補(bǔ)兼施應(yīng)貫穿乳腺癌術(shù)后治療的始終。郭師臨床遣方常選用疏調(diào)氣機(jī)湯加減，疏調(diào)氣機(jī)湯是第三屆國醫(yī)大師張震教授創(chuàng)建的，疏調(diào)氣機(jī)湯組方：以四逆散方為核心，輔以益氣健脾之藥物。藥物組成：柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍12 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，茯苓 15 g，淫羊藿 15 g，薄荷 6 g，甘草6 g［6］。功效：疏肝健脾，理氣和血。主治：肝脾失調(diào)，氣血不暢。郭師跟據(jù)臨床實(shí)際情況化裁應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，發(fā)揮疏肝健脾，調(diào)理氣機(jī)之功。氣機(jī)暢達(dá)可助脾胃運(yùn)化，脾胃功能恢復(fù)正常，則氣血津液生化有源，脾胃升清有序，推陳出新，維持人體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡［7］。疏肝健脾，肝脾協(xié)調(diào)，則氣血調(diào)和，行而不郁，水液運(yùn)行通暢。

3.2 肺脾腎同調(diào)、通利三焦暢水道 《景岳全書·水腫論治》曰：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之為病?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！狈问?，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利，水液代謝障礙，外壅肌膚，則發(fā)為水腫。郭師指出治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫需肺脾腎同調(diào)，上中下并治，通利三焦，升清降濁。臨床應(yīng)用三仁湯加減，選用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚樸、滑石、淡竹葉、通草、法半夏、甘草等藥物。通過宣上、運(yùn)中、利下，苦燥、淡滲同用，暢利三焦，三焦氣機(jī)暢通，水道通暢，則水腫自消。

3.3 活血利水、祛瘀通絡(luò)需兼顧 東漢張仲景提出“血不利則為水”的論斷，“血不利”則脈道不通，即為血瘀；“為水”即患水氣病，水液停聚體內(nèi)，水飲布散、排泄受損，泛溢肌膚形成水腫［8］。郭師認(rèn)為乳腺癌術(shù)后，因手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，離經(jīng)之血形成瘀血，瘀阻脈絡(luò)，阻塞水道，出現(xiàn)水腫。故脈絡(luò)瘀阻、血不利化為水是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的一個重要因素，郭師在臨床治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫時(shí)，在疏肝健脾的基礎(chǔ)上，也常加用活血祛瘀通絡(luò)之品，如桃仁、丹參、王不留行等。

3.4 內(nèi)外合治、功能鍛煉增療效 中醫(yī)外治法操作簡便，療效確切。郭師總結(jié)治療乳腺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)后提出，內(nèi)治法和外治法相結(jié)合可以減輕乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的癥狀，療效顯著。中藥熱敷是中醫(yī)外治法中的一種常用方法。郭師在處理乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫時(shí)，常叮囑患者將內(nèi)服方的藥渣煮水，煮好后先用蒸汽熏蒸患側(cè)，待藥液溫度下降到合適時(shí)，用毛巾蘸取藥液敷于患處或?qū)⑺幰貉b入熱水袋敷于患側(cè)，每次持續(xù)20~30 min 左右，每天熱敷2~3 次。這樣可以使中藥的藥性從皮膚腠理進(jìn)入人體，由表及里，逐漸滲透，從而加快血液循環(huán)，促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收和排除，加速組織細(xì)胞的代謝，繼而發(fā)揮通絡(luò)祛瘀、利水消腫的效果［9］。另一方面，郭師鼓勵乳腺癌患者手術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)和功能鍛煉，早期的康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，有效減輕水腫；后期依據(jù)患者的自身感覺和臨床表現(xiàn)，制定科學(xué)合理的鍛煉方案，循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉的訓(xùn)練。功能鍛煉主要分為四個階段：第一階段：術(shù)后1～2 天開始進(jìn)行患側(cè)手指和手腕的功能鍛煉，練習(xí)握拳、伸指、曲腕等動作，每次時(shí)間為5分鐘左右，每天2～4次；第二階段:術(shù)后3～7 天，囑患者進(jìn)行手腕和肘關(guān)節(jié)的活動，做前臂屈伸、屈肘、按摩肱二頭肌等動作，每次活動時(shí)間為10分鐘，每天2～5 次；第三階段：術(shù)后1～2 周，以肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主，進(jìn)行前后擺臂，上肢外展、后伸，每次30分鐘為宜，每天3～5次；第四階段:術(shù)后2周后，囑患者進(jìn)行甩手訓(xùn)練、患肢抬高訓(xùn)練、擴(kuò)胸運(yùn)動，以患者能耐受為宜［10］。功能鍛煉可防止手術(shù)瘢痕的攣縮和肌肉的萎縮，促進(jìn)淋巴結(jié)功能恢復(fù)和淋巴回流，改善血液運(yùn)行，減少組織蛋白質(zhì)聚集，從而減輕患者水腫的癥狀、提高生活質(zhì)量；同時(shí)，有助于改善患者的身心健康，幫助乳腺癌患者增強(qiáng)信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和決心。

4 病案舉隅

患者，女，55 歲，2020 年 5 月 12 日初診。主訴：左乳浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后1 年，左上肢水腫8 個月?；颊咦允?年前在醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊，無疼痛，未予重視。1年前發(fā)現(xiàn)包塊逐漸增大，時(shí)有脹痛，遂于2019年5月10日至云南省第一人民醫(yī)院就診，行乳腺彩超示：左乳實(shí)性包塊，大小約9.0 cm×8.5 cm×3.8 cm，邊界不清楚，形態(tài)欠規(guī)則，按之有壓痛，性質(zhì)待查，乳腺影像-報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）5類，多考慮乳腺癌（建議：穿刺活檢）。完善相關(guān)輔助檢查，排外手術(shù)禁忌證，主治醫(yī)師評估患者情況后行手術(shù)治療，切除左乳腺組織和胸大肌筋膜，并清掃腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后病檢結(jié)果示：左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，0/4；免疫組化提示：ER（強(qiáng)，＞95%+），PR（中-強(qiáng)，約90%+），HER-2（2+），Ki-67（約20%+）。術(shù)后行化療和內(nèi)分泌治療，術(shù)后化療6個療程，化療方案為：TEC（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺），未行放療和靶向治療，并口服阿那曲唑至今。術(shù)后3 個月左上肢開始出現(xiàn)水腫，起初患肢活動尚可，無明顯功能障礙，5 個月前腫脹逐漸加重，左上肢活動明顯受限，皮溫不高，為進(jìn)一步治療就診于郭師門診，刻診：左上肢腫脹疼痛，按之凹陷，不能上舉，活動受限，神疲乏力，時(shí)有胸悶、心悸，胸脅部刺痛，心情抑郁，飲食較差，睡眠一般，大便偏稀溏，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：①乳腺癌術(shù)后化療后內(nèi)分泌治療中；②左上肢淋巴水腫。中醫(yī)辨病為乳巖、水腫，辨證為肝脾失調(diào)、痰瘀膠結(jié)證。治法：疏肝健脾，祛瘀化痰利水，予疏調(diào)氣機(jī)湯加減。處方：柴胡10 g，炒枳實(shí)10 g，炒白芍20 g，川芎10 g，丹參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炙香附12 g，炙延胡索15 g，法半夏9 g，半枝蓮10 g，桑枝15 g，王不留行15 g，蒲公英20 g，炒雞內(nèi)金10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1 劑，一日3 次，飯后半小時(shí)溫服。并囑患者將內(nèi)服方的藥渣煮水，熱敷左上肢，同時(shí)囑患者進(jìn)行屈腕、旋腕、屈肘等腕、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動。

2020 年5 月19 日二診：服前方后左上肢腫脹疼痛稍減輕，左上肢活動較前稍好轉(zhuǎn)，心情好轉(zhuǎn)，飲食改善，胸脅部刺痛好轉(zhuǎn)，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，前方基礎(chǔ)減去蒲公英，加忍冬藤20 g、路路通15 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，一日3 次，飯后半小時(shí)溫服。熱敷同前，囑患者進(jìn)行聳肩、旋肩等肩關(guān)節(jié)活動。

2020 年5 月26 日三診：服前方后左上肢腫脹較前減輕，左上肢及肩關(guān)節(jié)活動好轉(zhuǎn)，心情舒暢，飲食正常，舌脈同前，前方基礎(chǔ)上減半枝蓮，加豬苓15 g，14劑，煎服方法同前。熱敷同前，囑患者進(jìn)行上肢后伸、外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動和擴(kuò)胸運(yùn)動。

2020 年6 月9 日四診：雙上肢腫脹較前明顯減輕，左上肢活動明顯好轉(zhuǎn)，左手已能自行上舉，舌脈同前。守方去豬苓，炒白術(shù)改為20 g，14 劑，煎服方法同前，熱敷同前，繼續(xù)上述功能鍛煉。1 個月后，電話隨訪，患者癥狀基本消失，未再復(fù)發(fā)。

按語：患者為中年女性，病情遷延，心情抑郁，肝失條達(dá)，疏泄紊亂，氣機(jī)不暢；手術(shù)及化療耗傷正氣，脾胃運(yùn)化功能受損，脾失健運(yùn)，致水液代謝障礙，內(nèi)生濕濁，濕濁成痰；肝氣郁結(jié)、脾氣虛弱，氣滯、氣虛致血瘀；痰濁、瘀血壅滯經(jīng)絡(luò)，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，證屬肝脾失調(diào)，痰瘀膠結(jié)。故郭師治以疏肝健脾，祛瘀化痰利水為法，方用疏調(diào)氣機(jī)湯加減。其中四逆散疏肝健脾、氣血同調(diào)，調(diào)暢全身氣機(jī)。白芍苦酸微寒，與甘草相配組成芍藥甘草湯發(fā)揮止痛緩急之功效；川芎活血祛瘀、行氣止痛，丹參活血祛瘀、通絡(luò)調(diào)經(jīng)，延胡索行氣止痛，三者相配加強(qiáng)活血行氣止痛之功效；香附氣芳香，解肝郁、緩肝急，是理氣之要藥；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，茯苓健脾滲濕，兩者相配加強(qiáng)健脾之功效；法半夏燥濕化痰、消腫止痛；半枝蓮清熱解毒，消腫散結(jié)，加強(qiáng)抗腫瘤功效；桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，通絡(luò)止痛；王不留行活血通經(jīng)、利尿通淋；蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)；雞內(nèi)金消食和胃；炙甘草調(diào)和諸藥。全方謹(jǐn)守病機(jī)，病證與處方吻合。

患者二診時(shí)訴左上肢腫脹疼痛稍減輕，左上肢活動較前稍好轉(zhuǎn)，胸脅部刺痛好轉(zhuǎn)，蒲公英偏于清熱解毒消癰散結(jié)，故減去蒲公英，加忍冬藤、路路通配合桑枝、王不留行使脈道通利，氣血津液運(yùn)行順暢，增加利水消腫功效。三診時(shí)腫脹較前減輕，左上肢及肩關(guān)節(jié)活動好轉(zhuǎn)，半枝蓮苦寒，偏于散瘀止血，在前方基礎(chǔ)上減去半枝蓮，加豬苓利水滲濕，現(xiàn)代藥理研究表明豬苓具有利尿、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、保肝、抗誘變等藥理作用，豬苓配茯苓加強(qiáng)利水消腫功效的同時(shí)也保肝、抗腫瘤。四診時(shí)，患者左上肢腫脹較前明顯減輕，左上肢活動明顯好轉(zhuǎn)，左手已能上舉，守方減去豬苓防止利水太過、耗傷津液，炒白術(shù)改為20 g 增強(qiáng)益氣燥濕健脾之功，通過健脾疏肝，達(dá)到肝脾同調(diào)，并配合中藥外敷和功能鍛煉，改善局部循環(huán)，增強(qiáng)祛瘀活血利水功效，后電話隨訪，癥狀基本消失。

5 小 結(jié)

中醫(yī)藥在改善乳腺癌術(shù)后淋巴回流受阻引發(fā)的上肢水腫具有顯著的療效和優(yōu)勢，郭師指出乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的病機(jī)主要是肝脾失調(diào)，肺脾腎失治、三焦不利，脈絡(luò)瘀阻。臨床上多采用疏肝健脾，肺脾腎同調(diào)、通利三焦，活血利水、祛瘀通絡(luò)之法，同時(shí)內(nèi)服中藥與中醫(yī)外治法相結(jié)合，配合功能鍛煉，臨床療效顯著。