國醫(yī)大師韋貴康論治脊柱與四肢關(guān)節(jié)病診療體系的內(nèi)涵和特色

王明杰，韋 堅，王悅良，周學(xué)龍，夏 天，唐宏亮

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西 南寧 530200）

指導(dǎo) 韋貴康

韋貴康教授出生于1938年，系第三屆國醫(yī)大師，現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)骨傷科教學(xué)、臨床醫(yī)療、科研工作五十多年，精勤不倦，以脊柱相關(guān)性疾病囊括四肢關(guān)節(jié)診療體系為主線，涉及骨傷科多個領(lǐng)域，在治療過程中融匯中西，突出手法整治特色，并在長期臨床中總結(jié)并創(chuàng)立“脊柱整治十八法”“脊柱整治三聯(lián)手法”“四肢筋傷整治手法”為代表的韋氏手法。

筆者從事骨傷科教學(xué)、科研、臨床工作多年，對脊柱及四肢關(guān)節(jié)病的防治積累了一定的研究基礎(chǔ)，長期跟隨國醫(yī)大師韋貴康教授學(xué)習(xí)，獲益實多。有幸習(xí)得并傳承韋師學(xué)術(shù)思想，對其學(xué)術(shù)體系內(nèi)的精髓部分即脊柱及四肢關(guān)節(jié)病診療有了新的認識，現(xiàn)將其觀點整理如下，管窺之見，以饗同仁。

1 脊柱相關(guān)疾病的提出之“源”

在長期的臨床實踐中，韋貴康教授認識到許多臨床病癥的發(fā)生與脊柱損和力學(xué)平衡失調(diào)有密切的關(guān)聯(lián)性。其認為脊柱是人體的支柱，脊柱及其周圍軟組織是一個人體的平衡系統(tǒng)，其中椎體間的關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶之間的穩(wěn)定性產(chǎn)生內(nèi)平衡，附著在脊柱周圍肌肉的穩(wěn)定性產(chǎn)生外平衡。一般情況下脊柱內(nèi)外力學(xué)或軀干整體動態(tài)力學(xué)都會保持平衡狀態(tài)。如腰椎內(nèi)外平衡整體或部分被損壞，都會引起腰腿痛，如在臨床中忽視這種內(nèi)外平衡與腰腿痛的關(guān)系，缺乏相應(yīng)的干預(yù)性治療，也會影響最終的療效。同時，脊柱也是人體的中軸，四肢與頭顱都間接或直接附著在脊柱上，運動時，四肢、頭顱及軀干產(chǎn)生不同維度的負重、沖擊效應(yīng)，其作用力均通過脊柱緩沖和表達。如脊柱結(jié)構(gòu)受損傷則導(dǎo)致脊柱應(yīng)力平衡失調(diào)，改變正常的脊柱整體性，破壞人體內(nèi)外的力學(xué)平衡，這種失衡的后果給骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)帶來整體上的連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生多種脊柱性疾?。?］。

在七八十年代，在頸椎病治療過程中，韋貴康教授最初發(fā)現(xiàn)許多頸椎病合并血壓異常的患者，會反復(fù)出現(xiàn)頭暈頭痛等癥狀，通過手法調(diào)整頸椎椎體的力學(xué)穩(wěn)定后，患者血壓癥狀出人意料得到好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛等伴隨癥狀也相應(yīng)減輕。相似的，諸多胸椎關(guān)節(jié)紊亂的患者常常伴隨心律失常等類冠心病的癥狀，通過整脊正骨手法恢復(fù)胸椎關(guān)節(jié)平衡后，上述癥狀也能得到明顯緩解。韋貴康教授經(jīng)過長期對上述類似病例臨床總結(jié)和試驗論證，明確提出了頸椎源性疾病及胸椎源性疾病的概念，后期對腰骶椎及骨盆的相關(guān)疾病診療中，亦具有一致性。韋師在1984年首次提出將這類疾病稱為“脊柱相關(guān)性疾病”，認為脊柱相關(guān)性疾病大多是由于脊柱椎體周圍軟組織發(fā)生急、慢性勞損、無菌性炎癥、小關(guān)節(jié)錯位或脊柱力平衡失調(diào)進而刺激和壓迫了相應(yīng)脊神經(jīng)、附屬內(nèi)臟神經(jīng)從而累及對應(yīng)臟腑、周圍器官系統(tǒng)出現(xiàn)類似內(nèi)外科疾病的一系列癥候群。這些表現(xiàn)上至頭顱部，下至足趾處，同時可深達人體的內(nèi)臟器官、淺至體表皮膚的相關(guān)癥狀，涉及臨床各學(xué)科，如內(nèi)科、神經(jīng)外科、心腦血管、五官科、婦科、兒科、男性科等［2］。

2 脊柱相關(guān)疾病診療理論特色

2.1 脊柱損傷整體觀與“脊督”一體論 脊柱相關(guān)性疾病發(fā)生具有軀體病變獨特性即整體性特點，這是因脊柱作為人體的中軸骨骼，是支撐人體的支柱，其上端接顱骨，中端達尾骨尖端，下則由神經(jīng)直至足底。整個脊柱系統(tǒng)通過神經(jīng)、肌肉、血管與大腦、內(nèi)臟等各個系統(tǒng)密切聯(lián)系，其病理改變可涉及腦神經(jīng)、胸神經(jīng)、內(nèi)臟等系統(tǒng)，表現(xiàn)為局部炎癥、血循環(huán)障礙、肌痙攣等。韋貴康教授將脊柱系統(tǒng)視作一個整體，認為脊柱與內(nèi)臟功能之間是密切聯(lián)系的，功能上是相互協(xié)調(diào)的，在病理上是相互影響的，因此在診斷和治療脊柱損傷性疾病應(yīng)樹立整體觀。此外，韋貴康教授根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論認為督脈貫行人體脊背部，為“陽脈之?！保偠揭簧碇枤?，臨床發(fā)現(xiàn)脊柱及其許多相關(guān)病變，可以通過督脈經(jīng)絡(luò)在體表反映出來，通過對督脈的選穴治療亦可改善脊柱病變癥狀。故脊督從功能、生理和病理上講是密切相關(guān)，從而提出了“督脊一體”學(xué)說，強調(diào)脊柱損傷致病整體觀的理論。

2.2 力學(xué)失衡致病理論 韋貴康教授提出脊柱相關(guān)疾病發(fā)病機理是脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)導(dǎo)致氣血不足不通、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的結(jié)果。脊柱作為人體骨骼框架的中心力軸，上下相連成“S”形狀，形成了人體骨骼大梁四個生理彎曲的獨特曲度，其間維持穩(wěn)定的多節(jié)動態(tài)椎骨與椎間盤、椎間關(guān)節(jié)及椎周的肌腱、附屬韌帶與肌肉結(jié)構(gòu)緊密連結(jié)，構(gòu)成人體復(fù)雜的三維動態(tài)中心平衡力軸。基于這種脊柱力學(xué)研究的結(jié)果，韋貴康教授認為頸椎及腰椎均處于上下兩個關(guān)節(jié)的杠桿力支承點，為頸胸關(guān)節(jié)、胸腰骨盆關(guān)節(jié)的動靜結(jié)合點，同時，頸腰椎在整個脊柱當(dāng)中活動度極大、最頻繁，為脊柱應(yīng)力的兩個中點，因而，頸腰椎病變發(fā)病率最高，相關(guān)疾病最為廣泛，涉及臨床各科。

2.3 姿態(tài)失衡論 韋貴康教授提出姿態(tài)決定健康，而脊柱是姿勢的調(diào)控中心，脊柱平衡是良好姿態(tài)的基礎(chǔ)。其認為脊柱具有“支、護、承、動”的功能，而脊柱的這些功能與其椎體穩(wěn)態(tài)及力學(xué)平衡具有密切關(guān)系，脊柱的四個生理曲度的形成和協(xié)同作用是維持力學(xué)平衡的關(guān)鍵。通過長期的臨床觀察、大數(shù)據(jù)的病例調(diào)研及影像學(xué)評估，從而得出姿勢不正首先會顯著改變脊柱的生理曲度，導(dǎo)致脊柱力學(xué)的失衡，其中不良的生活方式和工作體位是誘發(fā)脊柱相關(guān)疾病的重要原因之一。韋貴康教授在日常診療中，非常注重對患者姿態(tài)的評估分析，在患者姿勢形態(tài)中發(fā)現(xiàn)脊柱相關(guān)疾病的誘發(fā)因素，從而進行對癥治療。

2.4 骨盆不正論 基于骨盆對人體上肢關(guān)節(jié)承上啟下的位置和功能，韋貴康教授提出“基礎(chǔ)不牢，地動山搖”的觀點。其認為骨盆是脊柱的地基，承載著人體的脊梁，具有保護盆腔內(nèi)的腎、前列腺、膀胱及卵巢等臟器重要作用。穩(wěn)定牢固的骨盆可以很好地承托脊柱和內(nèi)臟器官，假如骨盆不正，就會導(dǎo)致脊柱系統(tǒng)及盆腔臟器出現(xiàn)一系列的問題［3］。如臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及長短腿、高低肩。腰椎退變、腰肌勞損和腰椎間盤突出等，所以骨盆不正對于脊柱的健康有著密不可分的關(guān)系。

3 韋氏整脊手法治療特色

韋貴康教授在對脊柱損傷及相關(guān)疾病的理論研究的同時，在長期的臨床實踐中形成了獨具一格的桂派韋氏整脊手法，以針對治療脊柱損傷性疾病與脊柱相關(guān)疾病而著稱。其核心是以旋轉(zhuǎn)復(fù)位整脊手法為代表的，以“脊柱三聯(lián)整治”和“五大手法”為特色，具有“穩(wěn)、準、輕、巧、透”的特點。韋氏整脊手法其鮮明的特色主要表現(xiàn)在特色理論和特色手法兩個方面。

3.1 順生理反病理論 韋貴康教授總結(jié)出脊柱相關(guān)疾病是由于脊柱力學(xué)失衡而致椎周軟組織損傷及脊椎本身的椎間關(guān)節(jié)錯位、椎間盤突出、小關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)半錯位或尾骨偏歪，出現(xiàn)脊柱功能障礙即“筋出槽，骨錯縫”而引起生理功能紊亂，出現(xiàn)各種臨床癥狀。韋貴康教授針對脊柱相關(guān)疾病的治療采用“順其生理，反其病理”的整復(fù)手法。順生理，指對錯位的椎體及小關(guān)節(jié)采用整脊手法治療時應(yīng)順脊椎正常的解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)平衡方向，在安全可控的活動范圍內(nèi)進行相應(yīng)的手法操作。反其病理，指針對脊柱椎體復(fù)位手法作用的位置，推按的方向與其錯位的方向相反。

3.2 重視“反應(yīng)點”的治療 韋貴康教授認為脊柱相關(guān)性疾病在脊柱體表多有“反應(yīng)點”或“敏感點”，其在中醫(yī)陰陽理論、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、臟腑理論及中醫(yī)整體觀念的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代脊柱解剖學(xué)骨骼肌肉及神經(jīng)關(guān)系，總結(jié)出一整套脊椎病變對應(yīng)臟腑關(guān)系圖。在早期X線、CT及MRI等影像診斷方法尚未廣泛應(yīng)用時，韋貴康教授通過“手摸心會”了解脊柱及其兩側(cè)的異常變化，查找脊柱兩側(cè)“陽性”反應(yīng)點，來判斷脊柱病變及對應(yīng)臟器的功能變化。這些反應(yīng)點多包括椎旁壓痛點、脊柱關(guān)節(jié)位置異常、皮膚感覺異常、軟組織結(jié)節(jié)/包塊、肌肉條索狀物等。韋師指出陽性反應(yīng)點的出現(xiàn)是尋找患椎的便捷方法，同時臨床證明，對“陽性”反應(yīng)點的治療可明顯改善脊柱相關(guān)性疾病進展，促進疾病向愈。

3.3 強調(diào)手法的輕巧和穩(wěn)重 韋貴康教授在脊柱及脊柱周圍軟組織損傷治療中主張“理筋、正骨、對癥”三聯(lián)手法。進行手法整復(fù)時，強調(diào)手法定位準確，用力輕巧透達，避免用暴力、猛力與“死力”以減少意外發(fā)生。往往在臨床治療堅持“筋骨并重”，遵循正骨先理筋的理念。并且由于脊柱各段的解剖特點不同，錯縫嵌卡的特點也不一樣，故以手法治療脊柱損傷性疾病一定要結(jié)合病理辨證施法，進行不同的對癥手法設(shè)計，做到“異病同治、同病異治”。

3.4 特色手法 韋氏特色手法主要包括脊柱整治手法、經(jīng)筋手法、陰陽五行手法、奇穴與奇術(shù)和保健養(yǎng)生手法5大類。其中，韋氏手法的代表性手法——脊柱整治手法，包括作為基礎(chǔ)的18個母法和作為擴展的18個子法［5］。

4 運用中醫(yī)內(nèi)治法治療脊柱相關(guān)性疾病

韋貴康教授對脊柱相關(guān)疾病的治療除采用特色手法辨證治療外，對中醫(yī)內(nèi)治法治療亦有較高的臨床造詣。在臨床中，韋老根據(jù)中醫(yī)臟腑筋骨根結(jié)理論及經(jīng)典的整體觀念，往往將內(nèi)治療法與特色手法結(jié)合辨證施治，效果更佳。在采用內(nèi)治法時，韋老極為重視對臟腑調(diào)理，一般抓住臟腑虧虛、筋骨失用的原則，從調(diào)理肝腎功能為切入點，重視皮肉筋骨傷的局部與內(nèi)臟關(guān)系，強調(diào)“通督補腎”的要點，對脊柱相關(guān)性疾病進行辨證論治，用藥大多以補益肝腎，活血通絡(luò)為要，遵循以補為佳，以通為用的原則，對韋老臨床常用方藥分析歸納多發(fā)現(xiàn)溫通補益之藥較多，用量較大，其中獨活、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、紅花、當(dāng)歸、木通、千斤拔、伸筋草等藥多見，在脊柱相關(guān)性疾病中用之于臨床，每取執(zhí)簡馭繁，可收事半功倍之效。

綜上所述，韋貴康教授對脊柱相關(guān)性疾病診療積累了豐富的經(jīng)驗，建立了較為完善且行之有效的理論體系，并針對脊柱損傷及對應(yīng)的相關(guān)性臟腑病變，形成了極具特色的韋氏脊柱整治手法，同時根據(jù)中醫(yī)相關(guān)理論對臟腑筋骨疾患總結(jié)出較為實用的中醫(yī)內(nèi)治療法。這種內(nèi)治聯(lián)合手法治療的理念不僅在脊柱相關(guān)性疾病中得到廣泛應(yīng)用，也成為其治療四肢關(guān)節(jié)病癥的常用治療手法。

5 對四肢關(guān)節(jié)病“筋傷”及“骨痹”的認識及治療特色

5.1 “筋傷”及“骨痹”是四肢關(guān)節(jié)病的關(guān)鍵病理改變 中醫(yī)把除骨骼以外的軟組織都稱作“筋”。筋包括現(xiàn)代解剖學(xué)的肌學(xué)、韌帶學(xué)等組織，經(jīng)筋分布多結(jié)聚于關(guān)節(jié)和骨骼附近，與骨、脈、皮、肉一樣是組成四肢關(guān)節(jié)的核心部分，它具有聯(lián)絡(luò)四肢關(guān)節(jié)、約束骨骼、主司運動的主要功能，屬于“五體”之一。臨床上一般四肢關(guān)節(jié)骨傷大多合并有筋傷，因此韋貴康教授認為四肢關(guān)節(jié)病變總屬中醫(yī)“骨痹”“筋傷”范疇。其根據(jù)“諸筋者，皆屬于節(jié)”及“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”等理論，提出筋傷是四肢關(guān)節(jié)病中的核心病理損傷。韋老認為筋傷有其自身發(fā)病特點和規(guī)律。概括起來筋傷的病因病機不外乎“外邪內(nèi)侵，筋骨痹阻”“臟腑氣血失司，筋脈失養(yǎng)”，“形勞跌仆，筋脈失用”［6］。而常見的筋傷有筋痹、筋痙、筋急、筋緩、筋強、癟、痙病以及特殊筋病。臨床四肢關(guān)節(jié)部位的筋傷常出現(xiàn)肌肉腫脹、關(guān)節(jié)疼痛或活動不利等運動障礙。韋老認為四肢關(guān)節(jié)病變的另一主要癥狀表現(xiàn)為骨痛、身重、有麻痹感、四肢沉重難舉，這些都是“骨痹”的典型癥狀。韋老從《素問·長刺節(jié)論》“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”及《素問·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”等理論出發(fā)，認為內(nèi)虛外實是四肢關(guān)節(jié)病的主要病機，不通則痛及不榮則痛是“筋傷”和“骨痹”共同病理表現(xiàn)。而四肢關(guān)節(jié)的“不榮”及“不通”致病理論與脊柱相關(guān)性疾病的致病理論有密切的關(guān)聯(lián)性，是韋氏人體整體力學(xué)平衡及五臟氣血陰陽經(jīng)絡(luò)理論體系的組成部分。

5.2 形成一整套四肢關(guān)節(jié)病正骨理筋特色手法“骨錯筋挪，骨正筋柔”是韋貴康教授對四肢關(guān)節(jié)病作出的較為系統(tǒng)的總結(jié)，故韋老臨床對四肢關(guān)節(jié)病治療往往筋骨并重，大體上從調(diào)整關(guān)節(jié)力學(xué)平衡及調(diào)理臟腑氣血陰陽兩方面著手，一般早期損傷腫痛消除后，即通過綜合評估后采用手法整復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的對位對線，調(diào)整力學(xué)平衡，運用手法正骨可達到筋骨并重、拔筋捺正的目的。

臨床上韋貴康教授對四肢關(guān)節(jié)病治療講究“剛?cè)嵯酀?，筋骨并重”，正骨理筋手法時遵循持久、有力、均勻、柔和、深透的辨治原則。在理筋正骨時，理筋是前提，可使傷損的四肢關(guān)節(jié)達到“松”“順”“動”的作用，且使得關(guān)節(jié)周圍黏連松解、消散瘀結(jié)。理筋之后，手法是“正骨之首務(wù)，手法整復(fù)的根本目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，使“所傷之筋骨，仍復(fù)于舊也”。韋老對四肢關(guān)節(jié)病行理筋正骨辨證結(jié)合拔伸、旋轉(zhuǎn)、分骨、分筋、撥絡(luò)等不同手法［7］，如采用徒手牽引擠壓療法治療踝關(guān)節(jié)扭挫傷，采用分筋撥絡(luò)配合局部點按手法治療肩周炎，對四肢關(guān)節(jié)脫位運用提端捺正、屈挺扣捏法進行整復(fù)等，韋老對四肢關(guān)節(jié)不同病變辨證施以理筋正骨手法，可有效糾正筋出槽、骨錯縫等，達到“骨正筋柔，氣血以流”的治療效果。

5.3 結(jié)合嶺南氣候，重視中醫(yī)外治法，善用蟲類藥物 韋貴康教授對四肢關(guān)節(jié)病的中醫(yī)療法，在使用內(nèi)治療法補益臟腑，調(diào)和氣血陰陽的同時，對一些年久陳傷及不愿內(nèi)服中藥湯劑的患者多采用中醫(yī)外治療法。臨床中韋老常用“痛安湯”演化成的“痛安熱敷方”，方中除加入杜仲、續(xù)斷、紅花、雞血藤、伸筋藤、醋香附、槲寄生等活血通絡(luò)、溫通化瘀藥外，還根據(jù)病情辨證加入蜈蚣、全蝎及烏梢蛇等蟲蛇類藥物以搜風(fēng)剔絡(luò)、推陳致新和伸筋強骨，使久病重病的四肢關(guān)節(jié)病效果更佳。

6 結(jié) 語

國醫(yī)大師韋貴康教授以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，構(gòu)建了較為完整的脊柱相關(guān)性疾病及四肢關(guān)節(jié)病癥的理論指導(dǎo)體系，并在長期的臨床實踐及探索總結(jié)中形成了獨具一格的韋氏正骨理筋手法，突出中醫(yī)辨治特色。在該診療體系中特別強調(diào)“筋骨并重”，力求恢復(fù)脊柱及四肢力學(xué)平衡，重視手法正骨運用的“輕、穩(wěn)、透、達”要旨。中醫(yī)內(nèi)外治療重視治病求本，突出調(diào)理臟腑，善用蟲蛇類藥物溫通經(jīng)絡(luò)。其將手法正骨和中藥內(nèi)服外用巧妙地結(jié)合運用，將中醫(yī)學(xué)的“治病求本”和“辨證論治”的核心思想在該診療體系中最大程度地體現(xiàn)出來。