犬貓霍納氏綜合征的研究進(jìn)展

張雪婷，李 英，張 輝

（華南農(nóng)業(yè)大學(xué) 獸醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510642）

霍納氏綜合征（Horner’s syndrome）是一種由眼球交感神經(jīng)通路功能障礙引起的綜合征。早在1727年，F(xiàn)rancois Pourfour du Petit就在犬中觀察到了該現(xiàn)象：他在切斷犬的肋間神經(jīng)后，注意到其同側(cè)出現(xiàn)的相關(guān)眼部疾病。而后在1869年，瑞士眼科醫(yī)生Johann Friedrich Horner完整描述其發(fā)病機制和臨床特點，Horner’s綜合征由此命名。

一篇人醫(yī)上關(guān)于64例患者病因統(tǒng)計的文獻(xiàn)顯示，引起人霍納氏綜合征最常見的病因為腦血管病，占54.69%，其次還有頸椎病、腦干腫瘤、肺結(jié)核等[1]。在小動物臨床上，犬貓的霍納氏綜合征常見于第三節(jié)段損傷，如中耳炎、內(nèi)耳炎等疾病。此外，特發(fā)性病因在犬貓霍納氏綜合征中也有較大占比。

霍納氏綜合征可以影響幾乎所有品種的犬貓，有研究表明在犬中，金毛獵犬、拉布拉多獵犬、牧羊犬、威瑪犬和杜賓犬等可能是該病的好發(fā)品種[2]。另一項病例顯示，犬貓發(fā)病的年齡范圍跨度較大，患犬年齡從5周齡到17歲不等，而患貓年齡不超過14歲[3]。由此可見，該病的發(fā)生在犬貓品種和年齡上均沒有較大的特異性。加之目前我國對于犬貓霍納氏綜合征的研究報道較少，寵物醫(yī)師對該綜合征的認(rèn)識與理解較為粗淺，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)錯診、漏診現(xiàn)象。因此，本文從神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)分類及病因、臨床癥狀、診斷方法等進(jìn)行了概括，旨在為霍納氏綜合征臨床診治提供參考。

1 神經(jīng)解剖學(xué)分類及病因

1.1 第一節(jié)段（中樞）

該節(jié)段神經(jīng)元始于下丘腦和中腦后段，經(jīng)過腦干、頸段脊髓到達(dá)胸段脊髓的節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞體，即C8-T1脊髓灰質(zhì)。此節(jié)段上運動神經(jīng)元的損傷很少單獨引起霍納氏綜合征，但如果繼發(fā)于創(chuàng)傷、梗死、腫瘤性占位或炎癥性疾病時，一般會出現(xiàn)單側(cè)偏癱、意識障礙等癥狀以及其他并發(fā)的神經(jīng)學(xué)異常。例如下丘腦腫瘤或創(chuàng)傷性出血，能夠引發(fā)同側(cè)霍納氏綜合征，并且伴有對側(cè)偏癱及感覺遲鈍。下段頸椎或上段胸椎脊髓發(fā)生病變時，如外傷、感染性脊髓炎、血管畸形、腫瘤等，引起的中樞性霍納氏綜合征可能是唯一的神經(jīng)系統(tǒng)異常。

1.2 第二節(jié)段（節(jié)前神經(jīng)）

節(jié)前細(xì)胞體位于T1-T3的灰質(zhì)內(nèi)，其軸突在T1-T3腹側(cè)神經(jīng)根離開脊髓節(jié)段，在脊神經(jīng)內(nèi)運行一小段距離后，分支形成胸段交感干，并在胸腔內(nèi)向頭側(cè)延伸。在頸部，交感神經(jīng)軸突行走在迷走交感干內(nèi)，后在顱骨基部的鼓泡腹中部與前頸神經(jīng)節(jié)形成突觸。

此節(jié)段的損傷可發(fā)生于頸膨大處（C6-T2）的脊髓，常繼發(fā)于創(chuàng)傷、梗死、腫瘤、炎癥性疾病，也可見于心胸部手術(shù)、縱膈腫物、頸部咬傷、侵襲性甲狀腺癌以及頸部手術(shù)錯誤操作造成的神經(jīng)元損傷。其中，臂神經(jīng)叢損傷在小動物中較為常見。臂叢由C5-T1神經(jīng)根組成，在犬貓中常見的臂叢損傷有炎癥性、創(chuàng)傷性、腫瘤性因素。在一項犬貓臂叢損傷經(jīng)磁刺激試驗的神經(jīng)學(xué)評估中，實驗對象中61%的犬和47%的貓存在霍納氏綜合征的表現(xiàn)[4]。

1.3 第三節(jié)段（節(jié)后神經(jīng)）

節(jié)后神經(jīng)的途徑并不確切，其軸突呈網(wǎng)狀向后圍繞頸內(nèi)動脈通過中耳枕骨裂，進(jìn)入中耳后再與舌咽神經(jīng)一同進(jìn)入顱腔海綿竇，在海綿竇內(nèi)與外展神經(jīng)（VI）穿過中部到達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)，再與三叉神經(jīng)（V）穿過眼眶裂處離開顱腔并分布于眼眶周圍平滑肌、上下眼瞼、第三眼瞼和虹膜肌肉等靶器官。值得注意的是，貓第三眼瞼內(nèi)的平滑肌由交感神經(jīng)支配，而犬沒有。

此節(jié)段的損傷在3個節(jié)段中是最常見的，其病因有頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、中耳炎、中耳腫瘤，罕見于球后損傷、膿腫等。其中，頸內(nèi)動脈病變常引發(fā)部分霍納氏綜合征。該定義目前在人醫(yī)中有較為具體的描述，其主要表現(xiàn)為瞳孔縮小、上眼瞼下垂且出現(xiàn)面部無汗癥。

1.4 特發(fā)性霍納氏綜合征

在犬中，將近50%的霍納氏綜合征病例無法確定病因。據(jù)統(tǒng)計，金毛獵犬相比其他犬種更加易發(fā)。而在貓中，也有約40%的特發(fā)性病例[5]。由于其病因無法確定，只能在排除以上三個節(jié)段的病變以及所有其他可能的原因外，如虹膜炎導(dǎo)致的瞳孔縮小、虹膜萎縮等，才能做出特發(fā)性霍納氏綜合征的診斷。

2 臨床癥狀

無論病灶在交感神經(jīng)通路上的位置如何，其典型癥狀都是相同的。但對于中樞性病變，如腦干、脊髓等受損時，動物還可能表現(xiàn)有輕癱、共濟失調(diào)、姿勢反應(yīng)缺陷等神經(jīng)癥狀。

2.1 瞳孔縮小

瞳孔縮小是霍納氏綜合征中最常見的癥狀，其繼發(fā)于虹膜擴張肌神經(jīng)支配的喪失。交感神經(jīng)興奮是導(dǎo)致瞳孔擴大的原因，而由于患病動物交感神經(jīng)通路受損，虹膜括約肌受動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)的支配，導(dǎo)致患病犬貓瞳孔縮小。在黑暗條件下，可以更加明顯地見到患病瞳孔散瞳遲緩，出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等的現(xiàn)象。在人醫(yī)臨床上通常會進(jìn)行瞳孔擴張滯后試驗：通過手電筒照射患者眼睛，然后突然熄滅室內(nèi)燈光。正常情況下的瞳孔會立即擴張，而患病瞳孔在幾秒后才逐漸開始擴張，在黑暗中4～5 s時兩者差異最大[6]。有研究指出，在4 s時兩側(cè)瞳孔直徑出現(xiàn)0.6 mm及以上的差異對于診斷單側(cè)霍納氏綜合征的敏感性為82%[7]。

2.2 第三眼瞼脫出

第三眼瞼脫出是臨床上第二常見癥狀。貓第三眼瞼內(nèi)的平滑肌受交感神經(jīng)支配，因此在交感神經(jīng)通路被阻斷時，平滑肌無法再牽拉眼瞼于正確的位置。但在犬中，第三眼瞼脫出是被動的，且會繼發(fā)于眼球內(nèi)陷。

2.3 上眼瞼下垂

上瞼板肌肉（Mueller氏肌）在受交感神經(jīng)支配的情況下對上眼瞼的抬升作用約為1～2 mm[8]。因此理論上，交感神經(jīng)對眼瞼肌肉支配的喪失會導(dǎo)致動物上眼瞼下垂，但上瞼下垂在霍納氏綜合征中的程度可能較為細(xì)微，且霍納氏綜合征不能完全解釋上瞼下垂大于1～2 mm的情況。此外，有研究指出，動物中眼瞼肌肉對上瞼下垂癥狀的影響較小，且眼瞼下垂常會繼發(fā)于眼球內(nèi)陷等其他相關(guān)癥狀。

2.4 眼球內(nèi)陷

由于交感神經(jīng)支配的喪失，眶周平滑肌舒張，其對眼球縮肌的拮抗作用消失，從而導(dǎo)致眼球被牽拉至眼窩內(nèi)，最終造成眼球內(nèi)陷。

3 診斷

3.1 可卡因（cocaine）

使用可卡因進(jìn)行藥物測試是目前診斷所有動物霍納氏綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。去甲腎上腺素是交感神經(jīng)的節(jié)后神經(jīng)與虹膜擴張肌神經(jīng)肌肉連接處的神經(jīng)遞質(zhì)?？煽ㄒ蚰軌蛞种乒?jié)后神經(jīng)的突觸前膜對去甲腎上腺素的降解吸收，導(dǎo)致去甲腎上腺素蓄積，從而引起正常瞳孔擴張。而患有霍納氏綜合征的動物由于交感神經(jīng)通路受損，患病瞳孔擴張很小或不擴張。需要注意的是，如果進(jìn)行可卡因試驗，應(yīng)在24～48 h后再進(jìn)行其他定位性試驗。

3.2 安普可樂定（apraclonidine）

由于可卡因?qū)儆诠苤祁愃幬?，且在尿液中排泄較慢，現(xiàn)階段人醫(yī)上逐漸使用安普可樂定來替代可卡因進(jìn)行藥物診斷測試，但還未經(jīng)獸醫(yī)驗證。安普可樂定作為α受體激動劑，能通過減少眼房水的產(chǎn)生來降低眼壓，原用于治療青光眼。當(dāng)作用于患有霍納氏綜合征的瞳孔時，瞳孔開大肌的α-1節(jié)后受體去神經(jīng)現(xiàn)象導(dǎo)致瞳孔明顯散大。而對于正常的瞳孔，安普可樂定能夠抵消任何使瞳孔散大的作用，最終對瞳孔大小無明顯影響。

3.3 去氧腎上腺素（Phenylephrine）

對于病灶的定位，通常使用去氧腎上腺素滴眼。1滴1%的去氧腎上腺素能在20 min內(nèi)引起患病瞳孔擴張，并消除其眼球內(nèi)陷、第三眼瞼脫出和上眼瞼下垂，而不會擴張正常的瞳孔和第一、二階段病變的瞳孔[9]。因此可以采用這種方法來定位其病灶位于第三節(jié)段。如果兩側(cè)瞳孔在20 min內(nèi)對1%的去氧腎上腺素均無反應(yīng)，則追加使用1滴高濃度腎上腺能藥物（10%去氧腎上腺素）滴眼。當(dāng)兩側(cè)瞳孔在20～40 min內(nèi)均擴大，則提示病灶位于第一或第二節(jié)段。

3.4 輔助診斷

目前，僅僅通過藥物測試并不能區(qū)分中樞型和節(jié)前型損傷，且存在其他潛在局限性。因此在進(jìn)行藥物測試診斷與定位的同時，通常還需結(jié)合病史、臨床癥狀進(jìn)行其他檢查以輔助診斷。通過全血細(xì)胞計數(shù)和血清生化檢查來判斷動物是否存在炎癥性疾病以及某些代謝性疾病繼發(fā)癥狀，例如糖尿病。

影像學(xué)評估在病因診斷中非常關(guān)鍵。通過影像學(xué)檢查可以判斷耳部疾病、腦部和脊髓損傷、縱膈腫物、機體創(chuàng)傷等；耳部內(nèi)窺鏡檢可以評估中耳炎、耳部腫瘤等；腦部MRI能夠識別顱內(nèi)腫瘤、腦干梗死等；頸胸部CT能夠識別該區(qū)域的腫瘤、創(chuàng)傷及其他常見病變；頸部動脈血管造影能夠有效評估頸動脈夾層，超聲檢查在頸動脈夾層病例中的診斷效率較低，其出現(xiàn)假陰性的概率高達(dá)31%[10]，而磁共振血管造影（MRA）的敏感度及特異性較高。

4 治療

對于患有霍納氏綜合征的動物進(jìn)行治療通常取決于其潛在的原發(fā)病因以及相應(yīng)癥狀，一般不進(jìn)行特殊處理。如果動物發(fā)生嚴(yán)重的第三眼瞼脫出并影響視力時，可以局部使用去氧腎上腺素短期改善其癥狀。一些動物只表現(xiàn)部分癥狀，如上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等，可以采用寵物美容整形類手術(shù)，如眼瞼矯正術(shù)等。即使動物出現(xiàn)例如永久性瞳孔縮小等癥狀，大多數(shù)情況下認(rèn)為其僅屬于外觀缺陷，對患病動物生活質(zhì)量的影響很小甚至沒有。

對于特發(fā)性霍納氏綜合征，由于其沒有具體病因，因此目前沒有針對性的治療方法。但在特發(fā)性病例中，大多數(shù)犬在發(fā)病后6個月內(nèi)能夠自愈。Cho SJ等通過對患有霍納氏綜合征的犬的地倉穴（ST-4）、睛明穴（GB-1）進(jìn)行針刺療法，明顯改善了患犬的眼部癥狀，提示針灸對于治療犬特發(fā)性霍納氏綜合征可能具有有效性，建議進(jìn)一步開展更多相關(guān)試驗驗證其療效[11]。由于不同的病因，本病的預(yù)后存在明顯差異。

5 總結(jié)與展望

霍納氏綜合征是一種由眼球交感神經(jīng)通路功能障礙引起的綜合征。瞳孔縮小、第三眼瞼部分脫出、眼瞼突出、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等癥狀可作為其診斷的部分依據(jù)。該病的確診及病灶定位需進(jìn)行藥物測試。

目前，霍納氏綜合征在人醫(yī)領(lǐng)域是較為常見的研究主題，其神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)已有較為詳細(xì)的描述。在犬貓上也有部分關(guān)于霍納氏綜合征病例的報道，但相關(guān)研究并不深入，且由于寵物中特發(fā)性是較為普遍的病例，其治療方法和預(yù)后仍舊比較模糊。有研究表明針灸可能是治療該病的有效方法，但相關(guān)研究較少，需進(jìn)一步探索。