徐娟玉 陳 娜 王 蕾 張 東 趙成松 鄧亞仙
雖然卒中長(zhǎng)期以來(lái)一直在成人健康問(wèn)題中被關(guān)注,但其同時(shí)也是導(dǎo)致兒童獲得性腦損傷的一個(gè)重要病因。據(jù)調(diào)查,西方發(fā)達(dá)國(guó)家每10萬(wàn)名兒童中有2~13例缺血性卒中(IS)患兒[1,2],且近年來(lái)有增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]。兒童IS是導(dǎo)致兒童神經(jīng)功能缺損的重要病因,也是兒童死亡的十大原因之一[4]。兒童卒中的危險(xiǎn)因素與成人顯著不同。本文對(duì)北京天壇醫(yī)院(我院)近年來(lái)收治的兒童動(dòng)脈IS(AIS)的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等進(jìn)行回顧性分析,為早期診斷提供依據(jù)。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義
1.1.1 IS診斷標(biāo)準(zhǔn) 突發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損的臨床征象持續(xù)>24 h,且有影像學(xué)證據(jù)存在梗死灶,排除其他疾病(腦腫瘤、代謝紊亂、感染、脫髓鞘、中毒等非血管因素)引起的類似卒中的損傷。
1.1.3 卒中復(fù)發(fā) 上一次卒中后新出現(xiàn)的任何急性神經(jīng)系統(tǒng)事件,癥狀持續(xù)>24 h,與腦水腫、中線移位、出血轉(zhuǎn)換、并發(fā)癥、低氧和藥物毒性無(wú)關(guān),可發(fā)生于任何血管分布區(qū)。
1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn) ①2017年4月至2019年7月在我院兒科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科住院的AIS患兒;②在我院初診或在其他醫(yī)院診斷未治療;③年齡1月齡至18歲。
1.3 兒童AIS的治療 煙霧病行血管重建術(shù)。內(nèi)科治療主要為積極尋找病因,并行對(duì)癥支持治療,包括低分子右旋糖酐及中藥改善循環(huán)、退熱止痙及康復(fù)訓(xùn)練等。對(duì)合并同型半胱氨酸升高的患兒予口服維生素B12和葉酸等治療。
1.4 隨訪 出院后6個(gè)月行電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括是否遺留神經(jīng)后遺癥和卒中復(fù)發(fā)。
1.5 資料收集 ①患兒發(fā)病年齡、性別;②卒中病因:心臟疾病、血管疾病、感染、外傷、疫苗接種史、家族史等;③發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)及體征;④實(shí)驗(yàn)室檢查:入院首次血常規(guī)、凝血指標(biāo)、血脂、血糖、血沉、CRP、病毒系列(血標(biāo)本)、D-二聚體、抗核抗體、同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能、腦脊液感染免疫項(xiàng)目;⑤影像學(xué)檢查:X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT、MR、磁共振血管成像(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)、頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲;⑥治療:手術(shù)、藥物等;⑦隨訪。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。
2.1 一般情況 50例AIS患兒進(jìn)入本文分析,男29例,女21例。發(fā)病年齡9個(gè)月至17歲,平均發(fā)病年齡(8.8±3.9)歲。9個(gè)月至3歲5例(10%),~6歲10例(20%),~10歲21例(42%),~14歲10例(20%),~17歲4例(8%)。
2.3 影像學(xué)檢查 50例均行MR檢查,同時(shí)行CT檢查45例,其中8例CT未發(fā)現(xiàn)異常而MR發(fā)現(xiàn)病變;MRA檢查25例,其中24例明確責(zé)任血管;分別有19和38例行CTA和DSA檢查,均明確病變血管。
50例中梗死灶位于基底節(jié)區(qū)15例,腦葉10例,小腦+腦干1例,腦干1例,多發(fā)腦葉梗塞19例,腦葉+基底節(jié)4例。DSA提示前循環(huán)受累34例,其中23例(67.6%)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞。影像血管檢查(包括MRA、CTA、DSA)發(fā)現(xiàn)后循環(huán)受累11例。
2.4 病因分析 49例(98%)病因明確,其中煙霧病39例(78.0%),感染5例(10.0%),其中1例發(fā)病前1月曾感染“水痘”,余4例為上呼吸道感染,腦外傷3例(6.0%),心房黏液瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和病因不明各1例(2.0%)。3歲以下5例患兒中3例為腦外傷(摔倒或墜床),1例為感染,其他年齡段均以煙霧病為主要病因(39/45例,86.7%)。合并同型半胱氨酸升高3例。
2.5 治療 39例煙霧病患兒全部行血管重建手術(shù)治療,其中行腦-硬腦膜-動(dòng)脈貼敷術(shù)16例,腦-硬腦膜-動(dòng)脈貼敷術(shù)聯(lián)合顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)23例。3例合并同型半胱氨酸升高患兒予口服維生素B12和葉酸。
兒童IS致殘率約70%[5],其病因及危險(xiǎn)因素較多,非洲、美國(guó)常見(jiàn)病因?yàn)殓牭都?xì)胞貧血癥,日本兒童多見(jiàn)于煙霧病,歐洲國(guó)家兒童多見(jiàn)于凝血功能紊亂[6],在我國(guó)感染、煙霧病及外傷較常見(jiàn)[7]。本文中煙霧病為兒童AIS的主要病因(78%),考慮與我院神經(jīng)外科特色有關(guān),首診為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷煙霧病后至我院治療。
煙霧病是一種進(jìn)展性的狹窄閉塞性的血管病變,主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支,最終導(dǎo)致代償性血管網(wǎng)形成。25%呈現(xiàn)后循環(huán)受累的癥狀,主要影響基底動(dòng)脈末端和大腦后動(dòng)脈P1段近端。90%發(fā)生AIS,且易復(fù)發(fā)[8],盡早行血管重建術(shù)可降低復(fù)發(fā)率[9]。本文病因?yàn)闊熿F病的AIS患兒均及時(shí)接受手術(shù)干預(yù),隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
與國(guó)內(nèi)報(bào)道[10]一致,感染(10%)是本文AIS重要病因,主要為上呼吸道感染。AIS相關(guān)的病毒感染以單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型、水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人皰疹病毒6型多見(jiàn)[11]。本文1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患兒發(fā)病前1個(gè)月曾感染水痘,入院查體可見(jiàn)陳舊性水痘皮疹,查水痘病毒抗體IgG陽(yáng)性,推測(cè)其是由水痘病毒感染導(dǎo)致的血管炎。AIS患兒往往病毒感染的癥狀不明顯,感染可引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng),形成血栓、血液高凝狀態(tài),或病原菌直接侵犯血管內(nèi)皮系統(tǒng),導(dǎo)致動(dòng)脈病變,阿昔洛韋等抗病毒藥物能起到一定的預(yù)防卒中發(fā)作的作用[12]。
此外,本文患兒病因還包括外傷(6%)和心臟疾病(2%)。兒童發(fā)生腦外傷時(shí),由于頸部支撐較弱,頸部血管及位于大腦中部的穿支小血管易受損,引起小血管阻塞,其形成的梗死灶大多位于基底節(jié)區(qū),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療,預(yù)后良好[13]。兒童心源性AIS可由先天性、后天性或醫(yī)源性病因引起[14]。本文1例因心房黏液瘤的瘤栓脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入腦血管,引起多發(fā)腦梗死。此類患兒無(wú)暈厥、心悸、呼吸困難等相關(guān)的心臟癥狀,病因隱匿,易反復(fù)發(fā)生腦梗死。因此,對(duì)兒童AIS,應(yīng)全面檢查可能病因,避免漏診。
與國(guó)內(nèi)外研究一致[15],本文AIS患兒最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為肢體癱瘓(94%),且右側(cè)肢體更易受累(64%),原因未知。本文出現(xiàn)感覺(jué)障礙癥狀的患兒比例偏高(18%),可能與7~10歲患兒居多,這些患兒能準(zhǔn)確表達(dá)感覺(jué)異常癥狀有關(guān),且主要病因?yàn)闊熿F病,煙霧病的臨床表現(xiàn)中以感覺(jué)麻木居多。肢體癱瘓?jiān)诟髂挲g組均為最常見(jiàn)表現(xiàn),感覺(jué)異常、頭痛、頭暈、記憶力下降主要見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,考慮可能與嬰幼兒無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)有關(guān)。
本文患兒均進(jìn)行了MR檢查,進(jìn)行CTA和DSA檢查患兒均明確責(zé)任血管。綜合影像檢查結(jié)果,發(fā)生卒中時(shí)血管影像的檢查是非常必要的,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的責(zé)任血管,MRA、CTA與DSA對(duì)發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管均有較高價(jià)值。但CTA為有創(chuàng)性檢查,對(duì)小年齡組兒童有一定風(fēng)險(xiǎn),建議選擇無(wú)創(chuàng)性、準(zhǔn)確率高的MRA檢查。本文進(jìn)行MRA檢查的25例患兒中,1例行MRA未發(fā)現(xiàn)異常,進(jìn)一步行DSA發(fā)現(xiàn)病變血管。故建議MRA正常但懷疑動(dòng)脈缺血性疾病時(shí),如有條件應(yīng)行DSA檢查。綜上,當(dāng)AIS發(fā)生時(shí)推薦首選MR+MRA檢查。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16],影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前循環(huán)受累較后循環(huán)更常見(jiàn),以大腦中動(dòng)脈受累最常見(jiàn)。
本文39例(78%)有后遺癥,其中偏癱33例。目前國(guó)際上暫無(wú)AIS的統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。兒童急性取栓在國(guó)際上有報(bào)道[17],但因其納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一及取栓風(fēng)險(xiǎn),目前沒(méi)有在國(guó)內(nèi)推廣。AIS治療多采用改善循環(huán)及應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑。
本研究的局限性:本文AIS的病因以煙霧病為主,實(shí)際上兒童AIS的病因還包括心臟疾病、血液疾病、風(fēng)濕免疫疾病及某些遺傳代謝病等,故需要多中心大樣本研究,以建立兒童AIS治療的循證指南,使患兒能得到最大程度的恢復(fù),減少兒童、家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)。